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李冠杰医案解析
我毕业于北京中医药大学，硕士研究生，现就职于北京市丰台中西医结合医院，曾于ICU工作三年，因偶然机遇，请教于院立新师兄，因缘得以重新认识经方医学，后经不断研习经方和临床实践，渐入经方之门，自此与经方结下深厚的渊源。期间有幸通过院立新师兄才认识了李冠杰老师，李老师对经方深刻的认识和卓著的临床疗效早已耳闻，但听李老师此次借医案讲授经方，仍受益匪浅。故经李老师同意，将此次学习内容加以整理并与大家分享，以求与大家共同加深对经方医学的认识，并进一步提高临床水平。
李老师推崇胡希恕经方理论，并在此基础上，总结梳理出了一整套经方医学的病理辨证体系。使经方的理论更加清晰和便于临床应用，易学易懂，易会易用。李老师不仅理论上对经方的认识深刻独到、入木三分，在临床上对经方的应用也是炉火纯青、效如桴鼓。临床中能基本上百分之百应用经方来治疗各种疾病，而且有效率在90%以上。
本医案原为表格样式，因考虑到网络转发的效果特整理成文本格式，并将病历原件以附件的形式随本文上传，以展示李老师临床医案的原貌。
病历
日期：2018年1月20日
姓名：李某。 姓别：女 年龄31岁 婚否：已婚
主诉：心烦较明显，身无力。
西医诊断：甲减。
四诊：
食欲：不好，无滋味。
睡眠：不好，晚上要到十一二点方能入睡。
大便：日一行，不畅，有时偏干。
小便：夜尿一次或无。
汗出：不易。
寒热：怕冷明显。
口干：不明显，有时阵发性口干喜饮。
口苦：有时有。
例假：准时，量偏少，色暗，少量血块。
喜忘：有。
孔窍：无。
头晕：有明显的头不清爽感。
喜呕：有时有。
心烦：常有。
无力：常有且较明显。
手足：偏热。
食冷：特别喜食冷食。
浮肿：下肢轻度。
眼睑：下眼睑内侧色可，根部略偏淡。
他症：心烦身无力已两年多。因情感方面的因素所致。
自诉感觉心中焦虑。
食后胃中满，似消化不良样。
自诉平时走路不稳。
平时短气，心悸。
脉象：偏弦滑数尺偏沉，略浮缓。
舌诊：舌质暗红，偏大；舌苔薄褐。
腹诊：心下和两肋下有较明显抵抗感，按心下不适。左少腹略有压痛感。两乳有较明显增生。两腋下有压痛感，以左侧为明显。
处方：
大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤三加龙骨牡蛎
日二服，次三克。
二诊：
日期：2018年2月24日。
四诊：
来诊。近来感觉很好，大便正常。感觉自己易紧张。体力好转。心烦减轻。
食欲可。睡眠可。大便日一行，质可。小便夜尿一次或无。脉略偏滑数，左偏弦濡。舌质偏暗红略偏绛偏大，苔薄白。下眼睑内侧色可。仍头有不清爽感。下肢轻微浮肿。腹诊：心下有抵抗感，按之有疼痛感，腹部偏膨满，少腹略有压痛感。两乳有偏重度增生。两腋下略有压痛感。不愿去人多的地方，感觉心烦。
处方：
大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤合五苓散二加龙骨牡蛎
日二服，次三克。
据李老师介绍：
这是一个被现代医学诊断为甲状腺机能减退症的病人，经多方治疗不效而来诊。其主诉为：心烦较明显和身无力。
此病人的治疗过程还有一个很有意思的情况，第一次服药后一个多小时即感觉全身有发热感，因之前治疗从未有这种现象所以非常害怕，马上与医护人员联系并告诉了服药后的感觉。这个时候李老师正在和当地的几个中医同道一同吃饭，收到反馈的微信后，大家都感觉起效太快了。李老师便让医护人员转告病人，这是服药后有效的正常反应，不用担心。结果第二天早晨，这个病人就在朋友圈发微信说“我醒来感觉全身都很舒服，很久没有过这样的感觉了，都快高兴死了！”。经方疗效之快，因此可见一斑。二诊之后自感觉已无大碍便自去医院检查，结果是各项指标均已正常，共服药两个月便自行停药了。
在讲解医案之前李老师先介绍了一下分析医案的初衷：
前几年，经过我同意有学生曾连续在网上发过一百例我的医案。当时的初衷就是想让更多的人从临床的角度来了解经方医学，但是从后来的效果看并不理想。究其原因就是因为没有对辨证思路做较为详细的解释，以至于有经方界的带教老师也发帖子说“看不明白为何处此方”。看来只看医案，不把辨证思路讲明白是不行的。
然后李老师又特别强调了经方辨证中的一个重要特点：
