处方遣药要学会用轻量——岳美中

ymljd001

处方遣药要学会用轻量

中医治病的巧处在分量上。用量的大小要因人而定，以适合病人的体质和病情为宜。
      以前在中医界的一些同道中，有一种不善于科学用药的倾向。他们在临证时，不从入细的辨病和辨证下功夫，在处方时不考虑方剂的配伍和药物对人体的利弊，一味求功，一张处方用药可达几十味，一剂煎药重量可达数斤。结果是既浪费了药物，又损害了病人的身体。
      古代名医处方用药，都是以药味精专，用量精当为度，如仲景除了鳖甲煎丸、薯蓣丸和升麻鳖甲汤等少数几个方子以外，处方很少超过十味以上。虽然开方时量大者较多，但将一剂药的总量折成现代剂量并不大，有不少方剂是做成散服，实际上每日量都很轻。例如五苓散，用法是“白饮和服方寸匕，日三服”。一方寸匕草木药末约为1克，日三服也只有3克，就可以治疗“脉浮、小便不利、微热消渴”的膀胱蓄水证，如果用量太重，药过病位，反而效果不好，达不到“汗出愈”的目的。
      叶天士医术也很业湛，以方小量轻为特点，徐灵胎不大佩服他的方子，认为叶氏的处方太小太清淡，没有力量，容易误病，其实有的药量虽轻，力量却很大。曾有一个朋友吃了苍术、藿香各一钱，出现干咳、口舌干燥，反应很厉害，说明用药应从实践出发，不能以主观想象为依据。
      李东垣方剂之组合，与仲景简繁异度，但在处方用药上，长于用轻剂取效，以清暑益气汤为例，方中十五味药物用量最大的是黄芪、苍术，各为一钱五分，用量最小的是五味子，只有九粒。全方总剂量为八钱五分，没有超过一两。更值得提出的是，他善于将汤剂轧成粗末，或fǔ咀如麻豆大采用煮散的方法煎服，从而减少用药剂量，提高疗效，例如一剂升阳散火汤总量为四两五分，用法是“fǔ 咀如麻豆大，每服五钱，水二盏，煎至一盏，去渣大温服无时”。按照这样的服法，一剂药可作八次服，假若一日两服，用四天是没有问题的。
      运用轻量方剂治病适用范围，有如下几点：
       其一是上焦病。吴鞠通曾指出：“上焦如羽，非清不举。”因此治疗上焦疾患，不仅要多采用花叶一类质轻的药物，而且用量也要轻，煎法不宜久煮，否则药过病所，疗效反差。余曾用苏叶黄连汤治疗妇女胎前恶阻，呕恶不止，昼夜不差欲死，症属温热蕴于肺胃，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，乃用黄连三四分以清湿热，苏叶二三分以通肺胃，投之多愈。查肺胃之气，非苏叶不能通，所以用轻量者，以轻剂恰治上焦之病，此方药只二味，分不及钱。不但治上焦宜小剂，而轻药也可以治重病，所谓轻可去实也。盖气贵流通而邪气挠之，则气行窒滞，失其清虚灵动之机，故觉实矣。唯剂以轻清，则正气宣布。邪气潜消，而窒者自通。设投重药，不但已过病所，并不能去，而无病之地，反先遭其克伐。章虚谷谓轻剂为吴人质薄而设，殆未明治病之理也。川连不但治湿热，且可用以降胃火之上冲；苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，独擅其长，然性温散，故虽与黄连并驾，尚减用分许而节制之，可谓方成知约矣。 
 其二是皮肤病。皮毛和人体之表都属于人体之阳位，非轻剂药物不能达之。所以治此部位的疾病，一般采用轻剂，如桑菊饮、九味羌活汤、升阳散火汤等，应区别风热、寒湿、火郁之不同分别予之。
      其三是慢性病。如慢性病、胃肠病、肝肾病等，患这些病的人日久体衰，加之长期服药，耗伤正气，不能急于求成，治疗的方法，只能像《中庸·三十二章》里说的那样，“  然而日彰”，而用药物配成散剂及丸剂，小量服之，促进机体抗病能力的再生，通过渐积，慢慢起效，如春之回温，阳气布散，阴气自然消退，不期然而然。萌芽自然出土，茁壮而长矣。此理甚明，无待赘言。余曾治越南某患者，年迈体衰，患慢性结肠炎，久治不愈，对多种药物均有反应，中药禁服之品竟达一百余种。就诊时每天进食不到一两，形体消瘦，脉象缓弱，疾病的关键在于脾胃受损太甚，化源不能资生，乃先令停服中西药物一周，继用资生丸一帖，以剪刀将药物剪成粗末，每日煎服三钱，煮取两盅，早晚两次内服，守方月余，饮食大进而痊。
      药物使用轻量，除在轻量剂型中配方以外，还有如下两种方法。
      动药与静药相配伍而用于补益，动药用量宜轻。所谓静药，是指具有补益作用，但易产生壅滞的药物，如党参、黄芪、白术、山药、熟地、山萸、鹿胶、炙甘草等。所谓动药，是指具有调理气血作用，而易伤正损气的药物，如川芎、枳实、当归、柴胡、陈皮、肉桂、香附、柽柳、大腹皮、砂仁、豆蔻等，以阴阳归类，动药属阳，静药属阴，在组织方剂时两类药物相配伍，动药可推动静药，使补益作用增强，而副作用减少，这是处方的一种规律。例如在异功散中，参术苓草是静药，用量宜重，陈皮是动药，用量宜轻，这样健脾的效果就会增加。久病怕动，一动则不堪收拾，所以静药应多于动药。
      引经药在处方中，用量宜轻，所谓引经药是引主药直达病所的药物。它的用量过大，反而会喧宾夺主，牵制主药发挥作用。如傅青主完带汤，主药是二术、山药、党参、白芍，用量很重，而柴胡和黑芥穗是引诸药入肝经和冲脉、带脉的药物，用量很轻，都只有几分，算是善于配伍的典型方剂。
      处方用药的规律有其传统性，不能以想象代替临床实践。使用轻剂量方药治病所以能收到较好的效果，也是前人实践的结晶。我们应当学会这种用药方法，从而既可避免药物的浪费，减轻病人的经济负担，又可提高疗效，缩短疗程，真是一举两得的好事。但是，提倡学习使用轻剂量药物，不等于主张任何病都使用轻淡药物，见了病人就是一派枇杷叶、淡竹叶、灯心、六曲、麦芽、焦山楂、佛手花、代代花等轻描淡写之品，有人说此类药吃了不坏病，不会出乱子，其实一莛撞钟则不响，以寸草起重木草必折，泛用这种方法不但不能治病，反能误病，故必须区别对待，方才不致误人。