经方医案选[黄师医案]

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经方医案选 
有趣的“巴纳姆效应”---柴胡加龙骨牡蛎汤案
王某，男，27岁。于2005年6月4日就诊于南京中医药大学门诊部。其人体质壮实，因有情绪障碍多年，痛苦不堪。求治多年，辗转二十余位医生，服中西药无数，然一效难求。自觉身体有紧缩感，头痛无解时，疲劳乏力，甚则喘不上气，有恐惧心理，时抑郁，焦虑。舌暗红苔白有齿痕和水线，黄师深知此等病人绝非几付中药能愈，必须辅以心理疗法。以大剂的柴胡加龙骨牡蛎汤加减，且给病者讲解此方的结构和功效，谓此病乃顽痰化火而作祟，所用之方乃千古怪方，寒凉并用，攻补兼施。古人就是用来治疗一身尽重，不可转侧之人。病者听后信心十足，若有所悟。一周后来自觉首先改善的是胃中的感觉，后一直在原方的基础上加减，睡眠食欲可，情绪好转，疲劳感好转，唯仍身重感依然。
波按：心理学的研究揭示，人很容易相信一个笼统的、一般性的人格描述。即使这种描述十分空洞，他仍然认为反映了自己的人格面貌，这就是“巴纳姆效应”。在日常生活中，人既不可能每时每刻去反省自己，也不可能总把自己放在局外人的地位来观察自己。正因为如此，个人便借助外界信息来认识自己。个人在认识自我时很容易受外界信息的暗示，从而常常不能正确地知觉自己。特别是对于那些特别敏感的，或长期为疾病所折磨的人，每每他们有了不良的暗示后则疾病会更加严重。因为当人的情绪处于低落、失意的时候，对生活失去控制感，于是，安全感也受到影响。一个缺乏安全感的人，心理的依赖性也大大增强，受暗示性就比平时更强了。黄老师善于揣摩此类病人的内心感受，能够理解病人的感受，同时通过给病人分析病情及心理疏导等给病人以一种良性的暗示，则病人会感到一种精神安慰，这对于精神神经系统疾病缓解症状大有益处。
 
小儿病用经方效堪夸---小柴胡汤合半夏厚朴汤合玉屏风散案
唐某，女，5岁，于2005年10月22日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。该小儿因常年咳嗽，容易感冒而被诊断为过敏性哮喘。且有食欲不振，厌食。舌尖红，苔根腻。黄师处以小柴胡汤合半夏厚朴汤合玉屏风散方：柴胡6克，黄芩6克，制半夏12克，党参10克，生甘草3克，干姜3克，川朴12克，苏梗10克，红枣15克，苍术6克，防风12克。半个月后复诊曰药后咳嗽消失，舌苔转淡，根部腻苔渐化。
波按：随着经济的发展及社会环境的变化，过敏性疾病越来越多，儿童尤显。一个月前在儿科实习，病房里住得最多的是呼吸系统的过敏性疾病，而门诊最多的也是小儿的变异性哮喘等疾病，常加用地龙蜈蚣全蝎等虫类药以平喘抗过敏。而黄老师认为柴胡主治“往来寒热，胸胁苦满”，有节律性的疾病可以看作是“往来寒热”的“往来”的具体表现，对于这些过敏性疾病如支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等，为在春秋季多见，有季节的节律性，所以常用小柴胡汤来治疗。对于大便干结，舌苔厚的厌食儿童，黄老师用的最多的方便是半夏厚朴汤了，黄师经验小儿服用此方后不仅食欲可以恢复，还能让孩子变得活泼。此中乃有玉屏风散的变方，用柴胡代替黄芪，苍术代替白术，对于该小儿的反复怕风而咳嗽，舌苔腻实乃妙招。 

味觉恢复靠经方---葛根芩连汤合温胆汤案
李某某，男，70岁。于2004年12月25日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。其人体质充实。曾于2004年4月因脑血栓住院治疗22天。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生史及胆囊炎病史。就诊时反应迟钝，表情呆滞，味觉尚失，食欲不振，纳谷不香。心慌心悸，头晕头昏，容易烦躁，夜梦多。夜间口渴，饥饿，矢气多。脉弦，搏偏快108次/分。血压偏高：180-160/90 mmHg。舌淡胖。黄师处以葛根芩连汤合温胆汤方：葛根30克，黄连3克，黄芩12克，生甘草3克，制半夏12克，茯苓12克，陈皮12克，枳实12克，姜竹茹10克，干姜6克，红枣10克。守方半个月复诊曰：味觉恢复，纳食有味，食欲旺盛，睡眠改善。黄老师嘱其不能过食，同时坚持锻炼思维，多用脑。后一直以本方加味，情况稳定。
波按：温胆汤虽非仲景方，然其配伍严谨，方证明确，临床疗效肯定，当视为经方的范畴。本方的经典指征为失眠，多噩梦，眩晕，心悸，易惊恐，或有恶心呕吐，或胸闷腹胀，或便秘，舌苔腻。即所谓的肝胃不和，痰热内扰。适宜本方者大多形体偏胖，肤色红润而有光泽，营养状态较好，但多伴有失眠、头晕、心悸等症状，且常伴有恐惧心理，此类人大多无器质性病变，而以精神症状为突出，故此方为中医传统的壮胆剂。适合于葛根芩连汤的大多是体格比较壮实，肌肉相对发达厚实，全身容易困重，尤其易项背强痛不舒者，此与温胆汤的体质类型有相似之处，故对于温胆汤证同时伴有头痛头昏、口渴烦躁、大便稀者两方合用当有协同作用，为黄师临床所常用。对于某单一方证的识别是学习经方的基本功，而经方的难点，当为对药物的剂量的把握和合方应用了。大多数经方药味少而往往剂量相对要大些，特别是病急病重者方证明确则要大剂量使用，同时某些关键药物甚至要超大剂量使用，此所谓效宏力专，这需要对方证药证的全面精细地把握，需要有古人及他人的经验支持和临床的反复揣摩。 
 
