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选自黄师的两则医案
痤疮案（2012年038） 女，26岁，161cm 45kg 初诊2011年08月06日 体貌：体瘦，目睛闪烁，双眼皮，头发黑有油。 主诉：痤疮6年 6年来患者颜面痤疮此起彼伏，以双颊和下巴片状痤疮为多，色暗，有硬结，时有脓头，背部亦有散在痤疮，无口疮，
时有上腹不适，如隐痛，伴嗳气，无泛酸，遇冷肠鸣 大便偏稀，小便调。月经后期，量少，有痛经。睡眠差。
既往史：“胃炎”病史。 查体：舌尖有红点，苔白、较厚。
处方：？15剂，水煎，每天一剂。 20111年8月25日复诊
颜面痤疮好转，硬结及脓头明显消退，诉痤疮于天气热时会加重 服药期间偶尔出现新生小痤疮。药后无腹泻，胃部不适减轻。 工作压力大，眠差，舌尖红、苔白腻。 处方：原方继服，水煎，隔日一剂。
糖尿病患者腹痛案（2012年024） F女士，63岁 2011年4月23日初诊。 体貌：形体偏胖，肤色黄白，精神气色尚佳。 主诉：脐周间歇性腹痛一个月 发作不定时，大便干稀不调
偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发，不影响进食。失眠噩梦多有手抖。 查体：腹部充实，无压痛，腹肌张力中等 下肢微肿，舌淡红苔白厚腻，脉弦缓，脉率60次/分。
既往：甲亢、乳小叶增生病史， 高血压（收缩压偏高在120~160mmhg）10年余， 糖尿病、胰岛素治疗2年，血糖控制尚可。 儿时有鼻衄史 父亲有高血压、母亲有胃癌病史。
处方：？7剂。
2011年6月7日复诊：
服已14剂药，腹痛明显减轻，疼痛次数减少，正常食后无泛酸。血糖稳定。诉头昏嗜睡，睡眠尚可，大便干结。下肢仍有轻微水肿。
黄师处方： 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 葛根30g 怀牛膝30g 桂枝10g 肉桂5g 赤芍15g 生甘草3g
思语：此两案都是用半夏泻心汤+大黄肉桂，但所治病不同。明显是根据方证而用方，正是中医因地制宜的体现。那么从这两个医案中又可以学习什么呢？以下是我个人简单的思考，如有不当或者遗漏处，欢迎留言补充，共同学习进步。
案一传统意义上，治疗痤疮的不会先考虑肠胃的方向。皮肤病方面的，考虑寒热湿，淤血偏多。比如：防风通圣散，麻黄连翘赤小豆汤等等都是皮肤病非常常用的方证。本再看案。从描述上看，以上三点都没有明显突出。
痤疮在背部，一般会考虑葛根汤，但根据方证，要有怕冷，不易出汗，体型相对中等，脉有力居多，同时痤疮也不会是那种疮体饱满，脓头很多，红肿的（因为寒多于热），此案未提及相关信息。
故先不考虑。再来看描述，除了对痤疮的描述，更多的就是对于肠胃方面的描述了。反推着看半夏泻心汤的三大经典指针呕，痞，鸣首先有胃病，说明本身就有肠胃问题，而半夏泻心汤为治疗肠胃第一方
再看，舌尖红点，苔白，遇冷肠鸣，大便稀为寒热夹杂的体现，且病人又有嗳气，上腹部不适隐痛（痞）半夏泻心汤为首选，同时此方也可以治疗睡眠问题以及压力。
那么为何要加大黄肉桂呢？肉桂可考虑病人长期胃病，大黄一般都有便秘，但此处没有。不是很能明白（欢迎解惑）另外：大黄+肉桂为交泰丸
补充：虽然本案病人体瘦，但双目闪烁有神，双眼皮，应该也勉强可以作为半夏体质的一个隐含可用指针吧。
案二这样的病人现实中蛮常见的。啥都有一点，但都不是特别充足，导致不知道如何下手。
根据病史，柴胡类方使用几率大。
反酸，腹部充实，但无压痛，苔白腻，但舌淡，且大便干稀不调，虽体胖————大柴胡汤指针似乎不够，但很容易先想到这个。但真要，似乎也行（1-3副），久用必然是不行的。
大柴胡汤加龙骨牡蛎汤：睡眠问题，柴胡体质，好像没有其他证据。
主诉为腹痛，且大便干稀不调（是否可以看作鸣呢），腹胀泛酸（痞），苔白腻，口腔溃疡，失眠。但半夏泻心汤证舌质应该是红的吧，最后还有唇红，这么看似乎又有矛盾。
不过同样案一一样，如果不从肠胃入手，病例中又没有过多其他方向可以考虑。
好难。
这让我想起最近在看的医案高血压高血脂的案例，除了淤血指针严重，其他不是没有展示过多的指针，比如肠胃，明显曾经是有很大问题的，但病人描述的含糊不清，又让你十分为难。
临床中最怕什么都是“差不多”的答复，可是静下心来，又有多少人知道如何正确观察自己，又有几人能正确说清自己症状呢？
我们奔波于尘世，却唯独忘了问自己的身体一句过得还好吗？
案一用量黄连3克 黄芩6克 党参12克 姜半夏15克 生甘草6克 干姜6克 肉桂6克 制大黄6克 红枣20克
案二用量肉桂5g 桂枝10g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g 黄连5g
太难了！作为经验收藏吧。
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窥视卡
发表于 2019-11-25 22:36:14
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楼主
发表于 2019-11-26 10:22:18
