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经方传承的历史现状与前景 《中国中医药报》2019-7-18，7-19，分上下两期刊发。 《中国中医药报》编者按：在中医学传承事业中，经方的分量最重。经方是中华民族的原创，传承至今几千年，依然活力四射。经方以其极强的规范性与有效性，在中医人才培养、临床医疗保健、市场开发等方面均有十分重要的地位。这些年来，经方的传承日益受到国内外中医界乃至社会的重视，成为中医药事业传承创新发展中的一个高地。本版特将我国现阶段经方传承的特点、发展趋势以及需要重视的问题对南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授作了采访，记录如下。因内容较多，故分上、下篇刊登。 问：近几年来，经方成为中医界的一个热词，能否请您介绍一下经方的定义？ 黄煌：经方之名，始于汉代。《汉书·艺文志·方技略》中对古代医学相关著作按“医经、经方、神仙、房中”分类，其中“经方十一家”都是古医方，如相传是商代伊尹所撰的《汤液经法》三十二卷就在其中，可惜十一家的原书现在都已经失传了。这些古医方，都是古代的经验方，这也是经方最初的定义。明清之际，经方的概念发生变化。经方主要是指东汉医家张仲景所撰《伤寒杂病论》里记载的古医方，所谓仲景方。如清代医家徐灵胎说：“金匮诸方非南阳所自造，乃上古圣人相传之方，所谓经方是也。”“惟仲景则独祖经方而集其大成，远接轩皇，近兼众氏。当时著书垂教，必非一种，其存者有《金匮要略》及《伤寒论》两书”“因知古圣治病方法，其可考者，惟此两书。真所谓经方之祖，可与《灵》《素》并垂者。”在这里，经方的经，是指经典、经纬的意思，经方成为中医经典方、规范方、标准方的代词。现在公认的经方定义概念基本如此。补充一下，《伤寒杂病论》是由两部分构成的，一是《伤寒论》，有方113首；一是《金匮要略》，有方206首。两书去除重复及有名无药方，仲景方为260多首（由于统计口径的不同，几家报告的数字略有出入）。 问：能否说说经方是规范方、标准方的含义？ 黄煌：在无数古代经验方中，仲景方能被后世推崇为经方的代表，不是某人的奇想，而是医学发展的必然，是学术中优胜劣汰的结果，是历史的选择。经方的标准性体现在以下几个方面。 第一是经方有方证。方证是用方的证据，更确切地说，是安全有效使用经方的临床证据和凭证，其客观性强，歧义性小，实用，可操作，可复制。方证必须相应才能安全有效，所以，方证既是临床诊断的基本单元，是处方用药的抓手。识别方证是临床中医师的功夫所在。方证是经方的精髓。后世也有许多经验方，就是缺乏明确的方证，使得其价值大大降低。方证在哪里？就在《伤寒论》《金匮要略》中的那些条文里。 第二，经方有明确的剂型、剂量和煎服法。如清代医家陈修园所说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据，有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心……宜汤，宜散，宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之，服后啜粥、不啜粥、多饮水暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再烛、渍取清汁，或用水，或用酒及浆水、潦水、甘澜水之不同。宋元后诸书多略之，而不知古圣人之心法在此。”经方的这一严密性，是后世方无法相比的，即使高等中医院校的教科书也有所欠缺。正由于经方具有这种及其严密的标准与规范，才被历代医家所推崇。 问：经方如此重要，难道我国历史上没有重视经方吗？ 黄煌：对经方的重视和应用，是从明末清初开始的。在学术界经世致用思潮的影响下，许多医家从明代医学浮泛不实的医风中脱逸出来，转向《伤寒论》为代表的古医学体系的研究和传承。由此，医学风气为之一振。代表人物如方有执、喻嘉言、程应旄、舒驰远、柯韵伯、徐灵胎等。清代中后期，经典普及不足，但其中不乏如陈修园、邹澍、莫枚士等医家在经方的普及推广、经方的理论研究以及文献整理方面作了重要的贡献。晚清以后，经方医学开始复苏。在这时期的重要人物是曹颖甫。他力挺经方，强调仲景之法，今古咸宜；主张研究仲景学说以“考验实用为主要”。他的《经方实验录》所反映的重视实证思想，代表了当时中医学术界的新思潮。