审病机，断病势，理法方药，处方宜多维切入之一

远志中医

    在平时的授课过程中，我经常会即兴举出某临床病案，要求同学辨证分析并写出相应的处方，或者在临床带教时遇到较为典型的病例随机考一下随我抄方的同学，但结果不尽如人意，甚至令人非常担忧！许多已经在读大三（已经系统学习过中基、中药、诊断、方剂等课程）甚至已在进行毕业实习的中医专业同学，常常无法开具出一张完整的处方，更不用说什么理、法、方、药的丝丝入扣了。分析这些算不上处方的“处方”，大致问题如下：有的对患者主证、次证、兼证区分不开，处方“无的放矢”；有的药物配伍杂乱无章，全无君臣佐使、主次顺序之概念；有的仅根据死记硬背的方剂歌诀，勉强写出药物组成，没有给出剂量；临床思维僵化、西化、程式化、简单化，不理解病情的复杂性，辨证、立法、处方、用药不知变通；甚至还有闹出“该证候属于肾阳不足，应予补阳还五汤治疗”（学生望文生义，以为补阳还五汤可以大补肾阳）的天大笑话！如此等等，充分说明我们的中医教育体制、教育质量还存在很大的问题啊！    下面我举一个具有代表性的例子，请初学中医的朋友来对照一下，是否自己也曾有过类似的经历，您又是怎样闯过圆机活法、辨证处方这一关的，不妨一起来跟我们交流下，呵呵！
   请大家看下，我一天充实的工作、学习是怎样度过的！周二上午是固定的专家门诊，下午到医学专业书店逛了一圈，顺便在内抄读、摘录做了几页笔记，呵呵，虽然这是违反书店规定的，可我就这样“知错不改”多年了！到了晚上是面对多专业开设的《怎样开好中药处方》选修课，故事就发生在这节课上！
   “今天我们师生一起互动下，请大家踊跃发言，说对了就算平时成绩计入考试成绩，说错了言者无罪，呵呵！请各位未来的苍生大医帮忙诊断下这则病例是何病、何证、何治法、何处方，要求在10分钟内写出具体方药组成、剂量及制服调摄方法，等大家回答完毕我再集中点评！虽然对大家来说诊疗时间不够充分，但考虑到课时问题，以及仿真模拟临床现场的效果，我亲爱的同学——尊敬的未来医生们，你们也只有勉为其难了！呵呵！”
   清脆悦耳的上课铃声一响，我以一贯的轻松和幽默开始了这堂课的“导演”，只不过我是既“导”又“演”，而同学们都是“演员”罢了！“啪”的一敲，幻灯片上展示出了一则病例：
   张XX，男性，年近五旬，商人，形体略丰。三日前因寒流来袭，天气突变，饮酒应酬后出现微恶风寒，发热无汗，鼻塞流涕，咳痰清稀，痰量不多，头痛，肢体酸楚不适，倦怠等症，交替服用感冒冲剂、VitC银翘片等不效。昨日起发热加重，体温升至 39.8℃，咳嗽加重而来就诊。刻诊患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。查体：发热面容，表情痛苦，口唇干燥而红，鼻息粗促，双肺均满布闻及痰鸣音，心音搏动有力，节律规整，心率96次/分。
    时间老人一刻不停地晃悠着，我也在教室里来回踱步巡视，不时“窥探”下学生们的杰作，果然发现了不少典型性问题，留待讲评时慢慢分析、处理。
   十分钟后我点名男同学甲发言，这小子一贯上课不认真，好偷偷发手机短消息，有时还在同学中高谈阔论地发表什么“西医药绝对比中医药科学、准确、疗效快捷”的“高论”（后来有同学告诉我他父母均为西医，可能思维观念受到影响较深），所以要通过这个病例警示、教育下。扭捏了半分钟，终于发言了：“这个病例虽然开始只是感冒，治疗不系统、治疗力度也不够，后来出现热毒病证，好像类似细菌感染吧，我觉得应该诊断为发热，治疗应当清热解毒、杀菌，我自己考虑了个处方：金银花、黄连、连翘、黄柏、板蓝根、大青叶、贯众各30克，听我爸爸说这些中药杀菌效果好，这个病比较重，用药得来点狠的，呵呵！”
   我给予赞许的眼神并点头示意同学甲坐下，请同学们掌声鼓励下，不管回答正确与否，总算是打破了沉默的僵局，毕竟有很多同学不好意思公开发言啊！
   “老师，我来说几句吧！”性格直爽、双眸明亮的女同学乙主动发言道：“我觉得患者初感外寒，治疗不当，后来热邪入里，病位都在肺系，诊断为咳嗽可能更好些，治疗上应当既解表又攻里，发汗解表兼以清热解毒，我开的处方和同学甲不同，以麻杏石甘汤、荆防败毒散加减：麻黄3克，荆芥6克，防风6克，杏仁6克，石膏6克，瓜蒌6克，桔梗6克，甘草10克。我记得老师上课讲过，治疗上焦肺的病证，都要用药轻清，再加上我对书上规定的用药剂量记不准，也不敢用大剂量！”
   同学乙的主动发言和分析，赢得了同学们更为热烈的掌声，甚至还有同学起哄叫好，你说，这样的课堂气氛活跃吧！我同样给予赞许的眼神并摆手示意其坐下。
   “请其他未来名医们来个大会诊，欢迎踊跃发言，集思广益，继续补充、修正诊疗措施，从病证诊断、治则治法、病位病性病势、方药组成、剂量、配伍特点等角度都可以发言，还有什么高招都使出来吧，病人还在痛苦地等待你的妙手回春呢！”我又进行了一下启发、诱导和煽动性鼓励。
   呵呵，正在浏览爱爱医网页的您，不妨也动下脑筋，帮下我们这些尚未出来闯荡医药江湖的后生们吧！
   我话音刚落，清瘦、儒雅，讲话斯文的男同学丙就慢腾腾站起来，一边皱着眉头看幻灯，一边用左手捋着下巴，神情看起来很投入。我知道同学们给他起的外号叫“学究”，平时喜欢看些中医课外读物，也爱思考和提问。只听他慢条斯理地念着手中的草稿：“以学生之见，该病理应诊为发热，咳嗽乃为次症，其病位在里，病性为实热，治法当甘寒清热，兼以止咳化痰，且当注意热势防止伤津，方取白虎加人参汤合止嗽散，原方服用，即可保无虞，请方家指正！”
   “学究”话音没落，课堂气氛再次活跃起来，多数同学是为他的简短发言叫好，也有在“坏笑”他的咬文嚼字。连我这老师也为他的发言鼓了掌。
好了，亲爱的爱爱医网友，您对同学们的发言一定有自己的看法，请您整理下思路，不妨发贴讨论，指出同学们诊疗的优、缺点，时间不早了，让我们下次再来接着聊！
   下一讲中，我将结合此病例集中点评，深入分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等，并给出一个参考处方供大家讨论，敬请继续关注！
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