经方小案一则陈某，男， 38岁形体壮实，头发乌黑浓密，肌肉...

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经方小案一则


陈某，男， 38岁形体壮实，头发乌黑浓密，肌肉紧实，精神可，目光明锐，言语有力。



诉因腰痛数年在长好医院行腰椎CT提示：“L4/5椎间盘膨出”。



诉腰部疼痛，久坐或开车在长途时疼痛加重，呈胀痛，与天气变化无关，稍怕冷，不易汗出，稍怕冷，食欲一般，大小便正常。



舌淡胖苔薄黄腻（进入诊室前曾吸烟），脉沉细。



腹诊：腹平坦，腹温可，腹力3/5，无压痛及胸胁苦满、悸动。



六经辨证：证属太阳表实夹湿。



辩方证：予以葛根汤加苍术。



葛根30g，麻黄10g，桂枝12g，白芍10g，炙甘草6g，生姜15g，大枣10g，苍术15g   



4剂



冷水浸泡1小时，第一煎40分钟，第二煎30分钟，服药后避风寒，以微汗出为佳。



告知第一煎服药在上午9点左右，第二煎在下午2点左右。



4-9微信视频联系，患者诉服药后微汗出未出现心悸、失眠等现象，现腰痛好转，服药后食欲明显增强，舌淡苔薄白腻。



微信予桂枝加龙骨牡蛎汤加减：



桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，龙骨20g（布包），牡蛎20g（布包），干姜10g，茯苓20g，苍术15g，自备生姜15g，大枣6枚



4剂



散步期间觉得患者形体壮实精力充沛绝非虚相，实不宜予桂枝加龙骨牡蛎汤加减，告知服五苓散合肾着汤：



桂枝15g，猪苓10g，泽泻24g，苍术15g，茯苓20g，干姜15g，炙甘草10g，车前子15g(布包)



4付



同时告知服药后可出现腰部有温热感，小便增多，大便变稀等情况。



4-15微信联系患者诉：吃中药效可，有时要久坐疼痛需绑腰带缓解。告知其锻炼腰部肌肉，久坐或开车时佩戴护腰。



1、问：本案腰痛多年为何用葛根汤治疗，而不从少阴治疗选用桂枝加茯苓白术附子汤。



答：胡老曾言治疗痹症不可忽视少阴，桂枝加茯苓白术附子汤却是在痹症中大有用途，但本案患者精神状态良好，肌肉充实，无明显畏冷，而腹诊腹温可，腹力可均不支持虚寒之象，至于脉象我认为慢性疾病腹诊比脉诊更有意义。



我曾治疗一例腹胀口臭病人，患者形体壮实、精力充沛，言语有力，诉口臭口干苦，喜冷饮，腹胀，大便粘滞，无明显怕冷，反怕热，舌淡苔白腻，触诊患者四肢不温，脉沉细。



余初辨证不明以为此为寒热错杂予以半夏泻心汤加焦三仙，患者服药后症状未见改善，诸症同前。



后细想患者精神状态可，两目有神、四肢不温而不怕冷此为黄煌教授所言“四逆散”证，口苦口干口臭、大便不畅、腹胀为腑气不通之象，遂予“大柴胡合桂枝茯苓丸”。



服药数剂后腹胀及口苦口臭均减，大便粘滞减轻，转枳实导滞丸而愈。



以上的案例太多，可惜当时我不会腹诊，如会则可大大减少误诊率，提高疗效，所以现在我临床时如果慢性病腹诊与脉诊不统一的情况，我用腹诊来评判虚实。



患者形体壮实、头发乌黑浓密、不易汗出属于典型的麻黄体质，结合患者腰痛及舌象辨证为葛根加术汤。



2、使用麻黄剂服药时有什么需要注意的地方？



黄仕沛老师和黄煌老师都说过“不会用麻黄的医生，不是一个好中医”。



麻黄在临床中的使用非常广泛，不但纯只用于外感疾病中，其“味性苦，主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。



可广泛应用于麻黄证中，我个人的感觉是在黄煌老师的麻黄体质下应用麻黄是安全可靠的。



至于副作用常见：



心悸---尤其是桂枝体质的女性。



小便不利--素体有前列腺增生症的老年男性本人。



失眠--服药时间过晚等情况。



本案服药时间选择在上午8-9点，下午2-3点服药就是为了避免麻黄所引起的兴奋性，以免出现失眠。



另日本著名汉方学家大冢敬节先生在每日诊病时都会服用葛根汤来提神醒脑。



3、为何取效后二诊予以五苓散合肾着汤



确实患者服药后微汗出，腰痛缓解，且食欲增强，此为外邪水饮得祛胃气充实的表现，但由于是视频联系，无法进行腹诊及脉诊所以考虑稳妥一点选用治疗外邪里饮的五苓散，合上温化水饮的肾着汤。



考虑患者汗出后表证减轻可使用桂枝类方，避免麻黄类方的副作用。这也是不得已而为之的。



4、部分服用中药患者常出现大便变稀，如果得知此是取效的标志？



确实临床中很多服用中药的患者出现腹泻反应，但据我观察很多都是服用清热解毒苦寒伤胃所致，真正的“暝眩反应”，常常是病情较久，失治或误治疗后在服用辨证准确的药物后，正气得以恢复排出邪气的过程。



如本治疗阳虚水泛的真武汤服药后出现腹泻及小便增多，这都是正常的水饮排出的过程。



患者虽然出现腹泻，但并不会出现腹泻后乏力现象，常常腹泻后身体上症状有明显改善，并且反应越激烈，病情恢复越快。



反之如服药腹泻出现全身乏力、纳差、恶心、呕吐等症，全身症状未见好转，或原有症状未见好转，又出现新的症状，那样通常是属于辨证错误。

梦回杏林

　　谢谢老师分享案例详解、方证经验，学习了。

niningliuhen

好

梦回杏林

　　
内热容易招致外寒，形成寒包火的证型。
重者用麻细、中者用羌芎、轻者用荆防。

一是因为内热的人常贪凉；
二是内热易出汗，当风则易感寒。