肝硬化腹水得退---小建中汤合四味健步汤案
黄某某，男，43岁，于2005年04月07日就诊于江苏省中医院。2005年1月在南京市第二医院查出肝硬化伴有黄疸，肝腹水，经常需抽腹水治疗。白球比倒置为0.8，胆红素高。有糖尿病，用胰岛素控制。门诊时谓自觉眼花，口干，大便干，乏力。半年来体重减轻15千克，下肢皮肤粗糙，色黑。舌暗紫，苔白厚。脉滑数，102次/分。黄师处以小建中汤合四味健步汤方如下：白芍50克，制甘草6克，赤芍20克，肉桂6克，怀牛膝20克，石斛20克，丹参20克。7天后复诊时高兴地说，3剂药腹水全消，不用抽吸，且明显视力，口干好转。脉搏：96次/分。以后一直用本方服用至今，感觉方可，鼻中不出血，腿不肿，肝功能逐渐改善，体重增加了2公斤多。
波按：小建中汤常用来治疗以腹中急痛、心中动悸而烦、消瘦尤其是腹部扁平而肌紧张为特征的疾病，黄老师认为本方是古代有效的强壮剂或调养剂，适合使用此方者，体质多“虚弱”，或因先天不足，或后天因过度消耗精力体力，而表现出精力不足，容易疲劳，易出汗，烦热，肢体酸痛等，体型多消瘦。肝硬化患者大多伴有腹皮挛急，按之不弛，或者有顽固性的腓肠肌痉挛，尤其是腹水者更为多见，同时大便干结难解者可使用大剂芍药。本案中病人因有糖尿病且下肢皮肤粗糙色黑，故以合用四味健步汤以改善下肢血液循环。 
 
过敏性鼻炎渐愈---玉屏风散合桂枝加葛根汤案
秦某，男，56岁。因过敏性鼻炎经常发作经病友介绍于05年09月10日就诊于江苏省中医院黄师处。当时咳嗽阵作，咽痒且咽喉疼痛、鼻干。易流口水，血压偏高。大便偏散，不爽，次数偏多，食欲尚可。舌暗淡，体稍大。其人肌肉较松弛，面黄而少光泽，容易感冒，而其鼻炎每遇风冷加重。黄师处以玉屏风散合桂枝加葛根汤方：生黄芪30克，白术20克，防风15克，肉桂6克，桂枝6克，白芍10克，赤芍10克，葛根30克，生甘草3克，干姜6克，红枣20克。一周后病人复诊说：一剂药后咳嗽即渐止，诸证皆缓，自曰基本痊愈。血压也降低了。不吃降压药，测得血压：140mmhg-95mmhg（原来150mmhg-95mmhg）。大便爽，散或成行。效不更方，现原方继续服用中。
波按：咽痒且咽喉疼痛、鼻干多为风热证，常用小柴胡汤加减。然此病人为肌肉松弛，面黄而少光泽之尊容人，且自汗、恶风，易感冒，大便不成形，故当为玉屏风散证。又老人体质虚弱，稍感风寒便鼻塞流涕，对风冷敏感，又符桂枝汤证，两者合方效果更好！同时本方加入葛根后还能有效地改善患者脑部的血液循环，保护大脑，稳定或降低血压。此方体现了充分体现了经方的特色，即抓住了这病中的“人”，故而效如桴鼓！ 
 
 
肿瘤患者的良方---柴苓汤案
吴某某，男，62岁，于2003年7月15日因胃癌进行手术，术后化疗多次，感觉身体不适寻师调养，主要症状为口苦泛酸，纳谷不香，疲劳乏力，大便稀溏，舌体胖大有齿印。师给与柴苓汤原方：柴胡6克，黄芩6克，制半夏6克，党参10克，炙甘草3克，肉桂5克（后下），白术12克，茯苓20克，猪苓20克，泽泻12克，干姜6克，红枣20克。15剂药后病人自我感觉良好，食欲增加，大便正常。原方续服至今，下肢不肿，面色红润，体重稳中有升。
波按：中药对癌细胞的杀伤力是不如放化疗的，至少是不如它来的直接，这是事实，我们应当接受。但中医对于肿瘤病人的治疗并不是无能为力的，中医的优势在扶正。在放化疗时，如果能配合服用中药进行调理，那会是大有益处的。肿瘤病人手术或放化疗前后来就诊，黄师大半是会给予柴苓汤的。那时的病人的症状大多会出现恶心、口苦咽干、胸闷、食欲不振、疲劳乏力等小柴胡汤证和水样便、口渴、浮肿、舌体胖大边见齿痕等五苓散证，将小柴胡汤和五苓散合方能提高患者的免疫能力，提高其生活质量。余姑父，去年年末查出胃癌肺转移，过年看望时见其畏寒怕冷、咳嗽频作、食欲不振、下肢浮肿，给予柴苓汤加连翘，服用后感觉甚好，食欲渐佳，畏寒感及浮肿皆有好转，至今健在，此方一直服用着。如果见其人舌有紫气，便用活血化瘀，滥用攻伐，则必然导致正气愈伤。因此，从病人的实际体质状态出发，把握病中的人，更为现实。 
 