在讲这个医案之前，先要强调一下经方医学的辨证特点，就是任何一个单独的症状或是脉象都不能用来作为用方的依据，而是要“四诊合参”、症症相佐，然后再按经方的辨证体系加综合分析才能确定具体方证，进而确定整个治疗方案。这里的“四诊”应该包括所有获得患者相关资料的途径，除望、闻、问、切之外还有腹诊、现代医学的诊断等等。
下面便是李老师对本案“四诊”和辨证过程的讲解：
我们来看这个医案。病人的主诉是“心烦较明显，身无力”；现代医学的诊断为甲状腺机能减退。事实上在病人主诉时，我们已经有了一个初步的了解，比如年龄、胖瘦、精神等等，也就是说在问诊之前实际上诊断已经开始了。具体到这个案例，见到病人的第一感觉就是精神萎靡不振，而且在其主诉的过程中，你会明显的感觉到病人有一种精神上的抑郁感。但是此类情况一般很少记录在医案中。
下面来看看四诊的过程及辨证思路。
问诊第一项便是食欲。这个病人食欲不好，而且吃饭感觉没有滋味。这时实际上辨证的过程就已经开始了。当听到这样的症状后，自然会有偏于里虚证的判断。但是刚才已经说过了，仅凭一个症状不能用来确定病性的，还要参照其他相关的症状才能最后做出判断。这个病人正是这样，仅从食欲不好一症来看似乎是偏于里虚证，但是后面大便的情况和腹诊的情况则证明其反是一个里实证。而她的食欲不好是由于长期的不合理治疗所致。
再看睡眠。这个病人不但睡眠不好，而且程度还比较严重，每天都差不多要到下半夜才能入睡，这对一个只有31岁的病人来说就比较严重了。结合其主诉心烦明显来看，这里应该有精神方面的因素存在。再结合后面的问诊内容，应该还有里热的因素。
大便。此症一般要问两项内容，一是次数，二是质地。此病人次数是日一行。如果仅从次数上看，基本正常。再细问，其大便不仅不畅而且有时还会偏干。初看其大便的情况，似乎只比正常情况偏于不畅，偏干也不是常有。如果仅以大便来判断，只是有轻微的偏于里实的趋向而已。但是如果再参照其他症状，比如特别喜食冷食、腹诊心下有抵抗感且按之有不适感，脉有滑数等症状，这个大便不畅和有时偏干虽然程度较轻，但足以构成里实热证的证据之一了。这里不排除有长期服他药而影响大便的可能性。
小便。此症一般病人很少有特别注意的，除非有特别明显的小便方面病症的人。所以问诊时多数人会回复“正常”、“没事”之类的。所以问睡眠后的小便次数是一个很实用的问诊方法。这个病人晚上小便只一次或者一夜都没有小便，可以初步存疑有小便偏少的情况，至于能否确定还要看后面的有无浮肿、脉象等症状。此病人因有下肢浮肿，所以必有体液代谢不好的水证，即通常所说的停饮证，因此小便应该有不利或偏少的情况，但因常被患者忽视问诊中难有确切告诉。
汗出。这个病人就诊时是冬季，所以不易汗出就其当时的身体状态而言也属于正常现象。虽然此病人同时还有怕冷的症状，但并不等于有表实证的趋向，因没有其他任何表证的脉和证，所以她的怕冷另有原因而非表证。
寒热。我通常情况下在这一项多是问病人恶寒还是恶热。但诸多与寒热有关的症状都应该包括在这一项里，比如往来寒热等等。这个病人告诉“怕冷明显”，在这里就不能简单理解为表证的恶寒了。因为参照其他四诊内容，她有明显的里热之象，比如特别喜食冷食、脉滑数等，理应恶热才对，但是她不但恶寒而且还比较明显，所以这里的怕冷应该是机能不足的征候。也就是说应该有机能陷于沉衰的阴证了。这个病人在这几年的患甲减病的过程中经多方治疗，不但病未能治愈，反而因不合理的治疗对其人体产生了严重的伤害。当然仅凭怕冷明显一症也还不能最终确定为阴性证，其明显的精神萎靡和主诉中的身无力及后面的常有明显的身无力等症状可佐证其已陷于机能沉衰，而她在有明显里热证的情况仍表现为怕冷则佐证阴性证已较为明显。
口干。这个病人口干的症状并不明显，但是有时会出现一阵口干喜饮，这与里热有关。在临床中口干一症也是一个比较重要的问诊内容，经方中有许多方证可表现为口干，比如柴胡桂枝干姜汤证、瓜蒌瞿麦丸证、五苓散证、白虎加人参汤证等等，同时不同的方证之间口干的情形也有差异，如五苓散证的口干是喜饮但饮后反不解渴；柴胡桂枝干姜汤证则口干喜饮而饮后可缓解，所以四诊该细的地方一定要细。
口苦。这是柴胡剂的一个重要的应用指征。这个病人不仅有口苦的症状，后面的弦脉、心烦、短气（即胸闷）、两肋下有抵抗感等症状足以确定其有柴胡证无疑。但是具体方证的确定还要多证合参，综合分析。因同时还有大便不畅有时偏干、腹诊心下有抵抗感，按之有不适感，两肋下也有抵抗感，且食后易感觉胃中满等症状，故可确定为半表半里的热证合并里实证的大柴胡汤证。