晚清有一批临床经方家，值得推崇的有郑钦安、余听鸿、汪莲石、萧琢如、黎庇留、易巨荪等人。他们擅用经方大剂，开世人眼目。 五四运动以后，中医存废之争激烈，为了证明中医学的科学价值，寻求自身的优势，中医界又一次看到了久经实践检验、朴实无华的典范之作《伤寒论》，特别是近代日本汉方的代表作《皇汉医学》中译本发行。日本经方研究成果极大地振奋了当时中医界的信心，日本近代汉方研究的思路也给中国的经方研究带来许多启发。经方再度引起中医界瞩目，一大批擅用经方的医家被人称之“经方派”。其代表人物有陈伯坛、范文虎、包识生、陈鼎三、恽铁樵、祝味菊、陆渊雷等。抗日战争以后，时局动荡变迁，但经方医学已经产生了深远的影响，经方家如雨后春笋。据我所知，20世纪中叶，北京有胡希恕、岳美中、赵锡武、宋孝志等，上海有徐小圃、夏仲方、吴涵秋、刘鹤一、姜春华等，江苏有叶橘泉、余无言、章次公、樊天徒、朱莘农、武简侯、翟冷仙等，福建有陈逊斋、陈慎吾，江西有姚荷生、杨志一，湖北有冉雪峰，湖南有赵守真，辽宁有陈会心、张岫云，河北有郭可明，天津有赵寄凡，山东有刘惠民，山西有刘绍武、门纯德，甘肃有权东园、裴慎，云南有吴佩衡、戴丽三，四川有刘民叔、陈鼎三、陈达夫、江尔逊、唐步祺、范中林，重庆有补晓岚，河南有周连三，均是名动一方的经方大家。20世纪中后叶，随着这批经方家的年高谢世，经方派传人渐少，经方医学从主流中医领域逐渐淡出。特别是上世纪末开始，李克绍、陈亦人、刘渡舟、陈瑞春等几位著名《伤寒论》研究专家相继去世，使得原本在中医高校中就已经不响亮的经方之声就更加微弱。我国的经方医学传承面临十分严峻的局面。 问：现阶段提出经方传承的现实意义在哪里？ 黄煌：首先是培养中医人才的需要。经方是中医临床的基础，是登堂入室的门径。欲为大医，必擅经方。 历史上许多名医都是从学习《伤寒论》《金匮要略》入手的。因为经方不仅仅是方，经方是经方医学的略称，是一种思维方式。经方强调方证相应。方证是一种直觉思维。“观其脉证，治犯何逆，随证治之”，临床观察的结果是认识方证。所以，方证不是思辨所得，而是望闻问切所得，是用方药的形式固定下来的诊断单元。换句话说，《伤寒论》更多的是用描述的方法，活灵活现地描述患者的体型体貌、脉证腹证、精神心理状态、好发症状等，而不是给人以许多理论概念和推理。 为什么中医需要师带徒？就是要在诊室里学，看老师如何看病？什么样的病人用什么样的方。但是，这种朴素的思维方式被忽略了，现在高等中医院校的教材里不讲方证，而充斥脏腑辨证的概念推演，不能不说是一种当下中医教育的集体失忆或学术退化。而且，方证思维是参照经验的模式识别，简洁快捷，能一步到位，是临床医生的最佳选择。胡希恕先生说：“辨方证是辨证的尖端”。辨方证也是学习中医研究中医的最佳切入口。刘渡舟先生说：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。” 其次，是临床实用价值的需要。经方本来是治病的有效验方。但是，现在许多医生不会用。他们认为这些古代的配方不能治疗今天的疾病。乍一听似乎有那么回事，但细细一想，这是不对的。第一，人类的疾病古今变化不是很大，有许多疾病古代有，现代也有，比如感冒、结核病、糖尿病。第二，古今人类的疾病反应方式没有变，比如寒则无汗、尿清长，热则汗出、口渴、尿短黄；古人服大黄腹泻，今人服大黄也腹泻。经方的治疗对象是人。疾病虽然有不同，但人是不变的。所以，近代以来有关经方治疗现代疾病的报道连篇累牍，例子不胜枚举。而且，经方非常经济实惠，可以说，不花钱，能治病，花小钱，治大病。 再就是市场开发价值。经方是中华民族的临床经验结晶，可是没有专利，是人人可共享的。不过，在如何应用好经方治疗现代疾病方面，我国还可以形成自己的专利和技术壁垒。就是针对国内市场，其经济效益也是非常可观的。日本津村制药公司靠一个“小柴胡汤颗粒”，就够日常运作开支；国内某制药公司的“一清胶囊”，就是经方三黄泻心汤，已经搞得轰轰烈烈。可见经方的商业价值所在。 问：目前经方传承的现状如何？ 黄煌：与本世纪初期相比，近十年来国内的经方传承已经明显升温。由于经方思维的简洁明快，所以大批基层医生在西学中过程里学习热情高涨。近几年来，公立医院的临床医生开始经方探索，如广东、无锡等地经典病房的开设尤为引人注目。2016年，南京中医药大学率先成立国际经方学院，并相继在瑞士、美国、加拿大建立分院。瑞士、美国分院已经开始招收经方博士生。