头痛呕吐，请各位老师处方

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 12:48:05

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        胡某，女，47岁，因蛛网膜下腔出血入院，卵圆型脸，脸色黄暗无光泽，精神较差，体型中等，上腹部按诊有张力。目前证见：头闷痛，日轻夜重，食后恶心欲呕（无论是食物或药物），有时吃完后片刻会把所食物吐出来（不是食入即吐），将要呕吐时自觉从脐部有一气上冲，继而心慌心悸，然后呕吐。恶风，出汗，日轻夜重，且言常看见墙上有鬼，其状披发獠牙，甚是恐怖。右侧面瘫，左侧肢体乏力，肌力3级。舌质淡，苔心黄腻，脉细，关浮。
        学生开了吴茱萸合桂枝加桂汤，当时考虑苔黄，恐其有热，便加了黄芩黄连，思其呕吐，加法夏，合前生姜成小半夏汤。
        吴茱萸10，生姜30，红参10，大枣15，桂枝20，白芍10，炙甘草5，黄芩10，黄连5，法夏15。
        昨日查房，其言喝了中药一样吐，我一看，一包200ml的中药还剩大半，我向其家人说要小量频服。今日查房，家人言昨日还是有恶心欲呕之感，但没吐出来。余症不减。
        学生感觉此患者是柴胡半夏体质复合体，如果要换方，不知道柴胡龙牡汤合吴茱萸汤合栀子厚朴汤合适否？
        洗耳恭听各位老师高见。

医者易也 · 发表于 2011-1-20 13:48:53

桂枝加桂汤和苓桂甘枣汤证，食已既吐，大黄甘草汤证试试。

wd_214 · 发表于 2011-1-20 14:11:53

朝食暮吐果然吃了不洁净的东西应该先清理一下肠胃大黄甘草汤

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 14:37:29

患者没有食已既吐啊，是过了一会才吐得，这样也可以归为食已既吐吗？

晓君 · 发表于 2011-1-20 14:38:09

胃反呕吐者，大半夏汤主之。（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕心下痞硬者）
大半夏汤方
半夏二升（洗完用）人参三两白蜜一升
右三昧，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 14:39:22

患者这几天根本没食欲，吃一点点粥都吐，是靠打针维持的，怎么会吃了不干净的东西呢？

橘龙 · 发表于 2011-1-20 15:29:37

建议大柴胡合桂枝加龙牡汤

wd_214 · 发表于 2011-1-20 15:48:37

且言常看见墙上有鬼，其状披发獠牙，甚是恐怖。
可否热入血室
下有淤血。
得水得药得饭就吐
五苓散用用何如？

兰洪喜1 · 发表于 2011-1-20 15:49:00

蛛网膜下腔出血，本身属于热证

邪热迫血妄行，三黄是首选

又因面黄暗是柴胡体质

几天没大便，数日不大便已经是阳明证

此时就应该小柴胡加芒硝汤，合三黄，

不分次数小量吞服

大便一下，诸证皆失

我治疗类似的病不下50例

攻下为正治，一见大便，大功告成

医者易也 · 发表于 2011-1-20 16:04:43

你所说的一会，大概没一小时吧，我把它归入饮食入胃，旋即尽吐。

wd_214 · 发表于 2011-1-20 16:06:15

桂枝加桂应为肉桂粉煮好汤剂放入肉桂粉冲服
自觉从脐部有一气上冲，继而心慌心悸，然后呕吐。----水饮上冲
依据是：日轻夜重。夜属阴，夜重，就是同气相求。故里寒
且言常看见墙上有鬼，其状披发獠牙，甚是恐怖。肺阳受伤。
右侧面瘫，左侧肢体乏力。----左血右气
吴茱萸汤合桂枝加桂汤（改桂枝为肉桂）。剂量加重
原方剂量不够。
家人言昨日还是有恶心欲呕之感，但没吐出来。---这就是证据
吴茱萸汤合桂枝加桂汤（改桂枝为肉桂）。剂量加重
此医忽略了一个问题
水饮，加茯苓白术泽泻龙骨牡蛎
吴茱萸30，生姜40，红参30，大枣20，桂枝30，白芍30，炙甘草20，黄芩15，黄连10，法夏20。另：肉桂10克冲服。