例假。这个病人的月经周期基本准时，但是量偏少，经血颜色偏暗还有少量血块，说明其有血瘀证。这在经方医学的辨证体系中是一个很重要的病理要素，即“血证”，贫血者属于血证中的虚证，瘀血则属于血证中的实证。至于这个病人血实证的程度则还要结合其他症状综合分析。
喜忘。这个症状比较单纯，直接反应患者是否有瘀血证（血实证）。临床中虽然也有一些病人并没有明显的记忆力不好，这并不一定没有瘀血证，还需要从其他症状进行进一步的辨证，比如经血、乳腺、舌质的色象、脉象等。瘀血一证有“但见一证”便是的特点。只要是有一个症状表现为血瘀证，这一病理要素便可确定，但是具体的方证还是要参照其他症状多证合参后才能确定的。这个病人我只记下有喜忘的情况，在这里只是一般的记忆力不太好。如果程度较严重的，我通常会以“较明显”“较严重”“严重”等来加区别。程度的不同所反应的瘀血程度也不同。
孔窍。是指口唇、口腔、鼻内、耳部、二阴等部位所发生的病变。这个病人的这项症状记录的很简单也很明确，就是没有任何孔窍方面的症状。但是我在实际问诊中问的却非常详细，一般都会包括有无口唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙痛、口腔溃疡、鼻中生疮、鼻中灼热、耳鸣、耳中发炎或不适、中耳炎等等，同时还包括二阴孔窍的一部分症状。此类症状在经方辨证体系中所候的多为半表半里的热证，即《伤寒论》中的少阳病的一个重要的特征性症状反应，而且“但见一证便是”。这类症状多是黄连、黄芩剂的重要应用指征之一。
头晕。这个病没有明显的头晕症状，但是却有较明显头不清爽，这是一个典型的泽泻汤证的“其人苦冒眩”的症状。在临床问诊中患者常告诉“头沉”“头攻得慌”“头混”“头不清亮”“头迷糊”等等。我常把此证与头晕一同问诊，无论病人有无头晕，一般都要再问一下有无此证。以确定有无应用泽泻汤的机会。泽泻汤是经方中少有的几个应用指征比较单一的方剂之一，但临床中也不能简单的仅凭“苦冒眩”一个症状来用此方，还要排除其他方证的存在才能单用此方。比如若在有冒眩一症的同时还有反酸欲呕、不喜食冷等症状的话，必要合吴茱萸汤，不然则可能加重吴茱萸证而出现变证。因此排除其他方证的存在也是经方辨证中的一个特殊内容。
喜呕。这个病人的喜呕症状不很明显，只是有时有，结合其他的口苦、脉弦、心烦、两肋下有抵抗感等症状，可作为大柴胡汤证的一个佐证。临床中喜呕一证也是一个重要的问诊项，从程度较轻的只是刷牙时出现干呕一直到严重的剧烈呕吐，有一个很大的范围，而且形式也呈多样性，比如五苓散证的水入口即吐、大半夏汤证的食入即吐、大黄甘草汤证的食已即吐、干姜黄芩黄连人参汤证的食入口即吐、干姜人参半夏丸证的妊娠呕吐等等。虽然都表现为呕吐，但具体表现各有差异，应用方剂也差别很大，所以要注意详细问诊。
心烦。因这个病人主诉即有明显的心烦症状，所以这里记录的也较为简单。事实上在临床问诊时根本就没有再问，就是随手填上了，因主诉已经说的很清楚了。心烦一证在经方的很多方证中都有可能出现，所以要对其程度和形式做详细的问诊。如果只是一般的心烦则多为柴胡证，如果程度较为严重甚至出现烦躁则另当别论。这个病人主诉的第一项就是心烦，而且表述也较为严重，所以其心烦的程度比较重。再结合同时还有喜冷食、脉滑数、大便不畅、心下有抵抗感等症状的佐证，便可判断她不仅有柴胡证的心烦，同时还有里实热且兼瘀血而造成的心烦，这就足以构成了应用桃核承气汤的病理要素。
身无力。这个病人的身无力症状表现的比较明显。无论是主诉还是问诊过程中都在反复强调此证。从年龄上看一般不应该有此类症状，但是在这个病人身上却很明显，再加上还有精神萎靡的症状，说明人体已经陷于机能沉衰的阴性证了。而造成这种情况的原因也是多方面的，一是病程较长；二是病情较重；三是虽经多方治疗一直没有治愈，说明之前的治疗都是不合理的，不但没有疗效，反而对病人的身体造成了一定的伤害。虽然阴性证的病理要素已经非常清晰了，但用什么方剂来治疗机能沉衰，则需要进一步参照其他症状进行综合辨证，因病人的情况较为复杂，既有较明显的阴性证，同时又有较明显里实热证这样的亢奋性病理要素，具体的治疗方剂要在辨证施治的最后一环——辨方证中加以解决。
