伤寒论译释阳明篇

黄医生

      阳明病篇                                                
一、阳明病概述
阳明病是外感病过程中，阳气亢旺，邪热最盛的极期阶段，按证侯的性质来说属于里热实证。
古人对阳明的解釋是“两阳合明”，也就是指太阳病少阳病进一步发展，而阳热亢极之义。阳明病的病理机制，主要是“胃家实”，“胃家”是泛指肠胃而言，“实”即邪盛之意，并不是专指有形的实滞。凡外感病邪，传入手足阳明肠胃二经，此时必阳气旺盛，因此容易化热化燥，成为邪热亢旺的热证实证。
由于病不在表，而在肠胃，所以阳明病为里热实证。假使胃气虚憊，阳气衰弱，病邪传里，必乘虚化寒，而为虚寒性的三阴病变，古人所说“阳明为三阴之外蔽“，确是经验之谈。
依据病理机制的不同，阳明病分为经证和府证两大类型，邪传入里，仅是无形邪热，肠中并没有燥屎阻结的，称为经证；邪热内传，与肠中糟粕搏结成燥屎的，是为府证。一般的说：阳明府证较经证为严重，从病的发展来说，往往由经证的邪热进一步亢盛，灼爍津液，导致肠中干燥而成。因此有些病变，很可能经证未罢，而府证已成，当然也有始终是呈现散漫无形的经证而不转府实的，也有病初入里，即成府实的。由此可知经证和府证，乃是阳明病发展过程中的二种类型，其主要区别，仅在燥屎之有无而已。
每一证侯的产生，必有它一定的条件，阳明病的形成原因，主要有三个方面：1.由于所感受的病邪比较严重，虽然经过发汗解表，未能逐邪外出，依然传里化热。2.病者阳气素旺，感受外邪之后，最易入里化热。3.由于误治伤津，过用辛温发汗，汗出太多，或早用攻下，耗伤阴气，促使阳邪转盛 。
论中说：“阳明居中主土，万物所归。”这说阳了阳明病来路是多方面的，不仅三阳经之病邪向里发展可以成为阳明病，即三阴经病，当正气恢复，阳盛阴退，也有转为阳明病的可能。从阳经来说，太阳病失汗，或汗出不透，表邪不从外解，势必郁而化热，论中有“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，就是属失表留邪而传里化热的一个例子。少阳半表半里之邪，失于和解，不能透邪外达，也能传里化热而成本病。
此外，亦有太阳病，发汗太过或早用攻下，或误利小便，治疗不当，耗伤津液，以致表邪易于传里化热而转成本病的。例如，服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。即是汗多伤津转属阳明的病例。少阳病邪介于表里之间，误伤津液更易化热传里，所以说：“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。”又说：“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”都说明了误伤津液是促使太少之邪传里化热的一个主要因素。
当然，也有并未误治伤津，也没有失汗留邪，而是自然的转变为阳明病的，这是由于本有宿食，或素体阳盛，蕴有伏热，当感受外邪之后，内外相合，引邪入里，里热转盛，论中所述“病有得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶寒也”。这就是素有蕴热使风寒外邪迅即化热的例子。
这是以三阳来路的病变，或从太阳，或从少阳，或阳明本有邪热，所以伤寒论中将阳明病分为太阳阳明，少阳阳明和正阳阳明三种类型。
三阴经证转为阳明病的，要以太阴病为最多见，因为太阴属脾，而主湿土，阳明属胃，而主燥土，脾胃阳虚，则湿盛而成太阴病，脾胃阳亢，则化燥而成阳明病，所谓实则阳明，虚则太阴，即是说明阳明与太阴随人体的虚实而相互转化，因此太阴病的下利腹满，小便不利等证，如得脾阳恢复，湿邪化燥，以致大便转鞭，邪热转盛，就有转成阳明病的可能。如论中所说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便鞭者，为阳明病也。”就是由太阴病脾阳转盛，成为阳明府实证的病例。
