（续二）审病机，断病势，理法方药，处方宜多维切入之三

远志中医

    书接上回。让我们再次回到气氛活跃的《怎样开好中药处方》选修课课堂吧！话说男同学丙的发言，正可谓言简意赅、思路清晰，算是同学中的佼佼者了。呵呵，甚至还给我这授课老师带来了一定的压力，也逼着我我自己更要精心准备课堂教学内容了，教学相长嘛，这对师生而言都是一件好事！
    我清了清嗓子，对他的发言发表了自己的看法：“同学们，男同学丙刚才的发言非常精辟，值得同学们学习，我想这和该同学平时广泛阅读中医书籍，勤于思考有很大关系，这是成为一名合格中医所必备的良好习惯和优秀品质。当然，还不仅仅这么简单，读经典、多临床、勤临床、早临床、深挖掘、善积累，等等，所谓‘进与病谋，退与心谋’（吴瑭语），都应该是中医成才必经之路。我本人的治学道路也大抵如此，而且仍然一如既往地执着探索、追求着。”
    “‘其病位在里，病性为实热，治法当甘寒清热，兼以止咳化痰，且当注意防止热势伤津’，这段话分析得非常好，有攻有守，祛邪又不忘扶正。但是诊断问题尚待商榷，稍等我会提出参考意见。至于‘方取白虎加人参汤合止嗽散，原方服用’，我个人尚有不同看法，理由如下：其一是此时是否可用甘苦温之人参？毫无疑问，人参配伍白虎汤可用于热病气津两伤，身热、汗出、口渴及消渴等证，可发挥益气生津之效。但此证舌红苔黄腻，脉滑数，因热而耗气之象不明显，并无脉虚数等证候，故我有此一问。其二是此时是否可合用止嗽散？
    大家知道止嗽散一方出自清代医家程钟龄《医学心悟》，原方为散剂，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草等组成，具有止嗽化痰、疏风解表之功，对于诸般咳嗽，不论新久皆常应用。故程钟龄有云：‘本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤!’可见本方非常平和，适应范围较广，我临床尤喜用之辨证加减治疗各种外感咳嗽，其效果斐然！
    近代名医聂云台先生对之运用颇有见地，使得该方增色不少。其用法为：用本方诸药等分研末（均生用），加等量枇杷叶、倍用生莱菔子煎汤及生萝卜汁适量，共和调药粉，炼蜜为丸，每以温水送服8克（小儿酌减），早晚各一次，聂氏曾云：‘从此用无不效，风寒痰热皆宜。’这是近贤对程氏古方的改进，值得推广应用。但毕竟原方以疏风解表为主，对于肺热、阴虚、肺燥、伤津咳嗽或咯血者不宜运用，本例患者为痰热内盛之证无疑，此时病势已入里，用止嗽散原方恐有助长邪热或药轻病重之弊。我的分析仅供大家参考，绝不能搞‘一言堂’，以免禁锢了发散、多维、活跃的天才思维，我可负担不起误人子弟的责任，呵呵！”
    说到这里可能有朋友会问，只听你云山雾罩的神侃，不知你本人的具体诊疗措施如何？如前文所述，证候诊为痰热壅肺证或痰热阻肺证当无争议，关键病名当诊为发热还是咳嗽，我还需要罗嗦几句。应该说发热、咳嗽均为中医传统病名，此时诊断的关键应该是问患者以何证为最苦，也就是患者的主诉了，刻诊是发热为重抑或咳嗽为著，即可下相应的诊断病名，不必拘泥或为之喋喋不休的争论，因为中医往往就是以主证为病名，如发热、咳嗽、腹痛、呕吐、泄泻等，而这些在西医理论中只被看作为多种疾病的一个症状。当然，病名诊断的明确有助于我们理清和判断该病证的发展趋势、传变规律、治疗效果及预后等，这是不可否认的。
    至于治法与处方问题，我觉得答案并不唯一，所谓“条条道路通罗马”，只要能解决或部分解决临床实际问题，都是合理、科学的。
据我临床实践体会：