手足冷。这在临床中是一个常见的症状，以女性较为多见。但是实际问诊中此项并不仅仅局限于手足不温，同时也包括手足温、热甚至烦热等。除手足烦热多为三物黄芩汤证之外。其他手足症状都要结合其他症状来佐证其所属的病理要素。这个病人现手足偏热则是因为有较明显的里实热证的反应。
食冷。即病人对冷食的反应。这是一个判断人体里寒还是里热的重要指征。凡喜冷食者多有里热证，至少没有里寒。相反的凡不喜冷食者多有里寒。不仅如此，还要通过进一步详细的问诊来判断里寒和里热的程度。比如同是里寒证，不同的病人所表现出来的症状会有很大差异，如能吃凉东西但吃过之后就会有不舒服；只能少吃点水果；不喜欢吃凉东西；不能吃冷东西；不敢吃凉东西；吃了凉东西容易胃痛；吃点凉东西就腹泻等等，这些不同的症状表现分别反应了里寒程度的轻重，前者较轻后者依次加较重，而影响到治疗上就是治疗里寒证的方剂的比例大小的问题。这里有时还有一些比较特殊的病人，问诊时会说喜欢吃凉东西，但是却没有明显的里热的脉象和其他症状，往往再细问则可能是冷食吃多了会闹肚子之类，比如有吴茱萸汤证的病人有的会有胃中灼热感（即所谓烧心），主观上想吃凉东西，但吃后便有不适感。所以对中医问诊一定要细，特别是一些关键的症状反应。这个病人特别喜欢冷食，则说明其有较明显的里热证。
浮肿。这是一个反应人体有无体液代谢不良（即水证）的重要指征，通常情况下水证这一病理要素也有“但见一证便是”的特点，就是说无论人体的哪个部位出现浮肿都可以作为判断存在停饮证的依据。在经方辨证体系中停饮实际就是水证中的实证，与津液虚损的水虚证相对应。这样定义虽然初看会有些不伦不类的感觉，但是我们后面把整个的经方辨证体系归纳在一起时便会发现其意义所在了。这个病人的下肢有轻度浮肿，说明有体液代谢不良的问题，也就是有停饮证。在经方中治疗停饮的方子很多，常用的有五苓散、真武汤、猪苓汤、泽泻汤等，其中五苓散仅在水实证这一个病理要素上是吻合的，但是除下肢浮肿和小便略偏少之外再无任何相应的证候。猪苓汤在水实证合并里热证这两个病理要素上都能对应，但是患者却没有猪苓汤证的特征性症状，诸如小便灼热或泌尿系感染等症状，而其他有关水证的症状也都不够典型，所以在辨方证这一环上不太贴切。真武汤虽然在寒热上与其里热证有矛盾，但是这个病人身无力的阴性证很明显同时又有水证，后面还有走路不稳的症状，可以视为真武汤证中的“振振欲擗地”的轻度反应。更重要的是经方中其他治疗机能沉衰的附子剂在此患者身上都没有应用的机会，而阴性证在经方治疗原则中又是首治项，加之里热证的治疗已有桃核承气汤对应，所以综合辨证选择真武汤更为合适。
下眼睑。眼睑内侧的颜色是判断有无血虚证的一个重要指征，而且有相当的可靠度。只要是下眼睑内侧色明显偏淡甚至白而无血，即便是没有舌质淡、面色萎黄等症状也可确定为有血虚证。这个病人仅仅是下眼睑内侧的根部颜色偏淡，可以认为有轻微的血虚趋向，随着治疗的合理其胃肠功能必会好转，所以这种轻微的血虚便可自行消失，故可以忽略，无须专设治疗方剂，治疗则是以血瘀为主。临床中如果遇到既有血虚又有血瘀的，完全可以同时治疗，事实上这类情况也比较常见。从病理上看血虚和血瘀是两种不同性质的问题，血虚是血液的有效成分偏少，血瘀则是血液中无效的成分偏多，当两种病理因素同时存在时就需要同时治疗。
脉诊。这个病人的脉象为：偏弦滑数尺偏沉，略浮缓。弦脉在这个病人身上与口苦、心烦等症状相应为柴胡剂的征候，滑数与喜食冷食和手足热等症状相佐候有热，另外再结合无孔窍症状，则必是里热无疑。这里的浮缓脉绝不是表虚证的浮缓脉，而是里热证和机能沉衰及水证等多种因素而形成的一个复合脉。尺部脉偏沉根据我的临床经验多候停饮，这个病人也正是如此。脉诊是中医的一种独特的诊断方法，但是因不具直观性，所以常被神秘化了。其实中医界早就有“舍脉从证”和“舍证从脉”这样客观的说法。从本质上讲，脉诊就是众多的中医诊断方法之一，与其他症状一样也需要多症合参，去伪存真，合理取舍。在临床中我们常会遇到脉现洪大的真武汤证患者，若单论脉象则属白虎汤证，但其人小便频数甚至动则遗尿，精神萎靡，一点冷东西不敢吃，根本就没有应用白虎汤的机会。所以要客观的看待脉诊，脉也和其他症状一样，不能单独用来作为判断疾病的依据，必须多症合参综合分析。
