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本帖最后由 李小荣 于 2020-2-9 12:07 编辑
经方治疗新型冠状病毒肺炎的思考（一）
作者：张薛光 梅莉芳 （南京中医药大学国际经方学院）
1月25日中共中央政治局常务委员会召开会议，研究新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作。会议强调要不断完善诊疗方案，坚持中西医结合。2月2日，武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组要求武汉市各定点救治医疗机构确保对在院确诊和疑似病人的所有轻中症患者使用中药协定方治疗。2月6日国家中医药管理局推荐全国各地在中西医结合救治新冠肺炎中使用“清肺排毒汤”。 当前全国新型肺炎疫情形势依旧严峻，确诊人数和死亡人数仍然在增加。截至2月7日22时，国内新型肺炎确诊31261例，疑似26359例，死亡637例（腾讯新闻）。为进一步发挥经方在疫病防治方面的优势和特色，我们近日通过微信分别采访了我院黄煌教授及全国知名中医黄仕沛等客座教授，他们为新冠肺炎的防治积极献言献策。如首都国医名师冯世纶教授认为，各种流行病如流感、病毒性肺炎等，皆属急性热病，其发病规律皆属经方六经范畴，用六经辨证及用其方证治疗皆有可靠疗效。根据症状反应辨证用方，各个方证皆可能用到。现将他们的经验整理成文并在本公众号分期发布。（采访人：张薛光 梅莉芳）
有是证用是方 ——就经方防治新型冠状病毒肺炎采访黄煌教授
问：在当今抗击新型冠状病毒肺炎的斗争中，中医能发挥什么样的作用？ 答：目前疫情形势非常严峻，截止到2月6日凌晨4点44分，全国确诊人群已经达到24462人，疑似病例23260人，如果加上临床诊断病例，患病人数估计更高。而且，目前专家也无法预测何时拐点能够出现。从武汉疫区传来的信息看，病床紧缺、医护人员紧缺以及诊断速度也不尽人意，在这个时候，如果不发挥中医的作用，是不合时宜的。 中医的作用有以下几个方面，第一，及早干预，解决一些临床诊断患者、轻症患者的发热咳嗽等症状；第二，参与重症患者的救治；第三，对居家隔离人员进行体质调整以及心理干预。中医学有几千年的历史，有治疗时令性发热性疾病具有丰富的经验，其视点和临床切入点与现代医学不完全一致，新型冠状病毒性肺炎的诊断是否明确，不影响其处方用药。特别是在目前特效药物缺乏的情况下，中医可以发挥作用。
问：很多中医同道没有机会参与到抗疫一线的工作中，但利用互联网他们仍然积极参与到中医药防治新型冠状病毒肺炎的讨论中，您认为这种交流有无意义？ 答：几十年来，我国的大面积的严重危害人民健康的流行性传染性疾病不是很多，就是局部出现，也由专门的传染病防治机构去收治，中医门诊不能接诊。但是，流行性感冒、发热咳嗽等病症还是可以看到的。但是我想说的是，流行性疾病种类比较多，接触某一类疾病的经验，也不能照搬与另一种疾病的治疗，就如流行性出血热的经验，不能照搬到流行性乙型脑炎的治疗一样。所以，我认为有无参与传染病救治的经历无关紧要，要紧的是，能不能熟悉各种方证。方证是经方使用的范围和标准，或者说是经方应用的临床证据。这是中医临床诊断的基本单元。熟悉方证后，就能够在各种疾病中使用经方。东汉末年的著名医学家张仲景就是利用方证相应的原理，成功地应用千古相传的经方治疗了死亡率非常高的“伤寒”病，撰写了著名的医学著作《伤寒杂病论》。我认为，在现阶段，应该在中医界开展一个学习经典著作，特别是《伤寒论》《金匮要略》以及温病学相关著作的热潮，鼓励临床医生熟悉方证，开展临证前的操练。
问：据相关报道，新型冠状病毒感染患者主要表现为发热、乏力、咳嗽、呼吸困难，严重者出现多脏器衰竭等。针对不同感染阶段，您认为有哪些经方和后世方可供选择使用？ 答：如果要推荐适用的经方，我首先推荐小柴胡汤。小柴胡汤是古代治疗发热性疾病的重要方剂，特别是那种“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”的发热性疾病。从目前掌握的资料看，许多新冠病毒感染患者就是发热持续，或者寒热交替发作，伴有胸闷、咳嗽等，符合小柴胡汤方证。 合方，是经方使用的原则之一。后世的小柴胡汤合方很多，如柴苓汤、柴朴汤、柴平煎、柴陷汤等。柴苓汤是小柴胡汤合五苓散，适用于以往来寒热、口渴、腹泻、小便不利为特征的疾病，现代多用于自身免疫相关疾病。柴朴汤是小柴胡汤合半夏厚朴汤，多用于咳嗽痰多，或咽喉或食道异物感，痰多或多涎者。柴陷汤是小柴胡汤合小陷胸汤，适用于咳嗽痰黏，伴胸胁苦满及心下压痛者。柴平煎是小柴胡汤合平胃散，适用于腹胀、腹泻、食欲不振、舌苔厚腻者。 根据《伤寒论》的经验，小柴胡汤是需要加减的，其中最重要的核心是柴胡、甘草。所以，可以此组合为核心，据证调整。本人的退热经验方就是小柴胡汤的加减方。该方是一张辛凉退热发汗方，适用于上呼吸道感染、汗出而热不退者。其组成为：柴胡40g，黄芩15g，生甘草10g，连翘50g。以水1100mL，煮取汤液500mL，每次服100～150mL，每2～3小时1次。儿童减半。适用于病毒性感冒的持续性发热，汗出而不畅，面红身热，或咽喉痛，或咳嗽，或头痛等。