推而论之，少阴病，厥阴病，如能阳气回复病邪还府，也有转为阳明病的可能。总的来说，阴证转阳，藉阳明为出路，是外感病演变中的佳兆。
二、阳明病的脉证
（一）主要脉证  身热汗自出，不恶寒，反恶热，脉大。外感热病发展到阳明阶段，无论经证府证，一般发热均较高，按之灼手如蒸，热盛于里，蒸迫于外，因而濈濈然自汗出。由于在表的风寒已解，传里的邪热独盛，所以不再恶寒，反见恶热。由于阳气亢旺，邪热壅盛，故脉形多见盛大洪滑，鼓指有力。假如脉形虽大，按之虚弱无力，那是正气虚微，就不能作实热看待。
（二）阳明经证  阳明经证，是邪热亢盛，而肠中向未解成燥屎的证侯。以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大（或浮滑）四大证为主要特点。其他方面可有舌苔薄黄干燥，气粗如喘，面赤或面垢，甚者会见到心烦燥扰，谵语遗屎，或昏睡等证。如果阳明之热盛极而郁伏于内，不能外达四肢，反可出现四肢厥冷的假寒现象，这就是厥阴篇里所说的热厥证。
（三）阳明府证  阳明府证是邪热传里与肠内糟粕相搏而成燥屎内结的证候，病情较经证为重，往往是经证进一步发展的结果。如阳明经证，大热汗多，或误用发汗使津液外洩，于是肠中干燥，里热更甚，而致燥屎阻结。
阳明府证的一般脉证是，日晡时发潮热，手足濈然汗出，脐腹部胀满疼痛，大便秘结，或热结旁流，腹中频转矢气，脉象多沉迟而实，或滑数，舌苔多黄燥厚腻，边尖起剌，甚者焦黑燥裂。邪热上蒸还可能出现神昏谵语，如见鬼状，烦燥不寐，甚至惊癎瘛瘲，循衣摸床，两目直视，或视物昏糊不明，喘冒不得安卧等危候。
三、阳明病的辨证
（一）不恶寒  太阳病，恶寒发热，少阳病寒热往来，都有恶寒现象，独阳明病不恶寒但恶热，这是因为在表之邪已经传里化热，成为表里俱热之证。所以，如有一分恶寒未尽，即表示一分表邪未罢。但是在阳明热盛，汗出过多，腠理开疏的情况下，也会出现背微恶寒，或时时恶风的现象，这就不能误为表邪未尽，而误用发汗。如用发汗，必致阳亢阴竭而死。辨证关键，在于認清太阳、阳明二经证的基本特征，如太阳以恶寒为主证，同时必伴见脉浮无汗，或恶风自汗，口和舌淡等证。阳明的恶寒是兼有证，其恶寒的程度轻而且时间短暂，同时必伴见脉大汗多，口燥舌干，从本质上分辨病情，就不会被类似的情况所眩惑。
（二）发热    阳明病的发热是里热向外蒸虅，其热如蒸笼的气一样，即论中所谓蒸蒸发热，与太阳病热在肌表的翕翕发热完全不同。然而阳明病也有热不甚高的，这是热聚于内的缘故，不能以表热不高，误为邪热轻浅。相反严重的会出现手足厥冷，或肤表如冰的假象，但是这种证候，肢体虽然厥冷，若按其胸腹，则热就灼手，并有唇焦舌燥，渴饮冷水，不欲盖衣，小溲色赤等证，脉搏虽沉，重按必滑数有力，这些都可作为审证的参考。
（三）汗自出  阳明病的汗自出和太阳中风的自汗出不同。太阳中风，必汗出不爽，而阳明自汗，却是绵绵不断，且如蒸炊，但在某种情况之下，也间有“无汗”或“但头汗出齐颈而还”等情况。如196条说：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”所谓“久虚”乃指病者阴津素虚，不能蒸腾为汗，透热外达，郁于肌表之间，因此周身作痒，如虫行中的状态。又：阳明发黄证，由于湿热郁蒸于内，周身无汗，小便不利，因而头汗出的，这些又不应为阳病的常局所拘泥。
（四）口渴  仲景说：“病人不恶寒而渴者，此属阳明也。”不恶寒是邪不在表，口渴是里热已盛，津液被灼。若口中和而不渴，不属表证，即是里寒，这就不是阳明病了。阳明病口渴的特点是口干舌燥，渴饮不止，而是渴喜冷饮，与太阳蓄水证的渴欲饮水，得水则呕者不同，应作出区别。