舌诊。这个病人的舌象表现为：暗红偏大，苔薄褐。舌质偏暗红候有瘀血和有热象，舌体偏大则说明有停饮。这里的薄褐苔与里热证较为吻合。临床中感觉半表半里的热反应为黄褐苔的机会比里热要多一些。舌诊也和脉诊一样有其客观真实的一面，同时也有需要取舍的一面。
应该看到，脉诊和舌诊还有望诊以及后面的腹诊都有一个最大特点，就是不受患者的主观因素和表述能力的影响，具有很强的客观性。
以上是病历表中列出的明细项目，为了保证四诊的全面性，在下面我还设计了一个“他证”栏，用来记录以上项目未能包括的症状，这些内容有些是病人主动告诉的，有些则是根据四诊而延伸出来的问诊内容。
这个病人的“他证”中第一项实际是对病人主诉内容的一个进一步详细了解。从中可以看出她的心烦和明显的身无力感已有两年的多时间，从患者的年龄来看，这个病程也不算短了，病人自己认为病因是由情感方面的因素所致，但从四诊的情况看情感只能是一个方面，半表半里证和里实热证都是造成心烦的因素。但是这里却包含了一个重要的信息，就是这个病人在日常生活中经常会受到心理方面的刺激，而且对她的精神有较大影响，以至于在告诉病情的过程中一再强调自己常“感觉心中焦虑”，这实际上已经有了抑郁症的趋向，这是给这个病人在治疗方剂中加龙骨牡蛎的一个重要依据。
食后胃中满，似消化不良样。这是里实证的一个常见的症状反应。这里的“似消化不良样”是病人的一个主观的感觉，食后感觉腹中满塞，便认为是消化功能不好。但是这与里虚寒证的消化不良有着本质的区别，主要是里有积滞所致。
平时走路不稳。如果把这个症状与明显的身无力和下肢浮肿等症状相互佐证，再加上有明显的阴性证，便可判断为真武汤的适应证。
短气、心悸。这个症状病人并没有主动告诉，而是我根据上面的四诊情况分析可能会存在这类症状而特意问到的。她的短气和心悸虽然并不明显，但是却是多方面的因素造成的。这里包括半表半里证的柴胡证、里热证、瘀血证等多方面的因素。一般情况下此类症状用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的机会比较多，但是因为这个病是有较明显的里实热证，而且血瘀也比较严重，所以既用了桂枝茯苓丸又加上了桃核承气汤。
腹诊。在经方辨证中腹诊也是一项很重要的内容，因为不受患者主观告诉的影响而且直接反应人体主要器官的一些病变，所以有很高的客观性和辨证价值。心下是指胃的部位，一般所反应的为里证，以手按之偏硬满且有抵抗感或按之则痛的多里实证，偏软且喜按的多里虚证。但有时里虚证也会表现为“心下痞硬”，这就要结合其他症状（比如食欲、大便等）来综合辨证了。这个病人心下有较明显的抵抗感而且按之有不适感，可以视为按之则痛的轻证，是有里实证的一个重要的症状反应。肋下是指胃两侧接近肋骨的上腹部位置，这是判断柴胡证的一个重要指征。这个病两侧肋下都有较明显的抵抗感可作为应用柴胡剂的一个依据。左少腹略有压痛感可作为瘀血证的一个佐证；两乳有较明显增生也是瘀血证的一个重要指征，而且这个病人虽然年龄不大但乳腺增生却很明显，说明这病人瘀血的程度比较重。两腋下是指两胁部即胸部两侧，有压痛感可作为柴胡证的一个佐证项。但要注意，没有压痛感的病并不等于没有柴胡证，再看别的证就是了。
到这里，获取辨证的第一手资料的过程就基本结束了，通过上面的叙述你会有这样一种感觉，辨证实际是和四诊同时进行的，也就是说四诊的同时其实也在辨证，随着四诊的不断深入，辨证的思路也在不断的调整，四诊完毕之后，辨证结果也基本上清晰可见了，最后便是将所有资料进行一个全面分析和权衡过程。
这里还有个问题需要强调一下。
四诊中差不多所有的项目都有一度的问题，这是判断某类疾病轻重的重要依据。比如大便一证，在次数上正常人一般是日一行，且成形很好。有的病人二三日、四五日一行，甚至有的一周以上，有的则日二三行，甚至四五次以上乃至下利不止，这不仅反应了大便的次数偏少或偏多，同时也反应了疾病轻重程度的不同。大便的质地也有同样的问题，从水泻到溏泻、溏、偏溏、成形不好、偏软、偏粘、质可、初头硬后溏、略偏干、偏干、干燥等等，这也反应出了疾病轻重程度的不同。其余各项大多有这样的问题存在，所以问诊只有细致了才能保证辨证的准确，进而使最终制定的治疗方案更符合病人的实际情况，使辨证施治做到丝丝入扣。以这个病人为例，年龄不大且有较明显的乳腺增生和下肢浮肿，说明血瘀和停饮的程度偏重，所以治疗方剂也相应增加了比重。
对于本案的辨证思路李老师做了以下总结：