 
慢支患者常用方---苓甘五味姜辛汤合苓桂味甘汤案
王某某，男，70岁。于2005年09月24日就诊于国医堂门诊部。有慢性支气管炎病史十余年。其人体质充实，脸色缺乏光泽。半月前因胸闷气喘而到当地医院检查后诊断为：慢性支气管炎急性发作，右肺肺不张，胸部CT怀疑右肺癌，且右肩夹骨转移可能性大。住院治疗症状稍控制后便由于经济原因而自动出院。现仍有咳嗽，要求中药调理。其人痰多质清，下午至深夜胸闷气喘，对油烟味过敏。易汗，大便易不成形，舌暗淡，苔白腻。黄师处方：茯苓12克，桂枝6克，肉桂6克（后下），细辛6克，干姜6克，五味子6克，生甘草3克，15剂。于05年10月08日复诊时见其脸色转暖，略有光泽。病人谓此药价格便宜，酸甜可口，且药后痰量减少，夜间胸闷气喘缓解，大便成形。原方细辛、五味子各加到8克续服。
波按：干姜、细辛、五味子是仲景的经典组合，用来治疗咳喘吐痰水的基本方，此痰吐在地上，呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就会因渗入土中而不见，此所谓的痰饮。同时对于病人自觉有气向上冲心胸，咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感、胀痛感，甚至气喘、咳逆等，且出现头昏眼花，特别是在剧烈的咳逆之后，即张仲景所说的“气从少腹上冲胸咽、时复冒”时，那就要合用苓桂味甘汤了。黄师经常合方用来治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等感染不明显，表现为汗多、胸闷气喘并伴有咳吐稀白痰液，且大便偏稀者。如此“饮家”因不慎受寒病情急性发作而有发热无汗等表证且伴有呕吐清水者，可加入麻黄、制半夏、芍药等，即合用小青龙汤来治疗。黄煌老师临床对过敏性咳喘的治疗，有用小柴胡汤加味的，有用玉屏风散加味的，有用小青龙汤加味的，有用半夏厚朴汤加味的，还有用苓甘五味姜辛汤加味的，选方的关键是抓体质，是对于柴胡、黄芪、麻黄、半夏、桂枝等体质的识别。 
 
留人良方---炙甘草汤案
陈某某，男，55岁，江阴人。于2005年09月10日就诊于国医堂门诊部。因右肺癌脑转移冷呃不止黄师曾在江阴用肉桂等药救治过一次。门诊时见精神萎靡，表情呆滞，神情恍惚，已有神志障碍。体重下降。舌红苔白粘腻。黄师为留人遂处以炙甘草汤方：党参12克，麦冬30克，天冬30克，制半夏6克，肉桂10克（后下），炙甘草3克，生地20克，阿胶12克（另烊），龙骨20克，牡蛎20克，甘杞子20克，干姜6克，红枣30克。09月29日到省中门诊复诊时已经判若两人，其表情丰富，神情自然，思维敏捷，已宛如常人。能摸见其右锁骨下淋巴结肿大，舌嫩，苔薄有齿痕。现原方加山药20克续服。
夏某某，女，49岁。于2005年09月29日就诊于省中医院。其人因乳腺癌于1994年行乳腺切除手术，04年因腰疼而以为腰肌劳损而治疗乏效，CT扫描后发现为癌症骨等多方转移灶，而后化疗10次，现色萎黄，精神萎靡，睡眠不好，食欲不佳，且鼻子曾大量出血。舌淡红。黄师处以炙甘草汤合小柴胡汤方：炙甘草5克，党参12克，麦门冬30克，天冬10克，熟地20克，肉桂10克，阿胶12克，制半夏6克，柴胡6克，黄芩10克，干姜6克，红枣20克。一周后复诊谓此药味道甚可，食欲增加，睡眠香，精神好转，大便正常，很是高兴。鼻子做了激光治疗也不出血了。嘱此方坚持服用，能使体重增加，且整体机能改善。
波按：黄师认为炙甘草汤是一张集止血、强心、强壮为一体的大复方，张仲景多用此方来治疗那些因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等，已处于奄奄一息的状态的体液匮乏几绝的伤员的。方中的大剂量的生地黄、阿胶止血，人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸，30枚大枣给机体提供充足的能量，故而此方又称为“复脉汤”。黄师将其视为营养滋补方，在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿，病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为体质极度虚弱者。从上例可以看出，此方能改善人的整体精神状态，对于留人确有奇效，且能配合放化疗，共同抵御癌症，是体虚患者的强壮方。同时，黄老师还特创蹄膀疗法，将带皮猪蹄，长时间焖煮，炖至极烂，达入口即化的程度，并配以葱、姜、酒、桂皮、红糖等烹调后，满屋飘香，就成了来自厨房的炙甘草汤。老师常说中医学是来至厨房的医学，具有浓浓的生活气息，从中可见一斑。 