（五）腹满疼痛  阳明府证主要表现是腹部胀满疼痛。可以从部位的不同和程度的轻重，来探测府邪燥结的深浅。大凡燥屎内结的胀满疼痛，都在脐腹部，论中说：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦燥，发作有时者此有燥屎也。”此种疼痛必然拒按，且必觉手下累累如块状。假使仅是心下硬满，是实邪在上，没有传入肠中，化燥成实。假使少腹硬满，则为病在下焦的蓄血之类，都不可误认为阳明府实。府实证的腹满，也有它的特点，论中说：“腹满不减，减不足言，当下之。“这对府实腹江的形态可以说形容如绘，和脾阳不振、里寒气虚的腹满有阳显区别。府实的腹满是有形的实邪内踞，所以满而不减，即或稍觉缓和也是微不足道。至于脾虚腹满因为中寒气滞之缘故，得阳则开，得阴则聚，因而呈现出“时减复如故”的变化。
（六）大便  不大便，大便难，大便硬，都是府实的征象，但亦不能作为绝对依据。有的虽然不大便十余日，但无所苦，或虽然便秘，但在里并无邪热，这些均不作为府实看待。例如论中说：“伤寒不大便六七日，头痛有热者与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当发汗```````。”就是从小便不黄而清的情况上看出没有里热，因此，诊断府实证的不大便应该结合腹部满痛，及里热情况（如潮热，舌苔脉象等等）才能下正确诊断。然而阳明府实也有下利证候，虽然下利清水，但肠中却是有燥屎结滞，后世医家名之为“热结旁流”，所以必须泻下其燥结，下利始能停止，在辨证方面，它的脉象大多滑数有力，或脉迟而滑，潮热谵语，或心腹硬痛，所下多臭秽异常，和太阴虚寒证的下利比较容易区别。
（七）小便  里有邪热，小便多黄，甚则黄赤；里无邪热，小便多清，已如上述。伤寒论以小便的利与不利探测府实的程度，小便自利，则津液偏渗膀胱，，肠中干燥，大便必致硬结。假使脾不能输化津液，通调水道，则小便不利，或次数减少，水湿留滞肠中，糟粕也就不能化燥成实。论中251条说：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏。若小便利，屎定鞭，仍可攻之。”就是从小便利与不利，以探测肠中是否燥结的诊断方法。但是临床上也有燥热亢极津液亏耗而小便短少者，不能误为水湿留滞，里未燥实，而坐失急下救阴的机会。如242条说：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”就是属于这一方面的原因。
（八）谵语与郑声  阳明热实，邪热上乘，多见神昏谵语，此证应与神气不足的郑声相鑑别，所谓“实则谵语，虚则郑声。”
谵语是神志昏乱，语无倫次，如见鬼状，数数更端，声重有力，这是实证，多见于高热神昏之候。郑声，则声音低微无力，言语重复，神志似清非清，似味非味，即内经所说的，“言而微，终日乃复言者”，是多见于心肾不足，元神散乱的虚证。
四、阳明病的治疗
阳明病的治疗，经证的无形邪热，以清解里热为主，内经所谓“热者寒之”是热证的治疗原则；府证的有形实热，以泻下实邪为主，内经所谓“留者攻之”是实证的治疗法则；因此清热、泻实是治疗阳明病的两大法则。但必须明确阳明病是燥热之证，最易耗伤津液，津液受损，则邪热更炽，所以，保存津液又是治疗阳明病的第一要义。清热泻实固是保存津液的积极措施，但另一方面也该注意，凡是与津液有损的治疗方法，如发汗、利小便等，在原则上都是禁用或慎用。
（一）清法  阳明经证是里热蒸虅所致，表里俱热，所以治疗宜用白虎汤清解里热，如果热极阳郁，四肢厥冷，脉沉而滑，这是真热假寒之证，也应以白虎汤主治。
白虎汤方
知母六两  石膏一斤（碎）  甘草二两（炙）粳米六合
方组论述：本方是清热剂的主方，石膏辛寒，清里热，透肌表，知母苦润，除胃热生津液，粳米、甘草养胃气，生津液，使大寒之药无损伤脾胃之虑。
