两则医案的思考

医徒

李赛美主编的《中医经典百题精解丛书伤寒论》 144页姜春华医案：胡某,女，46岁。咳喘已七年,近受风寒侵袭,胸闷窒塞,呼吸不利,咳喘多痰,喉间作水鸡声,苔白脉软,以麻黄汤加味，处方：麻黄6g桂枝9g川朴9g枳实9g杏仁9g甘草6g。2剂,药后咳喘减轻,上方去川朴加陈皮3g,又服两剂,咳止喘平,呼吸通畅此为冷风哮喘,肺内素有痰饮内伏,受风寒外感引发

《中医经典百题精解丛书伤寒论》 111页周嵘医案：李某，男，13岁。2003年10月7日初诊，既往有支气管哮喘病史，每于冬春季或受凉感冒后发病,一周前洗澡后哮喘发作,症见咳嗽气喘,咯少量白稀痰,夜间喘促尤甚,某医院予青霉素，氨茶碱，强的松治疗后,白天已无喘息声，但夜间仍有喘鸣,气促，胸闷症状，遂到我院求中医治疗,刻诊：面色少华，神疲，纳呆，形体偏瘦，时感风寒怕风,咯白色稀痰,舌淡苔白,脉浮细缓，双肺闻及散在哮鸣音，证属营卫不和，肌表不固，肺失肃降，治以调和营卫，肃肺定喘，方用桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,生姜10g,大枣10g,厚朴10g,杏仁10g,紫菀10g,款冬10g三剂,日一剂,水煎服.10月12日,二诊:喘息渐平,咳嗽咯痰消失,周身温暖,已不恶寒怕冷,精神食欲好转,舌淡红,苔薄白,脉细缓,夜间偶感胸闷气急,听诊双肺哮鸣音减少,表证已解,当以健脾补肺为治,拟以桂枝人参汤加味:桂枝10g,党参15g,白术10g,炮黑姜10g,炙甘草10g,山药20g,扁豆10g,杏仁10g七剂,日一剂,水煎服,嘱禁食生冷,避免感冒受凉一个月后随访,哮喘未再发作.

昨天在新华书店看书，我喜欢边看医案，边想若我临证要如何处理，刚读第一则案时觉得小青龙机率大些，到“喉间作水鸡声”时感觉射干麻黄汤用的机率大，又到“脉软”时觉得桂枝加厚朴杏仁的机率大，最后姜老以麻黄汤加味平之，呵呵。

第二则案，周老师辩证超准！这则案例是对“喘家作，桂枝加厚朴杏子汤佳”的最好诠释！后面的后续治疗更是妙哉！

我不是对姜老医案的怀疑，而是，我始终觉得，一个病或者说一个证的解法不是唯一的。

姜老案中仅说“近受风寒侵袭”，而未描述患者是否有恶寒怕冷表证，而据其用方，可猜想是有表证的，这样以来，不妨在案例中加入“恶寒怕冷”,之后，再对比二案，则似乎亦可用桂枝加厚朴杏子汤，因其脉软，当是弱象，两则案例均未提及汗出情况，不知何为，大概是都没有汗出吧！然，姜老之用麻黄则效。但，麻，桂乃相对方剂，此中之意，我疑惑之。又一转念，可能患者给姜老的感觉就是用麻黄，体质使然，不这样想，实在不通。又或者，患者无表证，姜老也是直接用之。

这几天跟主任坐诊，见其对咳喘之证，基本不问寒热，不辨表证有无，直接小青龙加石膏（痰不稀薄者均去干姜）合半夏厚朴汤（主任说合之效比单用小青龙效果好），效亦彰！

且，回忆外公治疗外婆喘作也是直接小青龙，因外婆平日服用激素，胃溃疡已经形成，还曾吐血，胃部凉感，我给外婆用方是陈氏之六君加姜，辛，五味，效果均好！

另，按胡老经验，苓甘五味姜辛夏杏汤疗小青龙之无表证者，效亦好！

或者可以这样想，咳喘即为“肺证”,麻黄为外解之，厚朴，杏子，半夏，五味子为降解之，姜辛温散之，或外降同用，温散，降同用，或三者联用，殊途同归！先表先里，不足为由！

gefeng

值得研究

医徒

哪位老师能给我讲解一下先表后里，表里双解，先里后表的临床经验，多谢