如汗出热退，即可停服。如服药3次，仍然不得大汗，则要改方。在轻症患者中可以考虑使用。 但是，由于新型冠状病毒感染后病情非常复杂，仅仅用小柴胡汤加减也是不够的。比如，新冠病毒侵犯的主要脏器是肺，患者咳嗽、胸闷、呼吸困难，严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征等，其治疗可以参考止咳平喘的经方，有麻黄类方的麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等。一些化痰理气的经方，如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤可以使用，后世温病常用的三仁汤、藿朴夏苓汤、甘露消毒丹等，也应考虑。 部分新冠肺炎患者表现为腹泻等消化道症状的，可以考虑葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散、附子理中汤等。 根据传统治疗发热性疾病的经验，一些体格强健，在疾病初期无汗时，发汗应该也是常规。经方中麻黄类方是不能忽略的。葛根汤可作为初期患者出现头痛发热时使用。如发热、恶寒、无汗而烦躁、脉有力者，可使用大青龙汤重剂发汗。如患者极度疲劳、畏寒、面色晦暗、脉沉者，可以考虑使用麻黄附子细辛汤等温经散寒。 鉴于一些轻型患者常伴有极度的恐惧、焦虑、抑郁，可以选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干预。 另外，根据历代医家治疗发热性疾病的经验，以下原则应该遵循： （1）病情传变迅速，需要密切观察及时应对，常有每天数次变方者。所谓“走马看伤寒”。 （2）病情复杂，可采用数方相合的投药方式。也就是说，要打组合拳。 （3）病情危重，需要加大用量，每日连进数剂，不能拘于每日服2-3次的常规服药法。 总之，按照有是证用是方的原则，以上配方，大多需要个体化识别，具有一定的专业性。
问：近日国家中医药管理局向各地推荐使用清肺排毒汤，可否请您谈谈对这张方的解读？您对推荐群体使用的防治用药有何建议？ 答：让人高兴的是，近日国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合推荐了“清肺排毒汤”用于新型冠状病毒感染肺炎的临床应用（详情请见国中医药办医政函（2020）22号）。此方由经方小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤相合而成，这些经方都是几千年用过来的，有经典原文的支撑，有后世许多医家的经验佐证，不妨一试。因为有经方的底子，这就是有规矩，便于临床观察疗效，便于总结经验。在目前，太需要这样的配方了。我为这张推荐方叫好！当然，仅仅靠这首方是不够的，病情复杂多变，个体差异很大，到临床还需要按照有是证用是方的原则，应对各种复杂的病情。可以说，这套经方组合拳是基本的、常用的，对付新冠肺炎的炎症风暴，应该还有几套经方组合拳！比如麻黄升麻汤、十全苦寒救补汤、清瘟败毒饮、防风通圣散等，都是类似的组合拳，都有可能应用。 在疫情肆虐的今天，如何寻找群体使用的合适配方？是一个难题。从文献调查来看，适合于群体性用的可能是人参败毒散。此方记载在宋代方书《太平惠民和剂局方》中，其组成为柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活。“治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热，并皆治之。”明末清初医家喻昌推崇此方：“人感三气而病，病而死，其气互传，乃至十百千万，传为疫矣。倘病者日服此药二三剂，所受疫邪，不复留于胸中，讵不快哉！方中所用皆辛平，更以人参大力者，负荷其正，驱逐其邪，所以活人耳千万亿。”他还说：“昌鄙见三气门中，推此方为第一，以其功之著也。”（《医门法律》），他在《寓意草》记载：“嘉靖己未，五六七月间，江南淮北，在处患时行瘟热病，沿门阖境，传染相似，用本方倍人参，去前胡、独活，服者尽效，全无过失。万历戊子己丑年，时疫盛行，凡服本方发表者，无不全活。”所以，人参败毒散值得进一步在临床观察。 还可以考虑的群体性用方，有《太平惠民和剂局方》的十神汤。此方由葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、紫苏叶、白芷、麻黄、赤芍药、香附、生姜、葱白组成，治时气瘟疫戾气初感，头痛发热，恶寒无汗、咳嗽鼻塞身重。 以上两首群体性用方经专家讨论后，如果可行，可以加工成袋泡剂，分发疫区各家。作为预防性用药，这种剂型便于配送，服用方便，也便于临床观察。
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发表于 2020-2-8 16:26:23
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发表于 2020-2-8 17:40:30
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