若阳明经证，由于吐下之后，误伤津液，或大汗出后心烦口燥，渴饮不止，舌质绛，苔干燥，背微恶寒或时时恶风，这是热伤气阴，汗出过多所致，宜用白虎加人参汤清热养阴，生津益气。凡见到大汗出、脉浮大而芤。微喘，甚则鼻扇等证候，都应给以本方。
白虎汤的禁忌：阳明病表证未解，不可逕用清热，应当先解表邪，然后清里。假使清热过早，反致表邪被遏，不易透达，贻误病机。所以仲景说：“伤寒脉浮发热，无汗，其表不解者不可与白虎汤。”
（二）下法  下法的使用范围是比较广泛的，如蓄血结胸等证，都用下法治疗。而阳明病的下法乃是泻下肠胃燥实。因为邪热已经与糟粕搏结而成实热之证，如果燥实不去，非但邪热无从肃清，且更耗津烁液，要想洩其实热而救其津液，就必须运用下法。然而运用下法的首要关键尤须掌握时机，如用之过早则阳邪内陷，引起变证；如失于攻下，必致阴津内竭，造成危候；如确有实邪内阻，就应即时使用攻下，但也应根据病情的轻重，病势的缓急而随证投方。论中大、小、调胃三承气汤，就是为各种不同程度的府实证而设立的。兹分述如下：
调胃承气汤证  邪热初传阳明，肠中燥热，胃气不和，府实未甚或由误用汗下，津液亏耗以致肠中干燥，腹部胀满，不大便，或热结旁流，蒸蒸发热心烦，甚则谵语，可用调胃承气汤微和胃气。
调胃承气汤方
炙甘草二两  芒硝半斤  大黄四两（清酒洗）
方组论述：本方以大黄泻下实热，芒硝润燥、软坚，甘草养胃气，是泻下的缓剂。
小承气汤证  阳明府证，不大便或大便鞭，谵语潮热，心烦、腹部胀满而坚硬疼痛较轻，脉实或滑疾，舌苔黄垢，邪滞内阻，气机不运燥实征象稍轻者，宜小承气汤和之。
小承气汤方
大黄四两（酒洗）  厚朴二两（炙，去皮）  枳实三枚大者（炙）
方组论述：以大黄攻下实热，枳实厚朴宣通气机，气行则邪滞得推蕩而下，胀满痞闷诸证亦自解除。如一服后，府实已行，则不必尽剂。
大承气汤证  阳明府证，日晡潮热，谵语，烦燥，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起剌，脉沉实或迟滑，燥屎内结，痞满燥实，四征俱备，若不急下，则阳邪亢极，阴津立竭，宜用大承气汤峻下之。
若热灼神明，谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘，或目中不了了，睛不和，里邪壅实，正气阴液俱伤，危在顷刻，用大承气汤急下实邪，以存阴液，或有生机。
若四肢厥逆，而面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛，这是府实重证，火极似水，热极而厥亦宜大承气汤攻下。
大承气汤方
大黄四两（酒洗）  厚朴半斤（炙，去皮）  枳实五枚（炙）  芒硝三合。
方组及使用方法的论述：大黄泻下实热，厚朴、枳实破气导滞，使大黄泻下之力更著，佐以芒硝润燥软坚，是泻下剂中的峻剂。
大承气汤是攻下峻剂，常用于急下之证，在辨证和使用方面，都宜格外审慎。仲景对大承气汤的运用，论述特别详细，也就是这个原因，例如209条说：“阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤，不鞭者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，--------不转矢气者，慎不可攻也。”这是先服小承气汤以探测肠中燥实的程度，必须确有燥屎内结，然后再用大承气汤攻下。又如251条说：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，须小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承气汤。”这是从小便的利不利探测大便的鞭与不鞭。根据这二条所载，可以看出某些证候，虽然潮热不恶寒，不大便六七日，还不能确断为大热大实的大承气汤证时，在审证用药上更宜慬慎，可以先服小承气汤测其有无矢气，观察其小便数量的多少，以作为诊断燥屎内结的佐证。