虚烦不得眠如何解---酸枣仁汤案
李某某，女，56岁。于2005年04月09日就诊于国医堂门诊部。其人体型中等，面容微有憔悴，有哮喘病史。怕风，易感冒，时有气喘。现为失眠所苦，夜不能寐，依赖安眠药，且每夜仍仅能睡眠2-3小时。头痛乏力，食欲不振，便溏易腹泻，舌暗淡，苔薄。黄老师予以酸枣仁汤合小柴胡汤加味如下：酸枣仁20克，茯苓20克，知母6克，川芎6克，炙甘草3克，柴胡10克，黄芩6克，制半夏12克，党参12克，肉桂6克，桂枝6克，五味子10克，防风10克，干姜6克，红枣20克。七付药后前来复诊时很是感激，曰：睡眠能每月有5个小时左右了，且自觉身体抵抗能力增强，气喘未发，食欲增加，大便正常。此方又服用半个月后高兴地说，而今体质改善，将去成都旅游了。
孙某某，女，58岁，于2005年04月21日就诊于江苏省中医院。其人形体中等，神情焦虑，恍惚不安。诉失眠已有10余年，经常彻夜不眠，痛苦万分。头昏乏力，大便畅，食欲可，脉弦。黄师处以柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤如下：柴胡12克，黄芩6克，制半夏12克，茯苓15克，桂枝10克，党参12克，龙骨12克，牡蛎12克，制大黄5克，干姜6克，酸枣仁30克，川芎10克。7剂药后复诊谓每夜能睡3-4个小时，汗多。后来一直用原方加知母生甘草等，睡眠渐至5-6小时，气色好转。
波按：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，学过《金匮要略》的都知道这句话，那但到底什么是所谓的虚烦不得眠呢？什么状态能称为虚劳虚烦不得眠而使用酸枣仁汤呢？黄老师认为这虚烦是指病人体型瘦弱憔悴，同时出现莫名的不安、焦虑或抑郁、烦躁、恐惧、恍惚等精神症状。不得眠，是指无法得到有效的睡眠。包括失眠、多梦、睡眠浅、易醒、早醒、醒后不解乏，无精打采；或嗜睡、睡眠醒觉节律紊乱，整天昏昏欲睡。虚劳虚烦不得眠是针对一种特殊体质， 而非所有人，这种人身体消瘦、干枯，指甲、唇口苍白，容易疲劳，呈现中医所说的“肝血虚”之状。平时易烦恼、心情紧张不易放松、情绪不稳定、易激惹，可有轻度焦虑或抑郁。以中老年妇女多见。通过上述两例可见此方可提高睡眠质量，改善症状。古人由于当时的条件限制是惜字如金，他们的每一字、每一词往往包含着深刻的含义，值得我们去挖掘，就犹如那冰山，在古书中见到的只是那上面的一角，其下面的深刻内涵需要我们后人去阐述。黄老师根据自己的临床经验和读书体会已对古方的藏在冰山下的那部分作了比较详细的说明，这些虽非全但是真，为我们后学开辟了道路。 
 
脑梗后综合调理有良方---大柴胡汤加黄连合柴胡加龙骨牡蛎汤案
林某某，男，70岁，于2005年09月29日就诊于省中医院。诊断有多种疾病：强直性脊柱炎，高血压，胆结石，脂肪肝，白内障，带状疱疹等，还曾有过脑梗，现带状疱疹后遗神经痛，三叉神经痛每天都发。其人身材高大，体质壮实，神情淡漠，脸红，头晕，乏力，动则汗出。大便不畅，时有七天不解，下肢微肿。舌色暗红，苔黄白腻。黄师处以柴胡加龙骨牡蛎汤合大柴胡汤加黄连方：柴胡12克，黄芩12克，制半夏12克，党参12克，桂枝10克，茯苓15克，制大黄10克，龙骨12克，牡蛎12克，黄连3克，枳壳实（各）10克，赤白芍（各）10克，干姜5克，红枣20克。七剂药后病人前来复诊时表情丰富，诉药很香，且服用后觉精神状态明显好转，现在很少哈欠了，大便也很畅，两三天一次。又闻其有支气管扩张史，这两天有咳嗽，咯白粘痰。原方增加至黄芩15克，制大黄加至12克续服。
波按：随着人们生活水平的提高，高血压、胆结石、脂肪肝等已成为常见病、多发病，特别是在中老年人群中。此人集诸多疾病于一身，真可谓是当代老年人的典型代表。对于治疗，到西医院，要到各个科室去找不同的专家开一大堆药，而到我们经方门诊，这诸多毛病往往只要通过抓住病人的体质，选用一张配方就都能缓解了。经过临床发现很多中老年人有共同的特点：颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大，上腹部胀痛，按之尤甚，轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张，多伴有嗳气、恶心或呕吐，舌质坚老，苔薄黄或黄厚，多为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等，黄老师称此为大柴胡汤体质，这种体质的病人都是要用大柴胡汤的。此方加黄连便合了三黄泻心汤，对于高血压等疾病见面部暗红者，效果更好。因为此人又见神情淡漠，乏力等意欲低下的表现，故而合用了柴胡加龙骨牡蛎汤。药后此人表情丰富，精神状态明显好转，说明方证相应，其大脑供血得到了改善。老师再三强调此种体质类型的人千万不能吃补药，清热泻火药就是其长期的保健品。为服用方便，黄老师常推荐此类体质的病人服用一种黑褐色的大蜜丸---黄连上清丸，其味苦，但气味芳香，为三黄泻心汤及凉膈散的加味方。原多用于治疗头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤等属于上焦风热的病症。其中大黄的含量最多，所以适用于那些面部潮红、大便秘结的中老年人，是价廉物美的清热保健品。 
 