大柴胡汤证的病理要素是半表半里的热证合里实证。此患者的具体表现为：大便不畅且有时偏干、有时口苦、脉弦、心烦、有时有喜呕、食后胃中满、短气心悸、腹诊心下有抵抗且按之不适、两肋下有抵抗感、两腋下有压痛感，乳腺增生。
桃核承气汤证的病理要素是里实热证合血实证。患者的具体症状是：睡眠不好、大便不畅且偏干、有时口干喜饮、脉滑数、舌质暗红苔偏褐、手足偏热、特别喜食冷食、心烦焦虑、食后胃中满、腹诊心下有抵抗感且按之不适、喜忘、月经量少色暗有血块、乳腺增生。
桂枝茯苓丸证的病理要素是血实证。患者的具体症状是：喜忘、月经量少色暗有血块、乳腺增生，舌质暗红，短气、心悸。
泽泻汤证的病理要素是水实证。患者的具体症状是：有明显的头不清爽感、下肢浮肿。小便偏少、舌体偏大。
真武汤证的病理要素是阴性水实证。具体症状是：身无力明显、下肢浮肿、平时走路不稳、短气心悸，怕冷明显、小便偏少、舌体偏大。
因有较明显的心理精神方面的因素，故加龙骨牡蛎。
二诊时虽然诸证都有明显的减轻，但主要的症状还都有，只是因体力明显好转而减真武汤的量，同时因水证仍较明显，故又加了二份的五苓散。
最后李老师对本医案作了如下总结：
这个病人的治疗过程两个特点，一是起效快，服药后一个多小时即有明显的反应。二是效果明显，服药第二天就感觉全身轻松，甚至因为感觉疗效好，二诊时一下带来三病人前来就诊。第二个月的药服完后，因患者感觉很好便去医院做了检查，结果是各项指标均已正常，于是便自认为病已痊愈而自行停药，再无来诊。这也是这个医案略显遗憾的地方，从二诊的情况看，病人的乳腺增生仍较明显，仅服一个月的药是不可能完全消失的，若能再治疗一段时间直至乳腺增生完全消失才是最理想的。但临床中此类情况很常见，这也正是我一般只讲有效率而很少讲治愈率的原因所在。
李老师在临床中还有以下特点：
一是从不要求病人忌口。只要病人想吃而且吃后无不良感觉就可以吃。
二是从不借助其他医疗手段。凡就诊的病人一律要求停用之前的所有药物和治疗方法。
三是对病人的要求只有“少生气，早睡觉”这么简单。
针对本案中患者服药出现了全身发热的症状，我向李老师提出了如下问题：
李老师，患者“第一次服药后一个多小时即感觉全身有发热感”，这是患者的瞑眩反应么？这种反应常见么？一般多见于什么方证？或者见于什么患者？
李老师解释：
这个患者服第一次药后出现的全身发热症状可以视为是一种瞑眩反应，应该算是一种较为轻微的瞑眩反应。这种情况临床中时常会有，但为数不多，主要出现在一些身体素质较差的患者身上，表现较明显的可能会持续几天的时间，但一般不会影响正常生活。容易出现此类症状反应的方剂多为附子剂，如四逆汤类方、真武汤、麻黄附子细辛汤等；还有治疗里虚寒证的方剂如理中丸、吴茱萸汤等；再就是柴胡剂如四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等；另外有一些可以改善体表状态的方剂也有时会出现，如桂枝汤、桂枝加附子汤等和治疗治疗肢体疼痛的一些方剂。
瞑眩反应是指药对证但服后反而出现不良反应的一种临床现象。这里有一个前提条件，那就是必须是方药对其证而出现的不良反应，如果药不对证则不应该称作瞑眩反应，而是用错药后所产生的毒副作用的反应。
一般情况下发生瞑眩反应要具备两个基本的条件，一是辨证准确、用方合理。二是患者体质虚弱或是有误治的经历。
瞑眩反应的表现形式也是多种多样的。这里简单的列举一下常见的几种：一是服药后在一定的时间段内出现身热。二是原本治疗的就是腹泻但服药后腹泻反而加重，如生姜泻心汤等方证。三是服药后出现明显的身无力和精神疲惫。四是嗜睡，临床中我曾遇到过连续睡眠三天的患者，叫醒后吃点东西再睡。五是发热，有的儿童服药后不到两小时便出现高热，严重者体温可达40℃以上。六是憋气胸闷。七是休克，我曾遇到过几例休克近二十分钟的瞑眩患者。八是短期失眠，几天内上床后毫无睡意，有的一夜只睡二个多小时。九是服药期间出现无任何诱因的感冒症状，这种情况临床中很常见。应当注意的是并不是病人服药期间凡出现上面的症状便可断定为瞑眩反应，而是要根据具体情况做具体的分析，比如有无药不对证的因素；有无外界致病的因素；有无因病人身体变化而出现的超出治疗方剂治疗范围的因素等等。若有则要做相应的处理。