以上是治疗阳明病府实证的三个主要方剂。它们的治疗目的都是排除燥实、清肃里热。由于病变有轻重缓急之异，故用药有大小调胃三承气的不同。大承气汤攻下最猛，主治阳明府实，病情严重，痞满燥实四征俱备的证候；小承气汤次之，治疗阳明府实以痞满里实为主证，而燥热现象比较轻一等的证候；调胃承气是泻下的缓剂，治疗阳明府实证初起，结而未甚，或津液受损，以燥热为主征的证候。
下法的禁忌   （1）表邪未解不可使用下法：伤寒的治疗大法，表证未解有脉浮恶寒等证者如不是里证危急，不宜逕用下法。论中有“汗多微发热恶寒者外未解也，其热不潮，未可与承气汤。”此种里实兼表的证候当先解其表，表解之后，方能攻里，恐下之过早，表邪乘虚内陷，形成结胸下利等变证。
（2）邪热在经不可攻下：邪热虽已传入阳明，但仅是散漫无形之热，尚未与糟粕相并成为燥实之证，不能使用下法，故论中说“阳明病面合赤色，不可攻之。”面赤是热在阳明之经，所以禁用攻下。
（3）邪在上焦不可攻下：论中说“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”又“阳明病心下鞭满者，不可攻之。”呕多则气上逆，邪气偏于上脘，或是少阳证未罢，都不是攻下的适应证。阳明府证的鞭满在脐腹部位，今不在脐腹，而在心下，可知病邪结滞尚在胃脘，没有传入大肠，结成燥屎，不能亡用攻下。否则徒伤脾胃，酿成下利痞满等证。
（4）胃气虚寒的不能攻下：论中说：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”本证的不能食是中阳不振，胃中虚寒，非邪实阻滞之证。假使虚以实治，误用苦寒攻下，则胃气更虚，中土立败。本证之所以产生哕逆，乃是虚气上逆之故。
（5）营血虚衰者，虽见府实，不能用承气攻之。如论中说：“脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。
（6）津液内竭而大便硬鞭，不是邪热内实之证，也不宜承气汤泻下。
（三）润导法  脾约证：由于汗出过多，小便数，津液外赿，而胃中有热，脾阴不足，以致大肠坚鞭难下，脉浮而芤或趺阳脉浮而濇。浮是阳气盛，芤与濇是阴血虚，虽然便秘，不任攻伐，宜用麻子仁丸润燥通肠。本证邪热较轻，无潮热谵语腹胀满疼痛等证，故不需承气攻下，但用润下法足可使大便通下。
麻子仁丸方
麻子仁二升  芍药半斤  炙枳实半斤  大黄一斤（去皮）  厚朴一尺（炙，去皮）  杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
若阳明病，汗出过多，小便自利，由于津液不足，肠燥便秘，不宜承气汤攻下。等燥屎下入直肠，患者自觉有便意而不能解出时，可用蜜煎润窍滋燥，导而利之。如津伤而有热的，用猪胆汁灌肠。
蜜煎方
食蜜七合
猪胆汁方
大猪胆汁一枚，泻汁和少许法醋。
方组及使用方法的论述：麻子仁丸以蜜和合成丸，方中大黄枳实厚朴，泻实行滞，芍药滋脾阴，麻仁白蜜润肠，杏仁降肺气，以肺与大肠相表里，肺气降则腑气亦顺。
蜜煎和猪胆汁的使用：均宜在病人有欲解大便的感觉而不能便出时，纳入肛门，少待片刻，即能达到通便的目的作用。
五、阳明病变证
（一）栀子豉汤证  阳明病泻下之后，余邪未尽留于胸膈之间，或邪从太阳内传，蕴结膈上，尚没有归并中焦，成为热盛燥实的证侯，仅仅表现出心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，舌苔微黄等证。此为邪热扰于胸膈，因此非白虎汤之辛凉清热，与三承气汤的苦寒攻下所能治疗，可用栀子豉汤宣透膈间邪热。
栀子豉汤方（详见太阳篇）
