服柴胡汤的寒热变数

李国栋

《伤寒论》37条曰：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病，过去了十日，由“脉浮”变为“脉浮细而嗜卧”，这是外证已解，因为正气与邪气在身体表部交争十日，正气受到一定的损伤，表部血气不足，故脉浮细。浮为在外，细为血虚，脉浮细者，是表部血虚了。脉浮细与脉浮弱不同,脉浮弱者并不细；脉浮细是表部血液虚少了，邪气才能乘虚越过表部侵入胸胁，导致胸满胁痛。
脉浮细，不一定是表证已解；脉浮细而嗜卧，则是表证已解。因为嗜卧，是外气入里的表现。假如表证未解，那么脉浮者，是正气向外抗邪，则不会嗜卧。外气入里，即为阳气入阴，阳气入阴则困倦嗜卧。欲卧寐者，是卫气入营，则血气才能从身体外围归入内脏。外为阳，内为阴，血气从外入内，就是阳气入阴。如《黄帝内经》曰：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。阳气入阴，则身体外围血气不足，脑部血气也就不足，人就没有精神，就会困倦欲寐，故脉浮细而嗜卧，是身体表部血气不足的表现。假如伤寒病未愈，出现脉浮细而嗜卧的表现，就是表邪乘虚入内。设胸满胁痛者，可与小柴胡汤。
伤寒邪气入内，出现胸满胁痛，是邪气与正气相搏，结于胸胁。如97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”胸满胁痛为柴胡证，故与小柴胡汤。脉浮细之浮，也反应了病机向外的趋势，所以小柴胡汤是发越半表半里之阳邪从外而解的方剂。柴胡证脉象有浮细，也有沉细，但是其共有症状就是胁下满或心下满，这是正气抗拒邪气入腹；脉沉细为阳微结者还有头汗出的外证，如148条；故小柴胡汤证不论脉象是浮细还是沉细，其病机趋势都是向外，小柴胡汤的作用就是顺应病机向外的趋势而解邪于外。
97条曰：“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这是服柴胡汤，损伤了胃中津液，出现阳明胃热的变数。
356条曰：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”伤寒厥而心下悸，是有水饮停在心下，假如不先治水饮，却先治其阳郁之厥，就会影响胃气。胃气是后天之本，保护胃气是人体的本能。所以心下有水者，人体之气通常就会上冲，抗拒水饮入腹。水饮入腹，就是入肠，入肠就是入胃。《伤寒论》所谓“胃”包括胃脘、小肠和大肠。水饮入腹，就是入肠。小肠是消化吸收营养的器官，是后天生命之本。假如胃肠气虚，水饮必然乘虚下渍肠中，导致下利（腹泻），使小肠内的营养精微随着下利（腹泻）而排出体外，人体就会缺乏营养的补给，造成脏腑机能衰弱，甚者则危及生命。
伤寒厥而心下悸者，宜先治水饮，就是宜先防止水邪入腹。治心下水饮，应当和以温药，当服茯苓甘草汤。如《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”不这样治水饮，却治其阳郁之厥，与小柴胡汤清热，必作下利。96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。”去黄芩，就是去黄芩清热，以免清热伤阳，影响茯苓利水。去黄芩而不去柴胡，是因为有胸胁苦满，胸胁苦满为肝阳郁滞。148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”148条之“手足冷”是阳厥，此阳厥是由于“阳微结”；可与小柴胡汤，是根据阳微结之头汗出；假如没有头汗出，却与小柴胡汤治其阳厥之手足冷，就会损伤胃气，导致水渍入胃，必作利也。临床所见，服柴胡汤，导致下利而不渴的情况，就是损伤了胃气，出现太阴脾寒的变数。

《伤寒论》原文，也有服桂枝汤之寒热变数。如26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这是服桂枝汤，损伤了津液，出现少阳内热的变数。
29条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”这是服桂枝汤，损伤了津液，出现少阴内寒的变数。应注意，烦躁吐逆者，不属太阴，太阴无烦躁。

服柴胡汤或桂枝汤，损伤了津液，出现了内热之变者，是其人体内动脉血偏多而静脉血偏少，故津液越亏就会越热，这是因为阳气多而阴气少，津液不能回入静脉以去阳热；出现了内寒之变者，是其人体内静脉血偏多而动脉血偏少，故津液越亏，就会越寒，这是因为阴气多而阳气少，阴气不能回入心脏以增阳热。这两者，都是因为阴阳不和，故阴阳气不能相顺接，其人则病。应用经方，调理阴阳，使阴阳气得以相顺接，则阴阳得和，其病则愈。

无量山人

很有说服力。请先生继续阐发一下大柴胡汤。

李国栋

《伤寒论》大柴胡汤证原文有三条：

一、原文103：“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
柴胡证仍在，是“呕而发热”仍在。如原文149：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。” 原文379：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”先与小柴胡，呕不止，是心下仍有水气，生姜半夏药证；心下急，急是筋脉挛急，芍药药证；郁郁微烦之郁郁，是说心情闷闷不乐，如“嘿嘿不欲饮食”之“嘿嘿”，也是说心情沉闷，这是肝气郁热，故有“微烦”。已经先与小柴胡解外，柴胡证未解，故法当与大柴胡汤下之，因为柴胡证病位是在半表半里，既然不能从表解，就得从里解，总得给邪气出路。若邪气没有出路，留在体内仍然阻碍正气运行，正邪仍然会在体内相搏，病情就会拖延。例如感冒发烧合病细菌性感染（血象高），西医使用抗生素，鲜有一二日病愈的，一般都得三日以上，等到人体阴阳自和，邪气自然被排出体外而病愈。中医治疗感冒发烧，不论病毒感染或合病病菌感染，一二日病愈者不乏其人，就是因为给邪气出路，邪气出去的快，病就好得快。

二、原文136：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”
热结在里，复往来寒热，是里热往外发，为里外并病，法当里外并解，可与大柴胡汤，因为往来寒热是柴胡证。

三、原文165：“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
伤寒发热，汗出不解，是表邪已入里。心中痞硬，痞是心中痞，硬是心下硬，心下硬可以按出来，如原文154：“心下痞按之濡”，是硬是濡可以由按得知，而心中硬，就不能由按得知，因为心中隔着胸骨。心下硬，是心下肌肉痉挛，导致气机升降失常，故出现呕吐而下利。呕而发热者，是柴胡证；此呕吐而下利，为上下并病，故与大柴胡汤主之。此下利为实，若下利为虚者，法当时腹自痛。

为什么要解经典原文？后世医案不能解吗？后世医案之严谨细密的程度很难和经典原文比肩，解经典原文能理解治疗法度，举一反三，打下坚实的中医学基础，便能做到“见病知源”，临床遇到经典上没有的病脉证，也有法治。

以上说法不一定正确，敬请斧正。