经方缘分析

兰洪喜1 · 发表于 2011-1-20 16:16:06

再重用桂枝吴茱萸肉桂

如果脑血管不再一次出血那就是奇迹

nobody · 发表于 2011-1-20 16:20:24

参考胡老的思路，我就会用小柴胡合桂枝茯苓丸加吴茱萸，桂枝量加大。如果一两剂下去后苔黄不去再加生石膏。

火山 · 发表于 2011-1-20 17:10:27

小柴胡汤治热入血室之昼日明了，暮则谵语如见鬼状，合吴茱萸汤治吐利烦躁。
若大便不通开塞露110ml灌肠。或以蜜煎导法。

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 17:21:49

感谢兰老师指导，此患者住院已有一段时日，大便确实比较困难，但是也不是没有啊，昨天还有大便呢，而且该患者现在食入物甚少，大便少点应该属正常？但其确有热像，口中味道甚重，现在过了这么多天还能用小柴胡加芒硝汤，合三黄否？

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 17:22:56

的确，具体过了多久才吐我反复问了患者及家属，他们都表述不清

兰洪喜1 · 发表于 2011-1-20 17:31:33

但用无妨
需要下燥屎的
保持大便每天一次就是用上方的量
恶心以及呕吐很可能是小肠有燥屎
不完全梗塞引起的反蠕动

小量频服，大便通畅就可以

火山 · 发表于 2011-1-20 17:35:55

引：

日轻夜重。夜属阴，夜重，就是同气相求。故里寒

且言常看见墙上有鬼，其状披发獠牙，甚是恐怖。

“故里寒”，何来此言？昼轻呢？里寒惊烦不宁，外热之神识迷妄咋不知道呢？
此是热入血室明证也，所谓血室（时）者，出血之时也。出血引起的阴进阳退，里寒外热。

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 17:37:40

感谢宝贵意见，我确实忽略了水饮，那按您的意见是原方桂枝易肉桂，再加重剂量？还加茯苓白术泽泻龙骨牡蛎否？我觉得现在主要问题是怎么能让她不吐

火山 · 发表于 2011-1-20 17:43:35

脑动脉瘤常由心内膜炎引起。
问病史发病前是否有外感一段时间呢？

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 17:48:09

这个没问，明天问问去

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 17:57:30

兰老师，再重用桂枝吴茱萸肉桂是在用小柴胡加芒硝汤合三黄下燥屎后用吗？还是合用？

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 18:05:42

若其为热入血室，那气上冲作何解释？难道是淤血与水饮互结？那看来小柴胡加芒硝对症，也对体质啊

wd_214 · 发表于 2011-1-20 18:20:21

芒硝不是补药一定要有燥矢
可按其腹部是否有硬块是否拒按
小便是深黄还是浅黄
深黄乃有积也
浅黄乃正常
淡白为寒也
排气否排气用小承气汤
不排气用大承气汤

wd_214 · 发表于 2011-1-20 18:28:03

可以一试
现在主要是先把吐稳住
然后再考虑眼睛

wd_214 · 发表于 2011-1-20 18:30:49

至于眼睛充血可考虑黄连大黄泡水不要煮取其药性上浮之效去其热

nobody · 发表于 2011-1-20 19:00:33

引用第22楼邓宇宏于2011-01-20 18:05发表的 :
若其为热入血室，那气上冲作何解释？难道是淤血与水饮互结？那看来小柴胡加芒硝对症，也对体质啊

那你仔细看12楼。

qinglong · 发表于 2011-1-20 19:38:56

怪病皆有痰。此案可谓怪。如果是我，我会用赵金铎老前辈桑钩温胆汤加减。
试拟：桑寄生15克，钩藤15克，枳壳10克，竹茹10克，茯苓15克，陈皮10克，代赭石20克，龙骨牡蛎各15克，菖蒲10克，郁金10克，丹参15克，甘草6克。
希望对你有帮助！