栀子豉汤证和白虎汤证的区别：二者虽然都属热证，但栀子豉汤证为邪热初从太阳传里，还没有达到热盛化燥的程度，但邪在上焦胸膈，和白虎汤证的大热、大渴、里热亢盛、邪在中焦者不同。但如果进一步化热传里，亦有成为白虎证或承气证的可能。
（二）猪苓汤证  阳明里热，下移膀胱，水气不得下洩，因而脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，治宜猪苓汤滋燥利水清热。
猪苓汤证和白虎汤证都有烦渴发热，但二者病位不同。白虎汤证，是中焦热盛，汗出多，无小便不利，是里热津耗之渴；猪苓汤证，热逆下焦，水热互结，故小便不利而汗出不多，是津液不布之渴。
猪苓汤证与五苓散证的区别：五苓散证是太阳表邪传入膀胱，里热未盛或表邪未解，所以用辛甘温药，温阳散寒而利水气；本证是阳明里热下移膀胱，表寒已解，而热盛津伤，且有水气，所以加咸寒之药，滋阴清热而利水气。
猪苓汤的禁忌：若阳明热盛汗出过多而口渴者，当以清热保津为首要，如用猪苓汤复利其小便，反致津液内竭。
猪苓汤方（详少阴篇）
（三）虚寒证  阳明病本是阳气抗旺的实热证，但是素体卫阳不足者，当表邪传里之时，也会出现虚寒变证，此与太阴病的虚寒证稍有区分；以胃主纳谷，脾主运化，故不能饮食上逆之证属之于胃，不能运化或下利之证属于脾，所以胃阳不足的虚寒证，属于阳明病变证的范围。其证状的主要表现，除不能食外，可有噦逆或饮水即噦，食后呕吐等证。
治疗方法，不外温中散寒，健胃降逆。如不能食，噦逆者，可用理中汤加丁香、柿蒂；如胃虚浊阴上逆，食谷欲呕者，可用吴茱萸汤，
（发黄证）  发黄一证从成因上分，有外感和杂症两种，从证侯的性质来分，有阳黄、阴黄两类。阳明发黄是属于外感病中阳黄一类。兹将其成因和证治分述如下：
阳明发黄的成因：阳明发黄的成因，是“瘀热在里”，所谓“瘀热”就是指湿热瘀结不行。故阳明病，无汗小便不利，是行成湿热瘀结的主要因素。阳明病本是多汗而小便自利，有汗则里热外赿，小便自利则水湿能够下洩，湿热有了去路，即无从瘀结发黄。故仲景说：
“阳明病发热汗出者，此为热赿，不能发黄也。”“若小便自利者，不能发黄”。今无汗则热不得外赿，小便不利则水湿内阻，湿遏热伏，与酒麹相似，因此郁蒸而发黄。
本论说：“阳明居中主土“，土为黄色，土郁则水湿不化，所以发黄是属中土为病。湿热相蒸则属阳明，寒湿郁滞则属于太阴，以此为别。
证状：阳明发黄的主要证状，面目与周身皮肤，均黄似橘子色，小便短赤不利，大便秘结，口渴索饮，心中懊憹，腹部胀满，胸脘痞闷，呕吐泛噁。如外兼表邪，也能见到发热恶寒脉浮等证。
阳黄、阴黄的辨证：伤寒发黄，有阳明湿热发黄与太阴寒湿发黄两大类型，证状治疗都 不相同。湿热发黄为阳黄，黄色鲜阳，多有烦渴身热，大小便不甚畅利，舌苔黄腻或黄燥，脉多滑数或濡数，所以治以清热利湿；寒湿发黄为阴黄，黄色晦暗，大便溏薄，口淡，身不发热或热亦不甚，舌苔滑润，脉或沉或迟，所以治宜温阳化湿。
湿热发黄和蓄血发黄的区别：蓄血发黄是瘀热结于血分，故小便自利，有少腹硬满之证，黄色如薰。湿热发黄是瘀热结于气分，小便不利，溺色短赤，脘腹痞鞭者多，黄色鲜明如橘子色。
治疗：治疗阳明发黄以清热利湿为原则，湿热外洩，黄色自退，在方法上以通利小便为首要，仲景说过“诸病黄家，但当利其小便“，小便通利，湿热获得出路，病自易愈。至于在俱体的治疗中，应按照病情，随证施治，所以论中有清热、疏导、发汗、通降肠胃等法。仲景立有茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤三方，就是为了根据不同的病情变通治疗而设的。
茵陈蒿汤证  阳明发黄，鲜明如橘子色，但头汗出，周身无汗，小便不利，渴欲饮水，腹部痞满，中焦瘀热内实，气不宣通，宜用茵陈蒿汤清利湿邪兼泻热实，使邪从二便下洩。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两  栀子十四枚（擘）  大黄二两（去皮）