不同的瞑眩反应所发生的病理和生理因素也是不同的。以这个甲减患者为例，她因长期没有得到合理的治疗不仅甲减一病没有痊愈，不合理的用药反而对其身体产生了极大伤害，以至于就诊时已现疲惫乏力、精神萎靡的阴性证，所以虽然有明显的里热证，仍表现为较明显的怕冷症状，通常情况下有里热的人多表现为恶热，她反恶寒，这说明她整体机能已陷于沉衰，体表能量不足而致怕冷。服药后因药对其证，整体状态均有改善，特别是附子振兴机能的作用便显现出来，再加上其本来就有里热，所以起效便非常快，体表的状态在很短的时间内便得以改善，以至于在主观感觉上不能适应过快的身体变化才会有全身发热感。
一般情况下，瞑眩反应是不需要进行治疗的，但一定要给病人（或病人家属）解释清楚。现在的病人能理解中药会出现瞑眩反应的基本上没有了，服药期间一但出现瞑眩反应便以为病情加重或是又得了其他疾病，有的会找他医或是自行服他药治疗。这往往会对治疗效果产生不良影响，甚至出现医疗事故，应该引起重视。其实临床中对于瞑眩反应最好的办法就是加量服原方即可。比如对于服药期间出现发热的病人，在确认没有其他病因的情况下，可将日二服改为日三服甚至四服。
为了帮助更好的理解本医案的辨证施治过程，李老师还简要介绍了他整理的经方医学辨证体系和经方药量的问题。
经方医学辨证体系。
先整体看一下在胡希恕经方学术体系的基础上所整理出来的十二字的经方医学的辨证体系。这十二个字是：表、里、半、水、血、气和阴、阳、寒、热、虚、实。前六个字是代表的是六大类不同的疾病类型。后六个字是代表以上不同类型的疾病所发生的疾病性质。这套辨证体系不仅能合理的涵盖所有经方方证的病理要素，而且应用于临床百试百验从未失手过。
具体说一下：
表证：包括阳性表证（即太阳病），和阴性表证（即少阴病）。前者典型方证有桂枝汤证、麻黄汤证等，后者的典型方证有桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤证等。
里证：包括阳性里证（即阳明病）和阴性里证（即太阴病）。前者的典型方证有白虎汤证、承气汤等，后者的典型方证有四逆汤证等
半表半里证：包括阳性半表半里证（即少阳病）和阴性半表半里证（即厥阴病）。前者的典型方证有小柴胡汤证、泻心汤证等，后者的典型方证有乌梅丸证等。
水证：包括人体津液虚的水虚证和停饮水泛的水实证。前者典型方证有麦门冬汤证、竹叶石膏汤证等，后者的典型方证有五苓散证、猪苓汤证等。
血证：包括血液虚损的血虚证和血液瘀滞的血实证。前者典型方证有当归芍药散证、胶艾汤证等，后者的典型方证有抵当汤证、桂枝茯苓丸证等。
气证：是一个比较特殊的疾病类型，经方中有一类方证是以人体有形或无形之气的失常为主要特征的，这类方证从病理上无法合理的概括到以上五类疾病中去，如厚朴生姜半夏甘草人参汤证的气滞、橘枳姜汤证的气逆、奔豚汤证的气上冲等，我们将此类方证都归“气证”这样一种疾病类型。气证这类疾病以实证为主，上述的几个方证都属气实证。有的方证也有气虚的属性，但多为非主要的病理要素，如栀子甘草豉汤证的“少气”即较为典型的气虚证。
虽然以上六种疾病类型可以非常合理的涵盖所有的经方方证的基本病理特征，但是还需要对每一种疾病具体发生了什么性质的病变进行进一步界定，这就是后六项辨证要素的内容，即阴阳、寒热、虚实。
阴阳：是用来界定上述某种类型的疾病在人体机能上所发生的病变性质的。阴性证是指人体机能偏于沉衰；阳性证则是指人体机能偏于亢奋。比如桂枝汤证就是阳性的表虚证，当桂枝汤证陷于机能沉衰后就变成了桂枝加附子汤证，也就成了阴性表虚证。其他疾病类型类此。
寒热：是用来界定某疾病类型的寒热属性的。比如白虎汤证是典型的里证中的热证，理中丸证则是典型的里证中的寒证。
虚实：是用来界定某疾病类型在形质上所发生的病变性质的。比如血证，虚损不及者则是血证中的虚证，瘀滞太过者则是血证中的实证。再如水证，津液虚损者即为水虚证，水泛停饮者即水证中的实证。
以具体的方证为例：四逆汤证为阴性里证中的虚寒证，大承气汤证则是阳性里证中的实热证。如此等等。
就经方医学的病理辨证体系而言，上面只是一个框架性的简介，以后还有会更为详细专门讨论。
药量问题。
