洪钧医案——心因性问题三案

肖红

心因性问题三案

今天有三个很典型的心因性疾病就诊，略作介绍。

闫BS，男，36岁。
他目前看上去仍然体型魁伟、满面红光、精神饱满、说话语速很快且思路清晰。但是，他坚持在我这里服中药已经将近6个月。目前他的主要症状是：睡眠不佳、心悸、心烦、怕乱、紧张或劳累时心前区紧缩感。其实，半年前他就诊时主要也是这些症状。当然，初诊之前他已经多方求治——包括服中药数十付，从无明显疗效。在县、地市和省医院做过多种检查，从无明确诊断。
其实，他的病因非常明显。
他是个比较精明的人，常赶集、看会做布匹零售。这个生意相当辛苦，但不是主要病因。主要病因是：两年前因为宅基地和邻里发生了纠纷。矛盾和过程虽然不很严重，爱面子的他却长期不能释怀。不久，他农药中毒治疗不恰当——一般是过用阿托品（有机磷中毒首选药）——于是症状加重。
他也知道自己的病和“生气”有关，但他还是怀疑有什么器质性问题，而且希望或者认为有高明的医生能够用物质手段迅速解决他的问题。
总之，他有些恐惧因而对医生多依赖。
然而，他又不注意收敛精神。
自己家里的活儿他总是急急忙忙要干完。别人家求他帮忙他也努力往前赶。加之他这样的年龄——正当年、正是过日子的时候，家庭内外都要尽到责任（包括作为丈夫要满足妻子的性要求），于是，他的精神和体力总是经常透支。
再加上他有些过分追求完美，必然经常身心交困。
我给他用的中药煎剂一直是人参归脾与逍遥散合剂。成药也是逍遥丸和人参归脾丸（或天王补心丸）。
西药安定和多虑平也一直没有停。（按：自西医看他的症状是焦虑症，这两种药相当有效，一般不宜过早停用）
然而，病情还是不断反复。
可想而知，他是很遵信我的。可是，还是不能很快地接受我的看法并按我的嘱咐生活。其中有客观条件方面的原因——如上所说他正当盛年、是一家之主、上有老、下有小。也有主观或性格方面的不足——如追求完美却自信心不很强。
将近半年的接触，自然每次都要交谈。（他是个很健谈的人，也有相当丰富的阅历和一定的知识）交谈的内容包括古今中外，却都是围绕着他的病。总的目的是让他理解他的病就是心因性问题，药物治疗只是辅助性的，要想彻底好，必须调整好自己的心理状态。
他能坚持服药这么长时间，自然是因为治疗（心理和中西药物同时治疗）有效。他曾经多次大好，但因为不能完全遵医嘱，又多次复发。
10天前他停药（中药煎剂）20多天，原因是他觉得我对他的病失去了信心或者是我不想给他治了。其实，这是他的过虑——心因性病人常多疑。
停了20多天，病情加重。
5天前他来看时精神憔悴、面色发黄（他是个红脸人，故不很黄），说话有气无力。自觉心悸、气不足息。
今天是恢复服药5天，如上所说看上去完全不象病人。
他也自觉再次大好。
不过，不能认为，他的病情缓解完全是中药的作用——我觉得中药的作用最多一半。
故再次示意他设法调整心理状态。
曾经建议过他练气功、打太极拳等，他没有功夫和环境——正在农忙。
今天他说，他去了天主教教堂。
我是无神论者，但也曾经建议有的患者去信神——尽管他不是按照我的建议去的。
对那些在俗世中完全无法得到解脱的人，没有更好的办法。
他说：他不信神，但对教堂里的气氛很满意。
本县教会会长亲自接待他，态度十分友好——其他人员自然也态度很好，还免费供应午餐。
他说：和去乡镇政府、公安局办理事务得到的印象完全两样。
我相信他说的是实情。
我们的官员——公务员——人民公仆——给人印象好的确实很少很少。
希望我们的医生不要让人觉得你是居高临下，或者你总盯着患者口袋里的钱。
（下两案明后天续发）

肖红

心因性问题

段GY，女，57岁，住威县城内，2008-1-9初诊。
患者满面愁容而且焦躁，说话紧张，进入诊室坐下就伸手让切脉。我说：请您先告诉我哪里不舒服，越详细越好。她说：经常发作心悸将近一年。目前白天终日心悸不止，夜间自己可以听到怦怦响的心跳。近来食少纳差，胸胁胀满。隔几天就要严重心慌不支一次，需要紧急治疗，甚至住院曾抢救。曾经在县医院、邢台市三院住院，又去省医院做过多项检查，从无明确诊断。曾经按神经官能症、冠心病、更年期综合征、慢性胃炎等治疗无效。服药之外，还曾经多次按摩，亦无效果。正在服用治疗冠心病的药物。
当然，患者说的话还要多得多而且无条理。
她基本说完后，我问她：
您是否记得确切的发病时间？自己是否知道最可能的原因？
她说：记得很清楚。第一次发病是在去年腊月16。当天和儿子生了点气。约2小时后，突然感到严重四肢无力、心慌气短、眼看不支。于是急症住县医院按冠心病抢救了3天好转出院。
问：您和儿子真生大气了吗？
答：和孩子不是真生大气，但那之前不久和别人生了大气。
看来，病因很清楚。好在她睡眠尚可，否则会更加严重而且难治。
她还说：近一年来，她多次急性发作，家属一直紧张而且要紧急应对，加之多方求医，又没有明确的诊断，家属也开始麻木了。特别是她的丈夫，甚至有些烦。这次就诊就是女婿带她来的。
查其脉象沉弦，舌暗苔白略厚。血压126／86mmHg。
处理如下：
柴胡6当归10白芍15党参10陈皮20茯苓10半夏10五味子10川芎8怀牛膝15香附8生龙古粉15生牡蛎20生枣仁15远志6钩藤20乌药8生三仙各10生甘草5。水煎日一付。
逍遥丸6克日2次
香砂养胃丸6克日2次
谷维素、刺五加片各3片日2次
取药的同时，继续和她交谈，总之让她理解她的病就是心理问题所致，不会有生命危险，要想好，必须不再生气而且不要过于担心自己的病。甚至告诉她：只要从郁闷和恐惧中解脱了，病自己就会好——这样的患者往往要问几天能治好。
患者在一定程度上放下了包袱——愁容消退，面有喜色。她说，下次来会详细告诉我最初是怎么生的气。
医生看病不是为了听故事或者好奇，患者不愿意告诉你的情节不必问。若愿意告诉你，则耐心听。患者的不良感受得以倾诉，而且被理解、支持、安慰，这本身就是心理治疗。
自中医看，该患者目前有心脾两虚和脾胃气滞。

肖红

心因性问题

李GL，男，28岁，威县油坊村人，2008年1月9日初诊。
右胁肋不适伴气息不顺一个多月。病初有饮食不当和生气因素。就诊的前一天，因为孩子顽皮气息不顺加重。饮食、睡眠、二便可。体型胖大而臃肿。脉舌象大体正常。2年前化验乙肝五项为小三阳。
处理如下：
柴胡6当归10白芍15川芎10香附8党参15白术5苍术5陈皮20茯苓10桂枝20三仙各10甘草5。水煎日一付。
逍遥丸6克日2次
补中益气丸9克日2次
按：患者有乙肝小三阳，他的肝区不适可能与此有关。他体型胖大而臃肿，气息不顺也与此有关。但是，不良精神刺激则是出现气郁和气虚的主要诱因，故治疗如上。