江厚万贴:读编医案识经方

江边日月

操却千曲可听声
——写在读编《医案》进行时
本人应邀参与主编《名家教你读医案》系列丛书，遂有此篇之作。该丛书收录名老中医100余位，总字数120万左右，计划3年内分5辑出齐。凡1949年10月1日新中国成立时仍健在的中医翘楚，均被列入收录对象，并破格加入当今正活跃杏坛的中医俊彦，如“铁杆中医”彭坚教授、“经方大师”黄煌教授等的医案。拜读医坛高手们的鸿篇巨帙，大饱眼福，收获多多，尤其是大师和经方家的高论卓见，引发思考，启迪心智，兹摘录六则，并加点评，供讨论。
1孔伯华：宏论医方赛坟典
孔师言：古之时，方不如医，后之世，医不如方。甚矣，医方之并重也。夫自古以来，《内》、《难》尚矣。唐宋以还，著者凌杂。而之门户分于金元，其后末支委分，入主出奴，或师其意，各逞家技而守一义，或武断而执一偏，不知“治病必求其本”。……厥后，方书日汇，剽窃为能，或则以某药某方能治某病而不知有变，懵然不察其所以然。悲夫，法日繁，理愈晦，此后世之所以多夭折者矣。是故不患人之不知医，患在多知医而究不知医；不患人之不知方，患在多知方而究不知方也。何则？医无定法而法有定理，法不可尽而皆可通，理不可穷而尽可明也。知医而不知方，谓之暝蹈；不知医而知方，谓之剽窃；剽窃与暝蹈，其偏废一也。是故方者矩也，医者意也，方无尽而通之以矩，医无穷而守之以意。方者防也，防于未然，范于已然。医者易也，变而通之，神而守之。方者法也，医者理也，明其理而后用其法，法无不当；知其法而后参以理，理以益明。虽然，世代推迁，风气殊尚，陈辙可以不稍易乎？曰可变者惟法，不易者惟理，时有古今也，地有南北也，禀有厚薄也，体有强弱也，法虽不可成守，而理则无所殊也。是以考古者，无以别裁则多歧而必至于误施，有所专主又慎防胶执而偏固，所谓左右佩剑，均未协中，推其所以左右之故，盖于理有所未明，于法有所未谙也。理已明矣，法已谙矣，则多歧胶执之弊即无，倚左偏右之失自泯。医之为道，无更他有焉。且方之相反者，或适相成；医之相攻者，又实相救；是在学者之参酌会通，取长补短，折衷于《内》《难》之奥旨，斯为善矣。
点评：岐黄典籍汗牛充栋，各家学说异彩纷呈，往往使后学一是难衷。先生以画龙点睛之笔，仅用寥寥数百言，辄令医理畅达，方治洞明，浩浩灵兰，了然于胸。时下中医学界“时髦”成风，基本理论给套上“基因”、“分子”、“克隆”等现代字眼，“辨证论治”被偷梁换柱为“辨病论治”，“三因制宜”的诊疗大法胶柱鼓瑟成“一方一病”。先生早在半个多世纪前就洞察其弊，严辞谴斥：“方书日汇，剽窃为能，或则以某药某方能治某病而不知有变，懵然不察其所以然。悲夫，法日繁，理愈晦，此后世之所以多夭折者矣。是故不患人之不知医，患在多知医而究不知医；不患人之不知方，患在多知方而究不知方也。”“方者法也，医者理也，明其理而后用其法，法无不当；知其法而后参以理，理以益明。”重温先生大论，犹如醍醐灌顶，如梦初醒。我们岂能不沉思，岂能不反省，岂能不叩问——如今中医“虚阳浮越、气不归根”，“病入膏肓”之“证候”还要持续多久？！为中医之前途计，我们没有理由不铭记，没有理由不践行先生的至理名言！
2祝味菊：头撞南墙猛回首
1927年祝氏从四川赴上海，侍诊于某温病名家之门，凡三月，深深佩服该名医对时令病发展的过程能“料变如神”，然结果却是“病者由轻而重而死”。目睹此大家按叶天士所创治温大法，由辛凉解表、甘淡祛湿，而至透热转气、清营散血，由宣化湿浊、滋阴清热，而至涤痰开窍、平肝熄风。对其将“宣卫、清气、凉营、散血”四部曲逐一唱遍，却终无法挽救患者之死，深感遗憾和痛心。在强烈的救人责任心的驱使下，祝氏不仅遍翻医籍，且又与道友（如陆渊雷等）切磋，认为疗效差之根本原因，是他们对时令病在理论认识上，将伤寒与温病对立，在病因上以温邪与寒邪对立，故治法上从始至终“法应清凉”，而不敢用温药所导致。故他不为川沪水土之别，患者体质之异为囿，将“治川人之法”（即伤寒法）加以改进，“遂不顾一切，愤然悬壶，一秉真理，不屈不挠，为人诊疗，往往应手而愈。”他所采用的伤寒法，诚如学者所指出的“当然不是复古，而是融合西医理论，批判温病派的不足，发扬伤寒派的传统，吸收温病派的长处，是种站在新的高度上的伤寒法，所以其疗效之提高，并不是无原因的。”
点评：祝氏在血的教训面前，猛然醒悟，不唯上，不唯书，不迷信权威，一秉真理，不屈不挠，其科学求实、求真的精神，值得今人永远学习！
  3何任：师心不泥创新说
何师擅长治疗内科、妇科、儿科疑难杂症，尤其他总结的“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的治疗肿瘤“十二字诀”，改写了世界传统的肿瘤治疗观念，堪称中医治疗学思想的一大创新。
所谓“不断扶正”，就是指治疗自始至终要调整正气，培益本元，提高病人抗病能力。并将“不断扶正”方法，又具体细化为三种，即益气健脾、养阴生津、温阳补肾。
　　所谓“适时祛邪”，就是指在“不断扶正”的基础上，将清热解毒法、活血化瘀法、化痰散结法、理气解郁法等交叉配合使用。
所谓“随证治之”，即是指在综合考虑肿瘤疾病的基础上，在“不断扶正”、“适时祛邪”的原则指导下，依随病人就诊时所出现的各种证候表现及体检指标，针对性地辨证治疗。