过敏性鼻炎的可口良方---小青龙加石膏汤案
袁某，女，22岁，于2005年09月17日因过敏性鼻炎就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。谓四五岁因感冒后而患鼻炎至今，主要症状为流清水鼻涕，四季都有，冬天加重。其人面色黄暗，容易疲劳，且头痛汗多，舌尖红。当黄师又知其父身体壮实，身高一米八三而有眼袋时，便处以小青龙加石膏汤：生麻黄3克，桂枝10克，白芍12克，干姜6克，五味子10克，北细辛3克，制半夏6克，生甘草3克，生石膏15克，红枣20克。同时说，用此方的靶点：清水鼻涕，乏力状态。09月29日在省中复诊时患者说，药后头痛已经消失，且清水鼻涕少了很多，药的口味如可乐般。
波按：药物一般都是很难吃的，但在临床上常听病人服药后说药很好喝，有的说像可乐一样，有的说像香茶一样，还有的说像咖啡一样。甚至有些病人用黄连到10克，也并不觉得苦。最有意思的是我上周治疗一好朋友鼻炎，药后觉得有瘾，天天想喝，在上班的时候还会拿出一小包来叼在嘴里，引得同事都来观望。为什么有这样的效果呢？曾记得史老师说过这么一件事，其父因不喜酸味，向来少食橘子，一次腹泻，突觉橘子可口无比，狂吃N多个，可当腹泻愈后，却又厌恶橘子的酸味了！史老师分析说，腹泻之时，由于体内体液大量流失，机体就会缺钾，而橘子恰是含钾丰富的水果之一，当体内需要橘子中的成分时，自然不觉酸尔！所以这药如能像雪碧可乐般可口，想必喝下去的肯定都是当时人体所需要的，那药当然是对证的好药了。对于汗吐下后的羸瘦之人人参自然是补药，而对于那些大腹便便、肚肥腰圆的人来说，让他们也来吃人参那肯定不舒服，甚至会流鼻血，因为他们体内的东西已经超标了，此时人体需要减负，三黄泻心汤类泻火的苦药方觉可口尔。这中医的口味很有讲究，是一门很大的学问，当也是配方技术水平高低的衡量标准之一。 
 
 
小柴胡汤抗过敏---支气管肺炎案
王某，男，67岁，系镇江人士，于05年09月01日就诊于江苏省中医院。此前因感冒后咳嗽胸闷入院，将检查肺纹理增多，确诊为支气管肺炎，后予青霉素治疗。此人曾在水泥厂工作30年。现有哮鸣音，时有胸闷咳嗽。每遇油漆、刺激性气味或受凉后明显。有痰易咯，为泡沫样。舌嫩红，苔白厚腻。黄师处以小柴胡汤和苓桂味甘汤和半夏厚朴汤和桔梗甘草汤合方，具体如下：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，党参12克，生甘草3克，干姜10克，桔梗6克，五味子10克，茯苓20克，肉桂6克，川朴10克，红枣20克。一周后复诊曰胸闷消失，咳嗽明显好转，稍喘。原方川朴改为12克再进7剂。9月15日诊曰诸证均解，泡沫样痰消失，病人很是满意。
波按：本例患者因时间较长，且有每遇油漆、刺激性气味或受凉后加重，当属柴胡证“往来寒热”范畴，故可用小柴胡汤取效。另外，对于迁延不愈的咳嗽，稍遇风寒或刺激气味则症状加剧，咳嗽痰少，甚或两肋疼痛，而久用抗生素无效者，黄师也常用小柴胡汤加干姜五味子取效。苓桂味甘汤是为定悸方，用于气从少腹上冲胸咽、时复冒者，平冲降逆效良，为支气管哮喘、慢性支气管炎、肺不张、肺气肿、肺心病、过敏性哮喘等常用方。半夏厚朴汤合桔梗甘草汤则对于表现有咽喉不适等症状，且伴有痰易咯的咽喉炎、支气管炎等甚验。四方合方，取效神速！加了干姜红枣共十二味药，竟为四方之合方，此除经方莫有它者。有是证用是方为经方的应用原则。本例四方之方证虽均已显露，但一一识出实非一日之功！本例当为我们初学者准确且全面地识证的典范！ 
 
下壁心梗得改善---黄芪桂枝五物汤+四味健步汤案
杨某某，男，76岁。04年11月因血压波动大而入院治疗，冠脉造影发现下壁心梗，置支架两处，心脏一处，股动脉一处。然05年03月17日来诊诉近一月心绞痛频发三次，每持续一分钟左右。现时有胸闷心慌。活动后乏力，且腹胀甚。舌嫩红，苔黄、中有裂纹，脉虚弦。据舌脉结合整体，黄师断其为虚证，其胀为虚胀。处以黄芪桂枝五物汤加葛根合四味健步汤：生黄芪60克，肉桂10克，桂枝15克，赤芍20克，白芍20克，丹参20克，怀牛膝20克，石斛20克，葛根40克，干姜10克，红枣15克。服用一周后来诉药甚可口，且药后腹胀减轻，胸闷好转，心绞痛未发作。原方续服一月后食欲可，脸色红润，睡眠明显好转，且西药停后心绞痛未发，已能上五楼！
波按：明代著名医家张景岳说：“当识因人因证之辨，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。” 体质的识别虽不能直接决定处什么方药，但能为进一步辨别方证提供方向。体质辩证是中医学的精华。黄芪桂枝五物汤原主治尊荣人的“血痹”病。所谓“尊荣人”，黄师用现代的语言将其清晰地勾勒了出来：肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，汗多，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，舌质多淡红。并冠名曰“黄芪体质”。在临床，黄师见某些中老年人头痛、胸痛、身痛、肢麻等，常使用本方，且黄芪每大量使用而无副作用，就在于对该体质的准确把握！此案用大剂量的黄芪方并加葛根，能有效地改善全身的血液循环，故服后令人全身轻松，气力倍长。因此人股动脉处亦置有支架，故用四味健步汤以改善下肢的血液循环，方保万全。 
 
