《伤寒论》中的麻黄汤类方

交流

《伤寒论》中的麻黄汤类方，是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解，不仅可以看出仲景组方的规律，而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下：
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一、方意解析
   麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，以及麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤(后两方《金匮要略》方)等8个方。
　麻黄汤用麻黄辛温发散，宣肺解表，配桂枝以增强其发汗之功，伍杏仁利肺气止喘，佐甘草以缓诸药，主治表寒证的恶寒，发热，无汗，脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣；麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏，两方主药只一味之差，主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用量(如鸡子大)较小，后者是寒邪化热，故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，两者不同之处在于寒热的轻重，用石膏之多少。以上三方的演变过程是：麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤(这里提出白虎汤，是便于理解表寒实证郁阳化热，变成里热实证，即是太阳病实则多传阳明的意思)。
   在这里，还应当提出后世在麻黄汤基础上化裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成，旨在宣肺止咳，无须发汗，故用麻黄宣肺散寒，杏仁降气平喘，伍甘草以协调诸药，主治寒邪闭郁，肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝当去。此方配伍精当，主治功用明确，比较容易掌握，是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。
   小青龙汤方的组成，取麻、桂二方之意，加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药，其中干姜、细辛既温且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍药的收敛，以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只8味药，可分为三组，一是麻桂的宣散，一是姜辛的温散，一是芍药的酸敛，共同组成发中有收，攻中有守的方剂。为治外有表寒，里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较，彼为表寒里热的表寒郁热证，此为外有表邪，里有水饮的表寒里水证，二方发表药相同，攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时，亦可加入石膏，使之温清并用，以达到水热俱去的目的。
   至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤，两者均为表兼里虚证，麻黄配附子发中有补，发表而不伤阳，即所谓“温经发表”，如配细辛则表散之力更甚，若配甘草则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤，前者即在麻黄汤中加白术，主治风寒湿；后者即在麻黄汤中去桂枝加生苡米，主治风湿热证。总之，麻黄汤类方，药味简练，功用专一，如一服即汗出，二服则可减量或停服，不可过量。《伤寒论》中提出衄家、疮家等诸禁用麻黄汤例，
应当慎重，不可粗疏。
   