如浙江嘉兴病人沈某被上海某大医院确诊为胆囊癌晚期肝浸润，认为已无法医治，并预言只能存活20天左右。经何师详细诊察，精心辨证，以扶正祛邪蠲痛法立一处方。病人服用7剂后即觉症状明显好转。续服4月后前往原上海某大医院检查，癌肿完全消失。2个月后即照常上班。后间断服药，至今已过去整整18年，病人依然健康如常人。
点评：何师创立的中医治癌“十二字诀”完全符合中医学基本原理，闪耀着科学思想之光。它是对“扶正祛邪”笼统说法的超越，是对“以毒攻毒”含混之辞的反叛，更是对西医治疗学思想的宣战。愿我们中医学子共同努力，全面传承大师的科学思想和济世活人之术，创造中医学新的辉煌！
4陈瑞春：思接仲景擅经方
陈师认为《伤寒杂病论》中应用祛湿法处极多，诸如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证等皆属其范畴，虽偏重于治中、下焦之病为多，但如与汗法方剂（小青龙汤、麻黄汤、麻杏苡甘汤、柴胡桂枝干姜汤等）巧妙结合，亦可用治上焦湿证。他在长期研究《伤寒论》的同时，结合近五十余载临证经验指出：《伤寒杂病论》苓桂剂类方（茯苓桂枝五味甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤、防己茯苓汤、茯苓泽泻汤等）虽都能温阳利水、补脾渗湿，但在具体运用时，应将每一方的药物组成、主治、功用结合临床，取得理论与实践相印证的资料，进而找出这类方中的代表方，以利临床运用。他认为苓桂术甘汤可为这类方的首选方：以该方配补肾药，或加泻水药，可治脑积水；如配二陈汤或真武汤，可治肺心病；如合六君子汤，可治胃液潴留、十二指肠溃疡；若合健脾行气或固涩药，可治肠炎。而从组方原则看，阳虚者加附子；气虚者加黄芪；脾虚者，重用白术；湿盛者，苍白术同用，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，则可将经方用得活，用得精，取得较好疗效。
点评：抓住类方类证，再进一步确立分证（亚证）论治，就是抓住了辨证论治的根本，也就是胡希恕先生所说的“方证是辨证的尖端”。目前中医疗效之所以每况愈下，其症结恰恰在此。
5彭坚：敢放清声啸杏坛
彭师是当代“天然的、当然的、必然的”铁杆中医，他遵循仲景《伤寒论》、《金匮要略》对各种痛证的认识路线与理论思考，临证时，首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质，然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的，则尽量使用经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的，则用后世效方，经方、时方的选择与合用，一概以疗效为标准，以各家经验为参照，独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法，将痛证分为10大类型，并做到方随证出，首尾一贯，极具实用价值。
（1）头痛：太阳病头痛，属于表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓 ，用桂枝汤；属于表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤。阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者，用承气汤。少阴病头痛，恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤。太阴病头痛，干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤。此外，少阳病头痛，偏于头部两侧，可用小柴胡汤。厥阴病头痛，呈寒热错杂，可用乌梅丸。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。
（2）咽喉疼痛：属于少阴病二、三日，咽痛者，用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少阴，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦文，为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。
（3）肩颈疼痛：属于寒证，表虚者，用桂枝加葛根汤，表实者，用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤。
（4）手臂疼痛：属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者，可选用桂枝附子汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤等方。
（5）胸痹心痛：分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用栝楼薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方。属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现“胸痹，缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤。