 
浑身串痛经方解---柴胡加龙骨牡蛎汤案
徐某某，男，43岁，形体壮实。其人看遍南京西医疑难杂症医师后，经人介绍于05年8月27日就诊于国医堂。诉其浑身串痛已八九年，因西医未查明原因，久治乏效。今年因查CT、ECT等发现胸椎和腰椎有隆起灶，不能排除肿瘤骨转移之说，故而非常紧张。而按思路检查胸片，全身CT扫描等无任何发现。其他如风湿因子，抗O等均正常，唯血沉偏高（29）。医生说此隆起灶可能为假阳性，随诊便可。然其浑身串痛委实难忍，腰痛项痛甚，头晕心慌，眠差，还曾痛醒，且经常腹泻。多年的疼痛的折磨，令其伴有严重的焦虑症。西药止痛抗抑郁药后疼痛虽减，然副作用大，停用则证更甚。舌体胖大，苔白黄腻（抽烟）。黄师据其“胸满”“一身尽重，不可转侧”，处以柴胡加龙骨牡蛎汤原方：柴胡20克，黄芩10克，制半夏20克，茯苓20克，党参10克，肉桂10克（后下），龙骨20克（先煎），牡蛎20克（先煎），制大黄6克，干姜6克，红枣20克。7剂药后前来复诊曰：药后前三天疼痛未作，异常高兴，谓黄师真已将其顽疾治愈，然三天后疼痛复来，但总的来说疼痛有所减轻。腹泻已好，睡眠尚可。师曰：此等顽疾要彻底治愈至少需三个月，用药方向已准，原方制半夏加至25克续服。
波按：伤寒论第107条谓：“伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方对于有“胸满”“小便不利”“一身尽重，不可转侧”等躯体症状又见有“烦惊”“谵语”等精神症状的疾病疗效甚佳，广泛地应用于失眠、精神分裂症、癫痫、抑郁症、恐惧症、神经官能症、慢性疲劳综合症等有严重的精神神经系统症状的疾病中，黄师视其为神经精神镇静剂。然要解释其为何有此等疗效，作用机理为何，则不甚清楚。中华民族是最讲求实用技术的民族。我们的先人可以不了解“为什么”“所以然”，但他们必须知道“是什么”，知道的是“所当然”。长期的临床实践，重最后结果的思想，为我们提供了很多的经验。柴胡加龙骨牡蛎汤便是典型一例。 
 
下肢静脉血栓得消——桂枝茯苓丸+四味健步汤案
李某某，男，51岁，镇江人。因熟人介绍于05年5月21日初诊于国医堂。当时其经医院检查确诊左下肢静脉血栓形成。其人98年起头发始白、面红、有高血压。症状为左下肢肿胀，多行则疼痛难忍，舌质暗红。黄师断其人有瘀，方用桂枝茯苓丸合四味健步汤：桂枝10克，肉桂5克（后下），茯苓15克，赤芍15克，白芍15克，桃仁10克，怀牛膝30克，丹参12克，石斛20克，红花10克，丹皮10克。2个月多后，7月30日次诊，病人甚为高兴和感激，说经检查其左下肢静脉血栓已消。真乃神效！
波按：下肢静脉血栓为血管的阻塞不通，是血液循环障碍，当属于中医瘀血的范畴。桂枝茯苓丸是全身血液循环障碍的调整剂，是经方中祛瘀血的代表方。四味健步汤是黄老师的经验方，听其名就知其能有效地改善下肢的血液循环，特别是对于改善糖尿病、肾病等的并发症临床效果相当满意。综合而言，方中桂枝、芍药以扩张血管，桃仁、丹参、石斛、红花、丹皮以改善血粘度，茯苓怀牛膝利水以调整水液循环，水利则血行，血液通畅，则瘀血自去，此乃治本之法也。问曰：见高血压、面红，有用桂枝茯苓丸、桃核承气汤者何也？师曰：此乃郁火也，为下焦有瘀，郁火上攻而致也。 
 
 
壮实体质者的良方---防风通圣散案
谢某某，女，21岁。半月前就诊时头戴一小白帽，低着头，没几句话就泪流满面，所谓何事？脸上的痘痘。老师得知其是学宠物的，遂与其神聊起来，向其问一些小狗的保健问题，不一会儿便破涕为笑了。师又暗示其曰：看你长得如此漂亮，如果脸上又肤白光嫩的话，那其他人真会抱怨起上帝的不公了。如此这般话语之后见其已慢慢走出了阴影，始拟其一方。观其体质壮实，肤白，唇红，口渴喜饮，大便干结，舌红苔白。知其痤疮以夏天为多，进食辛辣后为甚。处以小剂量防风通圣散方：生麻黄3克，制大黄6克，生石膏12克，芒硝2克，黄芩6克，荆芥6克，防风6克，山栀6克，薄荷5克，连翘15克，当归6克，川芎6克，白芍12克，桔梗3克，六一散15克（包），白术10克，干姜6克，红枣20克。并嘱其多活动，多出汗。一周后见其就诊时已面带微笑，脸上痤疮已好转很多。现原方续服中。
波按：善于抓住病人的心理，当是中医的基本素质之一。此案黄师先转移话题，后用暗示让其得到安慰，从而走出笼罩其上的阴影，可谓未下药病已逾半。另防风通圣散为一体质方，对于体质壮实者可通过汗出与轻度泻下而起到减肥等作用，常服能改善体质状态，可适用于腹部赘肉脂肪堆积，皮肤粗糙，并伴有面部痤疮、皮肤瘙痒、扁平疣等皮肤病者。日本汉医学家大冢敬节先生谓此种体质为肥胖性中风体质。且以脉有力充实，腹部以脐为中心膨满者。因高血压动脉硬化之食毒、水毒及先后天梅毒、淋毒等毒，此方能解，使从大小便或汗中排出。同时他将此方广泛应用于高血压、脑出血、动脉硬化症、肥满症、脂肪心、慢性肾炎、糖尿病、丹毒、头疮、眼疾、蓄脓症、酒渣鼻、皮肤病、喘息、胃酸过多症、脚气、梅毒、淋疾、痔疾等。黄师临床还用于上述体质病人的疑难杂症如高泌乳素血症、多囊卵巢等，颇有疗效。 
 