广州中医药大学的国际经方班蜚声海内，成为推广经方的重要品牌。北京中医药大学经方学堂采取“经方名家专题讲座”的形式，以“学经典，厚基础，重临床”为指导，强调对经典原著的理解和临床运用。上海、浙江、湖南、山西、河南等中医药大学也有各自的探索。 近年，随着新媒体的发展，经方的发展更加迅速。经方相关的网站与微信公众号有黄煌经方沙龙、经方医学论坛、经方循证情报、经方争鸣、经方质难、经方学苑、王宁元汉方与腹诊译介、肖相如频道等。 这些年，经方相关著作的出版也非常火。有古代伤寒家、经方家著作的再版校订，有现代经方家以及青年经方医生的医案经验集，还有日本汉方著作的翻译出版，更有许多大型经方文献的编辑整理，这对经方的学习研究提供了非常有益的资料。 民间对经方文献的研究，如常立等几位青年编辑的《增广伤寒杂病论》，以《伤寒论》《金匮要略》为核心，萃取唐以前诸家经方，撰用古医籍善本及出土文献21种，提供了研究经方的最佳文本，实属难能可贵 一批经方学者涌现。如冯世纶、黄仕沛、娄绍昆、刘方柏、彭坚、陈雁黎、畅达等来自临床的医家坚持研究并推广经方。他们独到的思维、与众不同的视角、鲜活的临床经验引发读者的关注。另外，七零后、八零后的经方爱好者如雨后春笋不断涌现。可以预料，在未来的十年内我国经方研究还会出现较大的进展。 在国家的鼓励下，经方中药制剂的研发正在火热进行中。去年国家中医药管理局公布了《古代经典名方目录（第一批）》，其中有30首左右是经方。这批古代经典名方的高品质中药制剂研发，对经方的推广将有积极意义。日本和中国台湾已有较成熟的经方制剂研发经验，并且有良好社会反响。所以，我国开发经方制剂势在必行，刻不容缓。 但是，经方的发展现状是基层热，高层冷。高等院校对经方的传播和发展尚在观望，无明确的对应思路和做法。中医医疗机构从经济效益出发，对经方的的推广缺乏热情。面对基层出现的经方热，相关部门尚缺乏引导。关于如何发挥经方在传承发展中医学的作用问题上，各界看法不一。所以，经方的推广难度还很大，有许多工作要做。特别是大力开展经方的宣传和推广，调动广大临床医生特别是基层医生应用经方的积极性，充分利用国内外经方的教学研究力量，促进中医界学术思想的变革，营造一个有利于经方发展的社会氛围，显得十分重要。 问：您主持的国际经方学院成立不久，但已经有较大的知名度，同时，您的工作也影响了很多人，能不能简单介绍一下您在经方研究推广上做的工作？ 黄煌：我的工作是南京中医药大学许多老前辈打下良好基础的继续。首先，江浙沪是经方家的摇篮。宋代有许叔微、朱肱；清代有徐灵胎、尤在泾、柯韵伯、王旭高、余听鸿；近代有曹颖甫、章太炎、余无言、范文虎、陆渊雷、祝味菊。南京中医药大学有研究经方的传统和基础。第一任校长承淡安就著有《伤寒论新注》，副校长叶橘泉更是一位著名的经方家，他倡导方证相应，临床擅用经方治疗现代疾病。其后，宋爱人、樊天徒、曹仲苓、吴考槃、陈亦人、张谷才等，都在《伤寒论》《金匮要略》的研究上作出了重要的贡献。在先贤的启示和激励下，我们从上世纪末开始，致力于经方的推广。1999年开讲《张仲景药证》，2004年，开通首家公益性网站《黄煌经方沙龙》，2006年开讲《经方应用》选修课。我们编写了上百万字的经方专著，《张仲景50味药证》《中医十大类方》《黄煌经方使用手册》《药证与经方》等，并分别译成英、日、德、韩等多国文字出版。国际经方学院成立3年来，已经成立了瑞士分院、美国加州分院、加拿大多伦多分院。我亲自为美国、加拿大、瑞士分院中文博士班、英文博士班、经方医学专业研究生授课，并联合培养硕博士研究生。还分别在英国伦敦，美国奥克兰，德国法兰克福，澳大利亚墨尔本，悉尼，新加坡，马来西亚，新西兰，中国台北，中国香港设立教学点，与当地中医学院或中医协会合作开办讲座，面向当地中医师、针灸师、自然疗法师介绍经方应用的经验，推广经方医学。这十多年来，我在海外推广经方，开展140多场、近7000多人次的经方培训，以及国内180多场，4万多人次的经方培训，有力地提升了南京中医药大学在国内外的学术影响力。我们在经方的推广上重视经典原文的解析，强调方证，并结合现代临床对经典方证作发挥，摸索出一套客观形象生动的教学模式。国际经方学院已经成为南京中医药大学一个新的学术增长点和富有活力的教学特区。 问：您认为我国的经方推广前景如何？当下经方的发展方向在哪里？ 黄煌：虽然预测是困难的，但我也谈一下比较乐观的看法。我国现阶段经方发展的前景是好的，发展的趋势有以下几个方面： 第一，经方与人工智能的结合。