经方药量的问题，从表面看就是一个汉代和现代的计量单位之间的换算关系问题。如果仅从理论上讲这本来不是一个问题，因为通过考古的发现完全可以证明汉代的一两等于今天的15.625克。一升等于200毫升。而且其中容积的换算结果与经方的临床实践非常吻合，经方汤剂多要求一次服用一升（即200毫升），这个药量作为汤剂一次的服用量是非常合适的。但是中药的换算结果就要复杂的多了，以小柴胡汤为例，其中柴胡原方是八两，如果按一两等于15.625克计算则是125克，半夏是半升，实际测量为65克左右（干燥的半夏“个子”）。这与近代医家的临床实际用量差别很大。以胡老的医案中柴胡常用24克为例，即便是按每次服一剂，日服三次来计算也只有72克（经方原著中多要求日三服），只相当于汉代的四两半多一点。况且现代医家多要求病人一剂方药日二服，所以现代的实际用药量与汉代记载的用药量差距非常大，但从实际临床疗效看依然不失效如桴鼓的临床效果。
那么问题出在哪儿？经方的标准用量到底是多少？这里首先要解决近代医家的经方用药量只有原书上所标明药量的五分之一还不到，为什么仍能取得满意疗效的问题。要解释这个问题还必须要回到经方原著上来找依据，在《伤寒论》中桂枝汤的方后注中有这样的论述“右五味，㕮咀三味”，因生姜要求“切”、大枣要求“擘”，所以这里的“三味”就是指桂枝、芍药、甘草，“㕮咀”就是用口将药物咬碎。这里就出现了两个问题，一是为什么要咬碎？当然是为了提高疗效。二是咬碎之前的药是什么样的？也就是古人所用的中药是什么形态的。因为很多经方并无㕮咀之类的要求，也就是说这些方剂是以“㕮咀”前中药的原始形态直接煎汤的。再来看一下现代普遍使用的中药饮片，这三味药都是经过切片加后的，既不需要也无法再用口咬碎了。也就是说古人当时所用的中药多是未经切片加工的原始形态的，即今天中药市场上所称的“个子”。在《金匮要略》中有一个方剂甘遂半夏汤，其中甘草就标为“如指大一枚”、甘遂是“大者三枚”、芍药是“五枚”，而且该方后注中也没有㕮咀之类的加工要求（邓珍本），可见当时的中药都是未经过切片加工的“个子”。如果当时也象我们现在一样，大多数中药都是饮片，那就不可能出现象甘遂半夏汤这样标记药物用量的方子了。可以想象如手指大的一段整个的甘草以水煎汤和同等重量的甘草饮片也以水煎汤相比较，其溶出物肯定有很大差异，自然疗效也会不同。这说明了一个道理，就是中药加工的细碎程度越高疗效也就越好，这正是现代医家用药量远低经方原量的真正原因所在。至于原方要求㕮咀的药味，还有一些要求将药全部溶解于药液的药味如阿胶、芒硝等是不是可适当增加药量？当明白以上道理完全可以自行变通。
问题到这里并没有结束！
如果深入解读经方原著，还会有重要的发现。《伤寒论》中有一个非常特别的方子半夏散及汤，此方既可做散也可做汤，方中只有半夏、桂枝、甘草三味药，且都是经方中常用的普通药味，但是服法要求却不同于任何一个其他方剂。方后注中要求将三味药等分，分别加工成粉剂然后混合，每次服一方寸匕，也就是今天的1.5克左右。而接下来还有一个针对不能服散的病人给出的一个变通方法，即用一升水（即200毫升）煮“七沸”后加入两方寸匕的药粉再煮“三沸”，待温度适宜后便可服用了。此方无论是在用药上还是在所治病症上都没有明显的奇特之处，然而这个方子却既能服散也能作汤，关键是做汤剂时的用量也只有散剂的一倍而已，也就是今天的3克左右！试想，如果这个方可如此应用，那其他经方（也包括时方）为什么不能也这么用呢？我正是在此处得到启示才将用了几年的免煎中药最后从五克降到了三克的。事实上我将汤剂改为散剂经历了许多的坎坷，最初的想法只是想免除患者的煎药之苦，甚至曾将一剂汤药粉碎后泡水服！后来慢慢将一次的药量从25克降到20克，再到10克，直到降至5克后，再也没有降低用量的底气了。当时常有一个问题困扰着我，就这么一点纯中药的粉剂，能治病吗？所以5克的药量用了两三年的时间，最后还是在反复深入的解读经方原著过程中才悟出了其中的道理，最后终于将药量降到了3克左右。此时，才豁然感悟到其实二千多年前的中国古人早就这么做过了，只是没能普及而已。
我多年使用小剂量免煎中药感觉有以下几点好处：
一．为社会节省大量的中药资源。
二．大幅度降低治疗成本。
三．减少患者的经济负担和煎药之苦。
四．方便服用和携带。
五．可以应急处理一些急性病症。
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发表于 2018-10-4 07:49:46
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