  
某些疾病有专方---猪苓汤案
陆某，女，22岁，因双侧腰痛一周于04年12月13日在省人民医院诊断为多囊肾而住院治疗。曾有血尿，后因无明显不适食欲可，大小便正常而要求保守治疗。11月26日B超显示双肾体积增大，正常结构消失，外形不规则，并可见大小不等囊性暗纹，左肾11*9.4*8.8cm3，右肾9.7*4.2*5.7cm3。于2005年元月上旬求诊于师，黄师据其病为多囊肾且曾有血尿，遂与猪苓汤原方：猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶15克（另烊），滑石12克（包煎）。7剂药后检查肾功能即有好转。原方服用至今无明显不适，检查尿常规正常。
波按：中医治病有的需要抓体质，有的需要抓主证，但有些病也许是有专方的。如大柴胡汤是治疗胰胆疾病的专方，半夏泻心汤是治疗如口腔溃疡、急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡以及急慢性肠炎、溃疡性结肠炎等消化管道感染的专方一样，猪苓汤可能是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。哪些病有专方必效方，值得研究，希望探讨！ 
 
 
瘀血型脱发渐愈---桂枝茯苓丸加减案
王某某，女，53岁。于2005年08月04日就诊于江苏省中医院。其人形体较充实。为脱发所苦多年，每秋季加重，近来每天掉发近百根。其人有酒渣鼻，血粘度偏高。最近时有头昏脸红，关节有晨僵感，易烦躁，睡眠不安，唇色暗红。黄师处以桂枝茯苓丸方加减：桂枝15克，茯苓20克，丹皮10克，桃仁12克，制大黄5克，川芎10克，红花6克，赤芍15克。半个月后腹诊说药后脱发明显减少，药后一周每天掉六十多根，现在每天掉二十六根。睡眠好转，情绪改善。原方一直服用，现每次掉发在一二十根之间。
波案：《金匮要略》中是将桂枝茯苓丸作为下死胎方来使用的，现其应用范围已经不限于女性，临床多用来治疗人体下部疾病的疾病如妇科疾病，男性的生殖系统疾病，下肢静脉血栓，下肢溃疡等均可考虑使用本方。同时此方用来治疗麦粒肿、痤疮、面部脂瘤、酒糟鼻、银屑病、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎等也有报道。中医看病是要看人的，更是要抓体质的。黄老师认为桂枝茯苓丸是用于瘀血型体质患者的。所谓瘀血型体质，其人就望诊而言，体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊而言，腹部比较充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，且大多有压痛。就此病人而言，黄师据其血粘度高，唇色暗红，有酒渣鼻，睡眠不安等断其头部血液循环不好，故用桂枝茯苓丸以“疏通渠道”，改善头部的血液循环。 
 
 瞿某，男，56岁。形体中等，于2005年9月24日就诊于国医堂门诊部。患者9月2号因胸闷心慌气急十天入院，诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。现脸色发青，面目暗黑，体重下降。胸闷、心慌、气急，眩晕甚则晕厥，神疲乏力。腹中痞胀，食欲不振，肠鸣。嘴唇紫暗。脉搏78次/分，脉重按无力，二便调。黄师处以桂枝甘草汤合桂枝茯苓丸加减方：桂枝20克，肉桂10克（后下），炙甘草6克，川芎10克，赤芍30克，桃仁12克，丹皮12克，茯苓20克，红枣12克。另：大黄蛰虫丸，按说明书服用。此方服用一月余来复诊时见其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻。大便正常日2次。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒（正常为11-14秒）。现原方续服中。
波案：其人脸色发青、面目暗黑、凝血酶原时间延长、嘴唇紫暗、有血栓形成可知其人瘀血较甚，治当活血化瘀。此方黄师重用桂至30克，乃用心良苦。桂枝甘草汤乃仲景定悸的基本方，用来治疗心悸重症---“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。此人表现以心悸为突出，胸闷、心慌、气急，眩晕甚则晕厥，神疲乏力，脉重按无力。故用大剂量的桂来安神定悸。而赤芍为活血良药，对此瘀血重症当大剂量使用。黄老师认为大黄蛰虫丸方的经典指征是少腹部疼痛或有硬块、胀满感或腹胀感，形体消瘦、面目暗晦、肌肤甲错如鳞甲、两目暗黑及唇舌紫暗等。此人腹中痞胀，食欲不振，脸色发青，面目暗黑，体重下降，嘴唇紫暗，为典型的大黄蛰虫丸证。 
 
 
乔本氏病的证治---黄芩体质案
徐某，女，39岁。警官。其人偏瘦。有甲亢史。因反复咽喉不适被诊断为乔本氏病。炎症发生在秋季为多，秋冬季容易发慢性咽炎，如果控制不好则发甲状腺炎，出现咽喉疼痛、粘膜充血等现象。其人时有烘热，容易有口腔溃疡，且常常接二连三发作，时有月经淋漓关节酸痛等。黄师或以黄连阿胶汤，或以小柴胡汤，或以甘草泻心汤等方合方加减，且每每黄芩用至25克，症状能基本控制。
波按：黄老师认为黄芩主治烦热而出血诸证。烦热，是一种难以解除的发热或发热感。患者胸闷不安、躁动、焦虑、睡眠障碍乃至精神障碍，同时具有身体的热感、或汗出，或小便灼热感，或口干苦，或舌红脉滑数等。出血可以是吐血、衄血等上部的出血，妇人子宫出血，便血，还可以是外科病的出血，但黄芩的出血必定为烦热而出血。故而适合黄芩的体质大都是肌肉较坚紧，唇红舌红，目红，同时易于出现口腔溃疡、腹痛、腹泻、小便灼热、月经淋漓等症状，即其人的粘膜易于充血发炎者。根据传统经验，此人易烘热，咽喉疼痛、粘膜容易充血，容易有口腔溃疡、月经淋漓、关节酸痛等当属伏热型体质，都需用黄芩类方。当口腔溃疡咽喉疼痛、粘膜容易充血时宜甘草泻心汤，当月经淋漓时宜黄连阿胶汤，当关节酸痛时宜小柴胡汤加减等。 
 