方组论述：三药性味皆苦寒，苦能胜湿，寒能清热，尤以茵陈清洩的作用更著，故服用本方后，黄色大多从小便而去。
栀子柏皮汤证  身热发黄，心烦懊憹，小便黄赤，无表里证，宜清热利湿，用栀子柏皮汤治之。
栀子柏皮汤方
肥栀子十五个（擘）  甘草一两（炙）  黄蘗二两
方组论述：栀子黄柏均能清热去湿，因无腑滞腹满，所以不用大黄而用甘草，以缓栀子黄柏之性。
麻黄连翘赤小豆汤证  太阳病失于发表，同时湿热内郁，表实无汗，身痛发黄，小便不利，或发黄初起，表证未解者，宜发汗散表，清热利湿，可用麻黄连翘赤小豆汤。
麻黄连翘赤小豆汤方
麻黄二两（去节）  连翘根二两  杏仁四十个（去皮尖）  赤小豆一升  大枣十二枚（擘）  生梓白皮一升（切）  生姜二两（切）  炙甘草二两
方组论述：麻黄、杏仁、生姜、外散表邪，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿；大枣和中，甘草协调诸药，为表里兼治之方。
（五）蓄血证   阳明里热和瘀血相合，成为阳明蓄血证。其见证是烦燥如狂，脉沉而结，与太阳蓄血初无二致，惟善忘一证，是素有瘀血的特征。因心主血，血凝则心气结，所以多有神识方面的病变。
热在肠胃，瘀血凝滞，故大便鞭而反易，其色黑而光泽，如胶漆一样。这和阳明府实证的大便鞭而燥结难下，有显著区别。
治疗：轻证用桃仁承气汤加减治之。如素有瘀血者，宜抵当汤，逐瘀破结。
六、合病并病
（一）太阳阳明合病  太阳表证和阳明里证同时发生，如外见脉浮发热，头痛项强，恶寒无汗的表证，内见自下利的里证，舌苔薄白，这是病势偏重于太阳，表邪不得外洩，邪热所廹大肠所致，可用葛根汤解肌发汗，透邪外达，则下利自止。
如不下利而呕吐，则于前方加半夏一味，和胃止呕。
又如风寒初感，头痛发热，无汗恶寒，喘而胸满，脉浮紧，舌苔薄白，虽有不大便的里症，也不可使用下法，治宜麻黄汤开表宣肺。表邪解，则里气和，而大便自通。
（太阳阳明并病）  当太阳病时，发汗不彻因而转属阳明，同时，太阳表证未罢，阳邪怫郁在表，面色缘缘正赤，躁烦不知痛处，短气但坐，脉濇，这是汗出不彻之故，虽有阳明里证，也不可攻，当用小发汗发，如麻桂各半汤或桂二麻一汤之类轻透表邪。
如阳明病脉迟而表邪未解，见微恶寒、汗出多的表虚证者，可用桂枝汤调和营卫。如见脉浮无汗而喘，乃是表实之证，可用麻黄汤开表发汗。
如太阳证全罢，但见潮热，手足挚挚汗出，大便难而谵语，足见阳明里证已实，必须泻下乃愈，宜大承气汤。
又如邪初传里，尚不能确断为里实，此时应当审察脉侯，以别表里缓急，如脉象沉实则里证偏重，当以攻下为急；脉象浮虚则表证偏重，当以解表为急。伤寒论240条说：“病人烦热，汗出则解，又如瘧状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”。
（三）少阳阳明并病  少阳病是半表半里证，阳明病是里证，少阳阳明并病，就是少阳病进一步发展而涉及阳明亦病。在伤寒发展过程中，每有少阳证未罢而已见阳明证的证侯。它的治疗规律也和太阳阳明一样，首先要主意外证，使病邪向外透达，不宜早用攻下。
如“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”，此证虽有邪传阳明的征象，但里邪尚未化燥成实，且少阳证未罢，因此只宜小柴胡汤和解表里，不宜攻下。
又如阳明病，虽然大便秘结，但胁下硬满而呕，舌上白苔，足见里邪未实，病势犹在少阳，可用小柴胡汤。上焦气机宣通，津液输布，大便自行，便通则胃气已和，因而周身汗出而解。
如果少阳症未解，而肠中已燥屎内结，可以酌用大柴胡汤，或柴胡加芒硝汤，表里双解。
七、阳明病的预后