    第一，许多病证往往比较复杂，必须根据患者体质、邪正斗争的综合情况，结合个人诊疗经验、用药习惯以及患者发病时辰、所处地域、气候环境等，权衡采用先攻后补、先补后攻、攻补兼施的治疗策略和手段，所以其时处方用药难免有出入，甚至出现大相径庭，截然相反的情况。
    第二，从系统论的观点来看，人体是一个既独立又开放的小环境、小宇宙，是一个复杂的巨系统，无时无刻的不在进行着与外界环境物质、信息和能量的交流。因此，我们纠正人体功能紊乱及恢复阴阳平衡、气血和调的途径也是多样的。我常把疾病比作一间黑色的碉堡，欲攻击进入碉堡内可有多种选择：从破门、开窗、钻射击孔、开天窗或挖地道等均可；若要进一步看清碉堡内部构造，可以打开吊灯、壁灯、装饰灯或者打开某个、某几个或者全部开关。我的这种“开关学说”其实脱胎于中医药“多途径”、“多靶点”学说，不同医生的不同处方可能是开启了解除人体疾病的不同“开关”，只不过大小、多少、准确度、命中率程度不同而已！所以，对于本病证（包括任何辨证）处方的观察、思维角度不同，经方派、时方派、中西医结合学派的处方可能存在一定差异，是完全可以理解的。
    这里插一段有启发意义的小故事，以飨各位热情网友！多年前我曾收藏一位冠心病患者的治疗处方复印件，其时行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）后再次狭窄，而辗转求诊于北京多位大牌专家，在三日内分别请我的恩师施奠邦教授、陈可冀院士及史大卓博士处方（病情、证候无明显变化），施教授处方为瓜蒌薤白半夏汤加味，陈院士及史博士处方均为桃红四物汤、“冠心二号”（当归、川芎、赤芍、红花、降香）加味，药物组成出入较大。据患者反馈，其自行交替服后均有较显著疗效。据我所知，施教授堪称经方派大家，陈院士为中西医结合学派、活血化瘀学派代表人物，而史博士则是陈院士弟子，一脉相承。
    记得大文豪苏轼游览庐山时，触发逸兴壮思，并借景说理，留下令人回味无穷的不朽诗篇《题西林壁》一首：
横看成岭侧成峰，远近高低各不同；
不识庐山真面目，只缘身在此山中。
    朋友们，请您思考下这其中的道理何在？对我们平时的处方思维有何启发？不妨积极参与到爱爱医网络讨论中来！
    呵呵，这个关子卖了许久，也许有点令人生厌了，可我的治疗参考处方还没有给出，也许应了那句话“此时无声胜有声”，说理论道的目的已达到，又何必在乎一方一药呢！？
    不过，我还是给出几个具有代表性的基本处方，供大家从组成、剂量、配伍比例、用法、方解、配伍特点等方面批评、指正：
处方一（经方）：
生麻黄（去上沫）10克，苦杏仁（去皮尖）10克，生石膏（碎，先煎）50克，全瓜蒌15克，清半夏15克，川厚朴10克，生大黄（后下）6克，粳米30克，生甘草6克。
处方二（中西医结合思维处方）：
金银花30克，连翘30克，黄芩15克，黄连10克，黄柏10克，丹参30克，生大黄（后下）6克，生甘草10克
处方三（自组方）：
鱼腥草（后下）60克，金荞麦30克，全瓜蒌30克，鲜芦根30克，车前子（包）30克，浙贝母12克，莱菔子12克，冬瓜子30克，薏苡仁30克，生甘草10克。
处方四（名老中医焦树德经验方）：
生麻黄（去上沫）10克，苦杏仁（去皮尖）10克，生石膏（碎，先煎）50克，广陈皮10克，清半夏15克，云茯苓15克，白芥子6克，苏子10克，莱菔子15克，生甘草6克。
    又到了凌晨2点多，思维仍然非常清晰、活跃，但不得不和大家说再见了。您对我以上的讲述有什么不同看法，请踊跃发贴讨论，让我们下次再来接着聊！下一讲中，我将继续讲授中医处方的多维切入问题，尤其适用于初入临床，处方无所适从者参考，敬请继续关注！
文章引用自： http://blog.sina.com.cn/zyynbgzs，QQ441611298远志中医