 谭某某，女，70岁。于2005年11月12日就诊于国医堂门诊部。其人形体充实。高血压病史8-9年，有颈椎病。今年体检时发现慢性粒细胞性白血病伴有肾功能不全。近日查尿素氮7.1mmol/l，肌肝162umol/l，白细胞4200。面色少华，面目及下肢浮肿，疲劳乏力，行走5分钟则气喘吁吁，怕冷，心慌，汗多，口苦。食欲可，大便可，日1-2次。舌暗淡，体胖大，苔黄白微腻.黄师处以黄芪桂枝五物汤加减方：生黄芪30克，肉桂6克（后下），赤白芍10克（各），干姜6克，白术20克，茯苓20克，红枣20克。服药10剂后前来复诊谓：药后下肢有力，出门到山西路转一圈，疲劳感减轻，口苦消失。查白细胞上升到5400。原方生黄芪加至40克续服。
姚某某，女，71岁。于2005年11月05日就诊于国医堂门诊部。其人形体充实。脂肪肝，糖尿病，曾因胆结石行胆囊切除术。觉口干，手足心烫，汗甚多。头晕，膝关节、腰椎颈椎不适。容易烦躁，近年来加重，睡眠不好。舌红苔薄白，脉弦滑略数。黄师处以大柴胡汤+黄连方：柴胡6克，黄芩10克，制半夏10克，枳壳10克，赤白芍10克（各），制大黄5克，黄连3克，干姜5克，红枣15克。三剂药后即觉手足心热好转，头晕减轻，口干好转，半月后自觉症状基本消失，脉搏和缓。体重下降一公斤。原方续服。
波按：处方抓住病人的体质，将其调整到最佳状态，许多自觉症状会慢慢减少或消失，这便是体质辩证的魅力。黄老师通过对前人经验的整理和自己的临床的实践，对于体质辩证异常重视，随师门诊，印象颇深。黄师对于中老年充实性患者的体质用方有黄芪桂枝五物汤和大柴胡汤二方。两方虽都有多汗、能食等症状，但此两方的体质有极大的差别。前者大多面色黄白或黄红隐隐或黄暗，但都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，皮肤缺乏弹性，腹诊可得腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，甚者如盛水的皮囊，按之无抵抗感及痛胀感。平时容易出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。食欲虽好，但经常疲乏，自觉身重乏力，头晕气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花等。舌质淡胖，舌苔润。这种体质的形成与遗传、缺乏运动、营养不良、疾病、衰老等有关。后者多面色红润，甚则为满面红光且有光泽。体格壮实，肌肉较紧而两目有神。腹诊可得上腹部按之疼痛，或为有抵抗感不适感、肌紧张等，多伴有嗳气、恶心或呕吐。平时容易上火、烦躁，或容易抑郁、紧张、睡眠不好等。舌质坚老，舌苔厚，或黄或白，都比较干燥。其人往往食欲旺盛，但容易头昏头晕，容易腹胀、便秘等。此种体质也以中老年为多。其人在青壮年时大多营养较好，较少得病，且精力充沛，事业辉煌。这种体质的形成与遗传、营养过甚、缺乏运动及工作生活压力大等因素有关。从上面的描述可以看出此两方应用面很广，许多疾病均可考虑运用，只要抓准其体质，是能长期作为保健品服用的。“问渠哪得清如许，为有源头活水来。”我们从源头出发，抓住这病中的人，从本上去改善病人的体质状态，想必是能减少疾病的困扰的。 
 
病毒性感冒迁延难愈方---小柴胡汤加减案
阚某某，男，17岁。于2005年09月15日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者感冒发烧三四日，夜间高烧达40度，发烧前浑身发冷，食欲不振。小时候经常感冒。有过敏性鼻炎，容易打喷嚏，舌红，苔黄腻。黄师处以小柴胡汤加减：柴胡20克，黄芩20克，生甘草5克，连翘50克，防风12克，荆芥12克，山栀12克，生姜3片，红枣6枚。
波按：黄老师认为小剂量柴胡主治胸胁苦满，而大剂量的柴胡主治往来寒热。故对于病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续、微微恶风，或咳嗽、或咽痛者，黄师常用小柴胡汤加减，且柴胡黄芩连翘等每用大剂量，患者第一次服药后即可出现通身大汗，体温随之下降或至正常。试用黄老师此法，效果颇佳。曾治一朋友因打篮球后冷水冲澡而致感冒发烧三四天，自服用抗菌素、板蓝根等效差，见其浑身燥热而汗出不畅，咽喉疼痛，舌红，遂处以此方：柴胡20克，黄芩12克，桔梗6克，生甘草6克，连翘40克。一服出畅汗而愈。此方有类似安乃近的作用。

dazuifang

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爱山

反复阅读，大有收益。谢谢了。

gefeng

太好了，学习了

fl192

黄先生对心理学和对中医一样精通，医案得反复学习

信心

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