（续一）审病机，断病势，理法方药，处方宜多维切入之二

远志中医

书接上回。我根据热心爱爱医网友的建议，尽量采取深入浅出的方法来分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等，并给出一个参考处方供大家讨论。
    一堂课仅四十分钟，我看同学们的发言比较踊跃，也基本调动了大家思考问题的积极主动性，应该到了“收网阶段”——由我来总结、点评的时候了。
    “该例患者以发热、咳嗽三日，加重一日，经治不效为主诉来诊，中医可以诊断为咳嗽或发热，证型应为痰热壅肺证或痰热阻肺证。请大家顺着以下思路来分析下：本病证初起时考虑为酒后（易于正虚）外感风寒之邪，邪气闭郁于肌表肺卫，属于外感风寒表实证，治当辛温宣散，疏肺解表。叠经自行服用感冒冲剂、VitC银翘片等失治，且调摄不周，致使病情发生了动态性变化，且变化甚速，故有所谓‘走马看伤寒’、‘治外感如将’的说法，在外感温病学说中也有‘温邪上受，首先犯肺（逆传心包）’的类似理论。这些都说明看待疾病不能死板、僵化，而应该以动态、灵活和发展变化的眼光去看待，否则即犯了古人刻舟求剑、墨守成规的错误。到患者来诊时，已因风寒之邪化热入里而传变为里、实、热证。热邪本易于炼液为痰，且患者平素好酒（易于酿生痰湿、痰热而伏于体内），痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘胸闷，痰多黄粘；里热（痰热、肺热）炽盛，无由疏泄，蒸达于外，故壮热；热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴，肺热下移伤阴而使肠道失润则便秘，小便化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻、脉滑数等证皆为痰热内盛之明征。这只是我个人的思考过程，仅供同学们参考、讨论，并不是唯一答案，所谓‘没有最好，只有更好’即是此意。”
    同学们听得聚精会神，课堂鸦雀无声。看到同学们学得认真，我喝了两口已经泡过头了的福建香茗“铁观音”，润了润嗓子，讲得更起劲了。
    “不知对病情演变和诊断上大家是否还有不同意见？时间所限，我先继续往下分析治疗处方，个别同学有问题我们下课再单独交流。”我仍然采取一贯的表扬、鼓励为主，含蓄点出不足的授课方法，充分鼓励、调动同学思考、回答问题的积极性：“男同学甲的发言很有代表性，我们应该为他勇敢、直率的发言再次鼓掌！”呵呵！课堂讲授也需要煽情，时刻注意设法吸引学生的眼球，无奈现在的学生的确和以前大不一样了！“他的发言代表了不少西学中人士的看法，认为此证为‘细菌感染’、‘炎症’，当采用现代中药药理体外研究具有‘抗菌’、‘消炎’作用的苦寒中药为主来治疗，中成药以‘双黄连’等代表。这类处方对于正盛邪实、实热病证等有一定效果，但对正气不足、邪气有余、虚寒病证、体质虚寒者等效果不佳，甚至会出现苦寒败胃、损伤机体正气等不良反应。非常幸运的是，刚才男同学甲所面对的是一位患有里、实、热证的病人，处方下去可能会有一定效果，但对于我们中医药专业的同学而言，我个人体会，在临床实践中可以参考，不宜大力提倡、误导！请大家一定要注意这个问题！”
    接着，为了加深大家的印象和对之的理解，我又讲了一个我亲身经历的故事。那是1996年的一个冬天，是我刚中医自学考试专科毕业的第二年，还在北方一家老年病医院工作。时值严冬，天气干燥、寒冷，是心脑血管疾病的危险、多发季节。医院里请来一位年逾七旬的老专家坐诊，据说是抗战、解放战争时期的老医大学生，因为战争的原因，反复读了三所西医大学毕业的，西医理论功底非常深厚，讲起理论来滔滔不绝。自学考试毕业的我，饱受无师之苦，能有幸跟随这样的大专家学习，实在是受宠若惊啊！但自打这位专家60岁退休后就潜心中医药的“研究”，他的专家门诊也从来不开西药，并且每次查房都大谈中药之优，令我这个小中医大夫颇有些亲近感。遂生效仿当年杨露蝉“偷艺“之心。呵呵，大家别笑话我，请理解当时一个年轻中医求知若渴的心！其实，因于学习、工作、开会等机缘所致，我还到山东著名中医丁某、孟某，四川著名中医杨某、王某，著名“火神”卢某、曾某及贵州著名中医刘某、袁某等处假装患者家属去观诊，学习其诊脉、询问及处方的模式，或者婉言借来患者处方记下。呵呵，自然受益颇多！