二、病机证候
   麻黄汤类方所主治的病机，随着体质的差异，病变的不同，因而各方所主治的病机，证候也就不尽相同。兹分述于后：
   (一)表寒实证
   本证由于寒邪郁遏在表，正气向外抗邪，邪正斗争于体表，从病因和证候，以及邪正斗争的趋势而论，故称之为表寒实证。《伤寒论》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”又说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳是指人体之表，表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表，不论其发热已否，恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚，发热也愈高，这是正气有力抗邪的表现。所以，恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表，病不向外越的表现。总起来说，表寒实证的病机是，风寒病邪郁遏人体之表，正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗，峻汗以祛邪。关于本证的脉象，《伤寒论》中提到浮紧与浮数两种脉象，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧是表寒之脉，脉与证相符，是无可置疑的。惟脉浮数一说，似有争议。因为数脉主热，所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为，对《伤寒论》中“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”这条原文，不能孤立地看问题，而应从前后条文和临床证候全面考虑，如果是表证俱在，浮数脉当然也可以用麻黄汤，反之，如果脉浮数，与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在，麻黄汤则在所当禁。
　表寒实证的发展趋势，前人说：太阳表证，实则多传阳明，这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热，其结果一般地说是变成里热证，所以《伤寒论》提出“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而，烦躁为何是寒郁化热的特征?这是因为寒邪在表，郁遏卫阳，恶寒身痛是其特征，而邪实在表，郁遏过甚，蕴酿成里热证，故其主症除发热恶寒身体疼痛而外，关键又在于“不汗出而烦躁”，所以应当用大青龙汤发之。这就是《内经》中“火郁则发之”的意思。在《伤寒论》中还提到“若脉微弱，汗出恶风”，不可服大青龙汤的禁例，其不可服的理由是因为汗出恶风，是表虚的缘故。病人里无郁热，外无烦躁，且脉是微弱的，当然不能轻易地发散，假如误用了大青龙汤，则可导致亡阳厥逆，筋惕肉（目闰）的变症，这就是误汗伤阳耗液的结果。
   麻杏石甘汤证的主症是喘而汗出，病机是表寒郁热，内迫肺气。故用麻黄杏仁甘草石膏汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表，既不是初感寒邪的无汗，也不是表寒完全化热入里的大热大汗，而是处于寒郁化热的过渡阶段，汗出必不透，身热亦不显，且其兼症多有烦渴、舌苔薄黄、脉象浮数等症，所以柯韵伯有两句名言，他说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。
　(二)表兼湿热证
　《金匮要略》说：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜……”又说：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”前者为风寒湿痹，后者为风湿热痹，两者均属麻黄汤证的变局，但两方所主又同中有异，麻黄加术汤证是湿邪在表，所以突出“身烦疼”的主症，同时应当看到湿为重浊阴邪，侵犯人体之表，其身疼痛势必还有明显的沉重感觉，以及头重鼻塞，舌苔白而腻，脉象浮紧等症。故用麻黄汤以祛散风寒，加白术以燥湿(有人认为无汗用苍术，有汗用白术，可以参考)。麻杏苡仁甘草汤证是身痛较前轻，且发热日晡为甚，说明湿有化燥化热的倾向。除此，还应当有舌苔白黄相兼而腻，脉象浮数等佐症，故在麻黄汤的基础上去桂枝加薏苡。且原方药量较轻，甘草又倍于麻黄，目的在于小发汗以祛散风湿，使麻黄发散风寒转变为祛散风湿热的方剂，这就体现了《金匮要略》“治风湿者……微微欲出汗者，风湿俱去”的治湿宜小发汗的治疗原则。
　(三)表兼里水证
　本证是外有表寒里有水饮。《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……小青龙汤主之。”又说：“心下有水气，发热不渴……小青龙汤主之。”所谓“水气”是泛指痰饮而言。本证病机是内有宿饮外感寒邪伤及皮毛而闭肺气。所以，其发热不渴应有恶寒的表证，以及咳喘痰多而清稀，舌为润滑脉浮紧等佐证，才能用小青龙汤解散表寒、温化里水，以达到解表化饮的目的。如果发热口渴咳痰黄稠而不爽，那是表热壅肺，则应清凉宣肺、止咳化痰，小青龙就不适应了。主症之差，寒热有别，不能不辨。此外，痰饮里水不兼表证，治疗则应以温肺涤饮入手。可用苓甘五味姜辛半夏汤之类，以温肺化痰蠲饮。这里就不作详细的讨论。
　(四)表兼里虚证
　本证多见于正气虚弱之人，虽然是外感发热，其脉必不浮而沉，《伤寒论》说：  “病发热头痛，脉反沉”，这就是寒束于外，阳虚于里，正气虚弱抗病力差的表现。所以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤，以温经发表，方中用麻黄附子一散一温，内外兼顾，如寒盛者配合细辛以增强其温散之功，可称急汗法；如寒邪较轻者用甘草配麻、附，其发汗力较弱，称为缓汗法。临床常见于先有梦遗、滑精，或性交之后感寒；或虽无上述前因，但素
体虚弱而感外寒，症见身疼痛恶寒发热不高，面色苍黄而淡，脉浮而无力，用上方小制其剂，往往一剂收效，两剂痊愈。临床实践证明，凡阳虚之体，感受外寒而发病用之多验。
三、病案举例
   [案一]李某，男性，47岁，工人。患哮喘病已10多年。最近因感寒而哮喘发作特甚，夜不能平卧，喉中如水鸡声，痰多清稀，涎沫甚多每夜一茶缸，无明显畏寒，食纳减少。舌质晦暗，苔白腻，满舌痰沫，脉浮而细数，听诊两肺满布湿性罗音，拟用小青龙汤加味：
   　　　　炙麻黄、桂枝各5g，五味子6g，党参、法半夏、白芍、
　　　　　　苏子、冬花各10g，生姜3片，炙甘草6g，服6剂。
　  药后哮喘咳嗽减轻，气息平和近如常人，痰少由稀转浓，大便稀不成形每日1次，小便清长，口不渴，食纳稍差，舌质淡红，脉浮弦，拟改用苓甘五味姜辛半夏汤加味：
   　　　　制半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，生姜12g，
   　　　　细辛15g，五味子6g，冬花、苏子各10g，服6剂。
   药后诸症悉减，惟夜间有小阵咳嗽，少量白痰，大便仍稀软，脉弦缓，舌润滑，拟用六君子汤加味：
   　　　　西党参15g，白术12g，茯苓15g，细辛2g，五味子6g，
   　　　　陈皮10g，炙甘草6g，生姜3片，法半夏、苏子、冬花各10g
   服6剂咳喘消失，照常上班。
   [按]寒饮宿肺用小青龙汤温肺化饮此为常法，但在外感解除后，应温补脾肺，使之肺气充脾健运，才能巩固疗效。
   [案二]戴某，男性，成年，农民。病者在春播期间，突然半夜间两脚疼痛，醒来后两脚不能步履，次日即来邀出诊。询其病史，发病2天以前，两下肢即有疼痛，踝关节处红肿。因下田劳动后疼痛更甚，以至不能行走，并伴有诸身疼痛，发热恶寒无汗，小便短黄，口不甚渴，舌红苔黄滑润，脉象浮数而软，拟用麻黄杏仁薏苡甘草汤合三妙散加味：
　麻黄6g，杏仁10g，生薏苡仁15g，苍术、黄柏、牛膝各10g，海桐皮15g，甘草10g。
　服2剂即能行走，继服3剂，肿痛痊愈，恢复劳动。
　[按]痹证是由于风寒湿三气为病，故投麻杏苡甘汤宣肺利湿，合三妙散燥湿清热，病因与脉证相符，方药与病机吻合，临床收效较为满意。
   [案三]韩某，男性，28岁，职工。病者因暴雨衣裤尽湿，又酒食暴进，当夜寒热交作，烦渴引饮。次日请西医诊治，第三日改就中医，服银翘散一剂不效。就诊时上午，体温39．5度。虽值炎暑，被单裹身仍恶寒，肌肤干燥少汗，烦躁不眠，扬手掷足，大声叫喊：“周身痛”，“胸口难过”，头项强痛，不敢转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质稠黏，咳不畅，口淡，舌苔尖白根薄黄，脉浮数有力，大便三天未行。处方：
   　生麻黄10g，桂枝6g，杏仁10g，甘草6g，生石膏30g(先煎)，生姜3片，红枣12枚。
　  1剂水煎服。当日上午10时煎服1次，下午2时服第2煎，1小时后，汗出由少到多，头上出气如蒸，衫裤尽湿，换衫裤后，去盖身之被单，汗出渐减，夜能安睡。次晨醒来，各症如
失。休息一日，恢复工作。
   [按]临床上表寒郁热证甚多见，但往往被发热偏高而忽视表寒，遂用清凉退热药，每多导致病延日久。如本案用大青龙汤发之，一汗而解，其病如失，耐人寻味，值得学习。
注：　文中（目闰）为一字。

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