人工智能是研究、开发用于模拟、延伸和扩展人的智能的理论、方法、技术及应用系统的一门新的技术科学。经方专家系统将是中医学与人工智能结合的最佳领域。经方的争议性最小，方证相应的思维方式最简洁，数千年的经方应用经验规范性最强，也最便于计算机进行推理和判断，模拟医生的识别方证以及处方过程。目前国内有家公司已经根据本人的“方—病—人诊疗模式”以及应用经验，开发出计算机程序系统，用于临床后效果理想。而且，该系统能将海量的临床医案进行统计分析，可以对每张经方的主治疾病谱、适用人群特征、剂量区间、加减变化、不良反应等每年的变化作出统计，这对经方的研究将带来不可估量的影响。当然，难度也是有的，要提高专家系统的处方用药准确性，首先要解决的是中医本身问题而不是程序设计问题。临床上还有不少内容是人工智能不能及的领域，比如望神态。 第二，经方与循证医学的结合。方证是安全有效使用经方的临床证据。经方研究必须与循证医学相结合。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。其临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验和系统性评价或分析。目前经方研究可以利用的循证医学中的证据可靠性虽然不高，但这条路是必须走的。《黄煌经方使用手册》正在修订中，第四版新的版本将会增补很多循证医学的证据。 第三，经方走向基层，走向民众。由于互联网的出现，经方的大众化成为时代的大趋势。目前，渴求学习经方的主要有两大类人群，一是基层医生，特别是那些需要转型的社区医生和乡村医生，为了尽快掌握中医药的适用技术，需要疗效确切、上手快的经方。二是家庭主妇，为了让孩子感冒咳嗽不挂水，为了让双亲老人少生病，为了让小病不出家门，他们需要中医药，而不花钱能治病，花小钱治大病的经方成为她们的最佳选择。我们必须顺应这个时势，编写实用的经方教材，调整教学内容和方法，帮助基层医生尽快掌握部分经方的实用技术，向大众传播以经方为标志的中医学理念以及实用的生活经验。 第四，经方走入高校。在社会上经方热的趋势下，也需要将经方的内容渗透到高等中医院校教学内容中。比如，加强目前的《伤寒论》《金匮要略》的教学权重，以经典原文为主、案例教学为辅的经方教学，将训练学生的临床思维能力为重点等。南京中医药大学国际经方学院已经编写了《经方方证》《仲景药证》《各科经方》《各家经方》《经方概论》等教材，开始了经方专业教学的探索。 第五，经方走入临床专科。在医学不断专科化的趋势下，鼓励专科医生用经方，有助于发现经方在专科的应用规律和特点，有助于经方方证的规范化研究，也有助于专科临床思维的全科化。经方需要与临床专科结合，研究才能深入。我们已经成功主办了多期专科与经方的培训班，发现经方在消化科、呼吸科、妇科、皮肤科、儿科、口腔黏膜科、内分泌代谢、脑科的前景广阔。目前许多专科的学术大会，也邀请经方医生参加并演讲。 第六，经方在海外的发展。由于经方的规范性以及成药化，这些年经方在海外越来越受到重视。经方应用必将成为海外中医人员继针灸之后，又一个希望掌握的临床技术。或者说，经方有望成为第二次国际中医发展高潮的重要载体。这些年来，日本汉方制剂的成熟经验，中国台湾的科学中药制剂，都为国际经方热的持续提供了重要的能量。我们必须顺应这个走向，尽快制定发展对策，为维护我国在经方医学的原创权和话语权，做出充分的准备和必要的努力。 总的来说，经方热的出现是以中华文化复兴为大背景的，是中医界坚持文化自信的一种自发行动。经方热不仅仅是某种临床技术的复兴，而是中医思维的回归之旅。经方热，有利于中医学的传承创新发展，当今中国的中医药界应该高度重视这次由下而上涌动的一次学术变革浪潮，顺应它，利用它，由此推动中医药的学术进步。
（本报记者 张亦舒整理） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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发表于 2019-7-21 19:31:24
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发表于 2019-7-22 10:28:08
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