阳明病虽是邪热最盛，病势最重，可是它的预后，却是佳良的多。因为本病是阳证实证，病者正气充实，虽然病势兇兇，但只要能正确掌握病情，治疗及时，或清或下，邪热外撤，无不立转危局，陆久芝说“阳明无死证”正是指阳明病正气旺盛的有利方面而说的。当然，在临床上不能作绝对的断语。
阳明病到严重阶段，都会出现神志证状，从这些证状的轻重程度亦可预测本病的兇吉。一般府证而见烦燥谵语，并不可畏。假使继续发展，不但神志昏愦，而且阴津内竭，或正气外脱，则其预后就很危恶。所以仲景说“直视谵语，喘满者死，下利者亦死”。直视谵语，是热扰神阳，阴津耗竭之证，再见喘满，则正气上脱，下利则阴液下洩，病至于此，自无生理。
再如病势发展到严重阶段，从脉象上可以辨识正气的强弱，从而预测病者的安危。如云“阳明病┅┅若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死”。弦脉是邪甚之象，正气向能与邪相争，故主生；濇脉则气血衰微，正气不能胜邪故属死侯。
阳明病篇小结
性质——里热实证。
来路——太阳——少阳——误治或失治，邪热传里。
    —— 本经——素有里热。
    —— 三阴——阴证转阳。
主要脉证——身热汗自出，不恶寒，反恶热，脉大。
证侯类型——经证——是阳明病无形的邪热，肠中尚无燥屎阻结。
                ——身大热，口大渴，汗出很多，脉洪大，心烦，口干舌燥，脉洪大或浮滑。
        —— 府证 ——是阳明病有形的实热，肠中有燥屎阻结。
        ——潮热谵语，腹满，绕脐疼痛，不大便或便硬，苔黄厚干燥，甚则焦黑起刺，脉沉迟或沉实有力，或滑数，甚则出现神昏躁扰，循衣摸床，昏不识人，直视，目中不了了等证。
治疗——经证——清法一白虎汤清解里热。
                一如热伤气阴者白虎加人参汤治疗。
        府证——下法一调胃承气汤——治府实轻证，腹微满谵语，心烦，便秘偏于燥热证者。
            一小承气汤——治府实轻证，腹大满不通，潮热谵语，便秘偏于痞满甚者。
                一大承气汤——治府实重证，大便秘结，腹满疼痛，谵语，潮热，昏不识人，循衣摸床，直视，目中不了了，属于大热大实，痞满燥实坚的证候。
             润导法一麻仁丸——脾约证。
                   一蜜煎导——猪胆汁——肠燥梗阻。
变证  热留上焦——证状——心中懊憹，舌苔白黄。
              ——治疗——栀子豉汤。
      热移下焦——证状——口渴，小便不利。
              ——治疗——猪苓汤。（汗多燥热者禁）
      虚寒证——证状——不能食，呕吐，饮水即哕。
            ——治疗——吴茱萸汤等。
      发黄——证状——无汗，或但头汗出，小便不利，周身面目皆黄，色鲜明，口渴。
          ——治疗——茵陈蒿汤，偏于里实者 。
                  ——栀子柏皮汤——外无表证，内无里实者。
                  ——麻黄连轺赤小豆汤——外兼表证者。
      蓄血——证状——喜忘，少腹硬，大便硬反易，色黑。
          ——治疗——抵当汤。
合病并病——太阳阳明合病——自下利者，葛根汤；
                        ——呕者——葛根加半下汤。
                        ——喘而胸满者——麻黄汤。
        ——太阳阳明并病——表虚证，桂枝汤。
                        ——表实者——麻黄汤。
        ——少阳阳明并病——小柴胡汤。

小桥

[s:147]

月落

[s:179] 拜读 慢慢学

skw

好东西，不知是楼主自己的还是有所借鉴？

楼兰

楼主辛苦了，学习