（6）胸胁疼痛：属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，为肝着，可用旋覆花汤；属于悬饮者，“心下痞鞕满，引胁下痛”用十枣汤。
（7）心下痛：属于热证者，“按之则痛”，用小陷胸汤；若“按之心下满痛者”，用大柴胡汤。属于虚寒证者，可用理中汤。属于上热下寒证者，用黄连汤。属于寒热错杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。如果“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者，用三物白散。
（8）腹痛：分寒热虚实辨治。属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中“雷鸣切痛”者，用附子梗米汤；偏于胁下发热者，用附子大黄汤。属于寒疝，“绕脐痛”者，用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛，“上下皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤。属于实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”，“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。此外，妇人“腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛”，用当归芍药散；“腹中血气刺痛”，用红蓝花酒；“少腹满痛”，经水不利，用土瓜根散。妊娠腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。
（9）腰腿疼痛；属于寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。属于肾阳虚者，用八味肾气丸。“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤。脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。
（10）周身疼痛：属于外感风寒，表虚者用桂枝汤，表虚兼气血不足者，用桂枝新加汤；表实者用麻黄汤、大青龙汤；表实里虚者，可用用麻黄附子细辛汤；表里俱虚者，用桂枝加附子汤；里虚者，用附子汤。属于寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；虚实夹杂，“诸历节，不可屈伸疼痛”者，用乌头汤。属于风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤；虚实夹杂者，用桂枝芍药知母汤。
点评： 痛证历来被作为一种临床症状看待，其实，中医的辨证论治总是从症状入手，最后再归结到“方证”。方证之“证”与症状之“症”，既有区别，又有联系，前者必须涵括后者，后者又必然左右前者。方证之“方”虽须随“证”而设，但“证”同而“症”异者，“方”亦须随之有所变更。质言之，辨证“既要不昧于症，而又要不惑于症（孔伯华语）”，二者是辨证的统一。因此，将“疼痛”作为一个独立的“病证”进行辨治，自在情理之中。彭坚教授专辟“慢性疼痛”一章加以系统论述，我想可能也正是基于上述这一理由。
彭君采取以人体上下轴为径横向划分确定疼痛部位，易为中西医乃至普通民众所接受与理解，理智地回避本与现代解剖大相径庭的脏腑经络学说，将着眼点落实到看得见、摸得着的“头、手、胸、腹、四肢”之间，恰恰体现了岐黄之学的“大道至简”精神。
6黄煌：中流击水拨乱舟
黄煌先生堪称20世纪中国的经方大师，其经方系列研究，硕果累累，享誉海内。他的基本观点可概括为：经方是中医的根本/  方证是规范/  药证是基础/  用经方要辨“人”/  重视加减法及煎服法/  医案和验方要研究/  实验结果不是临证指南/  用经方，留住根。
 他认为，中医学是汉民族的传统医学/  中医学具有悠久的历史/  中医学是中华民族经亲身尝试的经验积累而成的医学/  中医学具有自然的气息/  中医是以人为本的医学/  中医是一门临床技艺/  中医学是经济安全有效的医学/  中医学是随俗为变的医学。
 他指出，中医学应该从研究“人的病”向研究“病的人”转变/  从研究“理法证”向研究“方药证”转变/  从研究“实质”向研究“实效”转变/  从“中西医结合”向“中西并重”转变。
点评：医学哲学家祝世讷先生对黄师作过十分中肯的评价：“黄煌教授多年做经方研究，随刘渡舟老专于方证研究，高树一旗，深揭其义，如中流击水，力拨乱舟。”
结束语：中医学步履艰难走来，如何走出困境，无时无刻不揪动着炎黄子孙的心。黄煌先生带领他的学术团队，高擎起经方大旗,正勇敢地前行，这是否是让中医走出困境的一种选择，我们企盼着历史的回答！

 

 

 


 

 

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江边日月

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学习了，期待书籍的出版