    呵呵！扯得远了，算是对艰难求学生涯的回顾与交流吧！言归正传，我私下到中药房借来患者处方一看，大吃一惊，几乎每个处方上都密密麻麻写满了中药，处方上一般要写七、八行，每行写五、六味药。而且多数处方极为相似，几乎一成不变地书有桃仁、红花、血竭、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、水蛭、蛰虫、穿山甲、地龙等三、四十味峻烈活血中药，偶尔有加上山药、白术。我大致分析了一下规律，其患者多为重病、久病心脑血管病人，处方90％的中药雷同，全方重量500克以上，价格多在50－100元一副，患者多有恶心、呕吐、头晕等不适，少数患者反应疗效尚可。我想，之所以会出现这样的现象，就是这位老专家受西医思维影响至深，所谓“活血化瘀”疗法深入其心，只是考虑到以上罗列中药药理研究表明具有改善微循环、血液流变学综合异常度、血液粘滞状态等作用，而忽略了中医辨证、辨体质及审因论治等精髓。至于其偶尔加上山药、白术之属，是因为其有“健胃”作用（该专家如是给患者解释），其结局是许多患者出现明显的不良反应，随着患者投诉的不断增加，最后医院不得不辞退了这位老专家！院长还吩咐挂号处，今后有来找他的许多病号都要分诊到我的门诊来诊疗。
    对于这个问题，我个人是这样看待的：在常规辨证论治的基础之上，可以多参考现代研究的成果，为我所用，不可偏废。例如，既有气滞血瘀证候，有患有心律失常的患者，可以考虑选用元胡，因其具有理气活血的作用，现代药理研究又表明其有抗心律失常的作用；既有肾阴、肾阳不足证候，又在撤减激素过程中需要替代激素药物时，可以考虑选用仙茅、仙灵脾、制首乌等既能补益肾之阴阳，又有类激素样作用的药物；本属于中医热毒病证，又有明确的细菌感染证据时，可以考虑选用现代药理研究具有广谱抗菌素效应的清热解毒中药，如银花、连翘、鱼腥草、白花蛇舌草等。例如以鱼腥草为例（一般宜大剂量、后下煎煮，否则效力大减），其性辛微寒，归肺经，具有清热解毒、消痈排脓、利尿通淋作用，中医临床常用于肺痈吐脓，肺热咳嗽，热毒疮疡及湿热淋证、湿热泻痢等，亦可配伍水煎外用于湿热淋证、带下、尿布性皮炎（朱良春老中医经验）。现代药理研究表明该药含有鱼腥草素、挥发油等，对呼吸系统、泌尿系统、胃肠系统等多种细菌感染均有不同程度的抑制作用，且具有抗炎、提高机体免疫力、扩张血管等多种作用。我想这样既符合中医药防治疾病的理论，又利用了现代研究成果，中医药药理明，西医药作用机制清，两全其美，何乐而不为？！
    相信现在大家应该理解，我为何部分赞同又部分否定男同学甲的观点了吧！
    我们再来分析下女同学乙的回答内容吧！其实这个问题我前面已经谈到，她考虑到了“既解表又攻里，发汗解表兼以清热解毒”治疗的两面性，应该说考虑比较全面、周到；虽然其人性格直爽，但由于经验不足，治疗上却有些畏首畏尾，拖泥带水：其一，当看清疾病发展势头，邪热既然已经动态变化入里，当单刀直入，直接针对痰热内盛，壅阻于肺而治，却又用了麻黄、荆芥、防风等较多的解表药物，反使得清里作用受到了制约；其二，虽记住了治疗上焦肺系疾患用药宜人轻清（我个人理解，一般在外感风寒湿热燥等病证早期，病清邪浅时，或者小儿脏腑娇嫩、老人正虚外感者，这个原则应当遵守），所谓“治上焦如羽”，但未能灵活理解运用，此时患者为里热实证，体质壮实，正盛邪实，完全可以放手重剂用药，所谓“刀沉力猛”，方可斩敌上将首级；岂不知，由于地球环境变化，致使当前中药总体质量下降，常量尚无以前的效力，何况小剂量乎！所以，我建议女同学乙的处方应该“放下包袱”，大胆用药！
    好了，亲爱的爱爱医网友，我的话越讲越多，已经子夜时分了，我还意犹未尽。您对我以上的讲述有什么不同看法，请踊跃发贴讨论，时间不早了，让我们下次再来接着聊！下一讲中，我将继续讲评男同学丙的处方问题，并给出一个参考处方供大家讨论，敬请继续关注！
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