医者易也 · 发表于 2011-1-20 19:42:48

呕吐，气上冲，是水饮上冲之象，温饮将冲既治呕。小柴胡加芒硝汤，须有柴胡证和潮热，现没有不支持用，还是按方证辨证为好。不当之处请见谅。

邓宇宏 · 发表于 2011-1-20 19:51:18

回27、28楼：谢谢你们的建议

wd_214 · 发表于 2011-1-21 13:26:04

右侧面瘫当有表症此处应考虑葛根汤之类的发表之药啊

质难 · 发表于 2011-1-21 14:17:29

出血吸收物刺激脑膜啊
颅内压增高啊
必须考虑

尚古山民 · 发表于 2011-1-21 15:22:43

如果拒绝 8楼的建议，将会后悔莫及。人家的辨证准确。按张仲景辨六病脉证法，这属于阳明病。阳明之为病，胃家实也。胃家实，必定上呕吐难食，下便秘。

邓宇宏 · 发表于 2011-1-22 12:26:23

我就是用了兰老师开的方，只是一剂，今早患者家属来说，头已经没那么痛了，恶心欲呕也好了很多，患者还主动要求下床走走，以前从没有过。只是还没有大便。看舌苔，还是很黄腻，今天继续开了上方，如果明天还没大便，就加大芒硝的量。
经方，神！

邓宇宏 · 发表于 2011-1-23 11:46:19

此病人的照片

邓宇宏 · 发表于 2011-1-23 11:49:05

http://user.qzone.qq.com/410569324/infocenter这个是链接

邓宇宏 · 发表于 2011-1-23 12:11:50

今日查房，一去就看见患者在用便盆尝试大便，心中一阵狂喜

结果却让我很失望，大便还是没下

忽然发现桌上有包药，患者说是昨天的，忘记喝了[s:183]

也就是说患者只喝了一副柴胡加芒硝合三黄，柴胡15黄芩15半夏20人参10甘草5芒硝10大黄10黄连5生姜10大枣10

现在患者恶心呕吐已经基本消失，头痛也好转，也不含心慌慌的了，唯大便未下。舌苔仍然黄腻，还要继续攻下

看来对于脑出血的病人攻下才是正治，下面的压力解除了，上面的头痛呕吐自然缓解。此为“釜底抽薪”乎？

不管怎样，有效就是硬道理，正如黄师所说，你把病治好了，道理怎么解释都行。感谢兰老师的指导[s:180]

邓宇宏 · 发表于 2011-1-27 09:07:05

连续用了柴胡加芒硝汤和三黄，病人一直没有大便，我心里都有点发毛了

如兰老师所说，胃中燥矢五六枚还很值钱啊，哈哈

第三天把大黄芒硝各加到20克，还是无效

开始留意患者的服药方法，发现她是一包200ml的药分2天喝的，上午喝两口，下午喝两口，还留一半第二天早上喝

我笑其将苦汤药当成鱼翅汤，舍不得一次喝完，她说是药太苦。

这个时候患者已无半点呕吐，瞩其将药顿服，不然无效

邓宇宏 · 发表于 2011-1-27 09:18:10

让患者改变服药方法后，第二天去查房，患者家属就跑来说，昨天晚上大便了，很多

[s:180]果然，血药浓度达到了，自然起效，再开一副，大黄芒硝减至15克，今日早上依然有大便，准备去散步去了

现在患者不适症状唯有左侧肢体的偏瘫，兰老师说可以用侯氏黑散加白芥子打粉治疗偏瘫，可惜患者不愿意，还是选择相信西医的氯吡格雷和阿司匹林

言不可治者，不必治，治之无功也。

邓宇宏 · 发表于 2011-1-27 10:12:43

“侯氏黑散加白芥子打粉”打错了，是侯氏黑散加马钱子才对。

兰洪喜1 · 发表于 2011-1-27 10:28:56

恶心呕吐病在少阳

大便难，胃家实病在阳明

少阳阳明合病
所以小柴胡加芒硝

热势在上，三黄清之

邓宇宏 · 发表于 2011-1-27 17:00:32

谢谢兰老师点评，以后遇到这种病例心里就有点底了

sn8660720dg · 发表于 2011-2-9 22:22:09

吴茱萸汤加法夏,茯苓.另用吴茱萸为粉,清油调敷涌泉穴.

孜孜不倦 · 发表于 2012-6-14 20:20:44

吴茱萸合桂枝加桂汤，200ml药仅服了一半，患者"有恶心欲呕之感，但没吐出来"这说明該方已对证。药仅吃了一半，是因为吴茱萸太苦，方中生姜量加大，并热服。应守方治之。

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