《吴鞠通医案》经方医案（选）赏析

杨慕煌 · 发表于 2010-6-28 13:34:05

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《吴鞠通医案》经方医案（选）赏析


   清.吴鞠通著《温病条辨》，名遍大江南北，使温病学说发展、定型。世人无不知“桑菊”、“银翘”。以至“古方不能治今病”、“南人无伤寒”、“伤寒方不能治杂病”、“学伤寒但守其法而不泥其方”等论调，甚嚣尘上。温病、伤寒两种学说似乎势如水火。而吴氏温病以外之临床风格，却鲜被人关注。尝观《吴鞠通医案》吴氏运用经方，法度严谨、尤重方证、药简力宏，绝非承袭叶氏淡薄轻灵风格。
   《吴鞠通医案》中古方、经方医案颇多，触目便是，且不乏精妙之处。所涉经方以本人粗略所计不下四十多方。桂枝、麻黄、柴胡、四逆、泻心、白虎、承气类方以及小方如泽泻汤、甘桔汤、半夏秫米汤，杂方如乌梅丸、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、木防已汤、旋复花汤……。俨然另一《经方实验录》，研习经方者，足可以资参考。诚如《温病条辨.朱彬序》曰：“余来京师，获交吴子鞠通，见其治疾，一以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎之中，非有得于仲景之深者不能。”兹录数案试自赏析之，供同好参考。

   （一）  暑温门.鞠通自医案（桂枝汤案）
   鞠通自医，丁已六月十三日，时年四十岁。
   先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。

   沛按：桂枝汤为群方之魁，吴鞠通于《温病条辨》中列为第一方。吴氏自医，桂枝竟用八两，服半剂而愈，亦有四两。见现今时医，每以温病派自称，终身未用过桂枝，必是一个“燥”字横在胸中，临床虽有桂枝汤证，亦视而不见。何以鞠通却无门户之见？

   （二）  肿胀门.陈案（麻黄附子甘草汤案）
   甲寅二月初四日陈  三十二岁太阴所至，发为（月真）胀者，脾主散津，脾病不能散津，土曰敦阜，斯（月真）胀矣。厥阴所至，发为（月真）胀者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦（月真）胀矣。此症起于肝经郁勃，从头面肿起，腹固胀大，的系蛊胀，而非水肿。何以知之？满腹青筋暴起如虫纹，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太阳之阳、泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸，反摄少阴之阴，又重加牡蛎涩阴恋阴，使阳不得行，而阴凝日甚，六脉沉弦而细，耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，经所谓血脉凝泣者是也。势太危急，不敢骤然用药，思至阳而极灵者，莫如龙，非龙不足以行水，而开介属之翕，惟鲤鱼三十六鳞能化龙，孙真人曾用之矣。但孙真人千金原方去鳞甲用醋煮，兹改用活鲤鱼大者一尾，得六斤，不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。服鲤鱼汤一昼夜，耳闻如旧，目视如旧，口中血块全无，神清气爽，但肿胀未消。
   初五日经谓病始于下，而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此症始于上肿，当发其汗，与《金匮》麻黄附子甘草汤。
   麻黄（去节）二两熟附子一两六钱炙甘草一两二钱煮成五饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗为度。
   此方甫立，未书分量，陈颂箒先生一见，云：“断然无效”。予曰：“此方在先生用诚然不效，予用或可效耳。”王先生名谟，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则利，陈用则否？岂无知之草木，独听吾兄使令哉？”余曰：“盖有故也。陈先生之性情忠厚，其胆最小，伊恐麻黄发阳，必用八分，附子护阳，用至一钱，以监麻黄，又恐麻黄、附子皆慓悍药也，甘草平，遂用一钱二二分，又监制麻黄、附子，服一帖无汗，改用八味丸矣。八味阴柔药多，乃敢大用，如何能效？”陈荫山先生入室内，取二十八日陈颂箒所用原方，分量一毫不差。在坐六、七人皆哗然，笑曰：“何吴先生之神也？”余曰：“余常与颂箒先生一同医病，故知之深矣。”于是麻黄去净节用二两，附子大者一枚，得一两六钱，少麻黄四钱，让麻黄出头，甘草用一两二钱，又少附子四钱，让麻黄、附子出头，甘草但坐镇中州而已。众见分量，又大哗曰：“麻黄可如是用乎？”颂箒先生云：“不妨，如有过差，吾敢保。”众云：“君用八分，未敢足钱，反敢保二两之多乎？”颂箒云：“吾在菊溪先生处治产后郁冒，用当归二钱，吴兄痛责，谓当归血中气药，最能窜阳，产后阴虚阳越，例在禁条，岂可用乎？夫麻黄之去当归，奚啻十百，吾用当归，伊责之甚，岂伊用麻黄又如是之多，竟无定见乎？”余曰：“人之所以畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者，汤虽多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉？但此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗，余明日再来发汗。”病家始敢买药，而仙芝堂药铺竟不卖，谓钱字想是先生误写两字。主人亲自去买，方得药。服尽剂，竟无汗。
   初六日众见汗不出，佥谓汗不出者死，此症不可为矣。予曰：“不然，若竟系死症，鲤鱼汤不见效矣。”余化裁仲景先师桂枝汤，用粥发胃家汗法，竟用原方分量一剂，再备用一帖，又用活鲤鱼一尾，得四斤，煮如前法。服麻黄汤一饭碗，即接服鲤鱼汤一碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大约每一次汗出寸许。二帖倶服完，鲤鱼汤一锅，合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已，未过膝也。脐以上肿倶消，腹仍大。
   初七日经谓汗出不至足者死，此症未全活。虽腰以上肿消，而腹仍大，腰以下，其肿如故。因用腰以下肿当利小便例，与五苓散，服至二十一日，共十五天，不效，病亦不增不减。陈荫山云：“先生前用麻黄，其效如神，兹小便涓滴不下，奈何？祈转方。”余曰：“病之所以不效者，药不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明天予不能立方，方固无可转也。”
   二十二日  陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝，重八钱，乞余视之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脱耳。”膀胱者，州都之官，气化则能出焉。气虚亦不能化，于是五苓散二两，加桂四钱，顶高辽参三钱。服之尽剂。病者所睡是棕床，余嘱其备大盆二、三枚，置之床下，溺完被湿不可动，俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半。予辰正至其家，视其周身如空布袋，又如腐皮，于是用调理脾胃，百日全愈。

   沛按：此案实在太妙！妙在鞠通守仲景法度，又活用仲景方。《伤寒论》302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无里证，故微发汗也。”此方原为少阴病兼有表证而设，固以麻黄解表“发微汗”，以附子甘黄温阳，所谓“无里证”是无四逆汤之“下利清谷不止”等里证。而麻附甘草汤实甘含草麻黄汤。甘草麻黄汤原为治水之剂《金匮要略.水气病》篇曰：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”《备急千金要方.卷二十一》“诸皮中浮水攻面目，身体从腰以上肿，皆经此汤（甘草麻黄汤）发，悉愈。”吴氏可见活用麻附甘草汤变温阳解表之剂为温阳治水之剂。
   仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”此证吴氏以麻附甘草汤解决腰以上肿后，继以五苓散解决腰以下肿。层次分明。

   （三）痰饮门陈案（泽泻汤）
   乙酉五月初十日  陈  五十一岁人尚未老，
阳痿多年。昡冒昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多而胃不快，此伏饮眩冒症也。先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿。岂有六脉倶弦细，而恣用熟地，久服六味之理哉！
   冬于术二两泽泻二两煮三杯，分三次服

   十三日已效而未尽除，再服原方十数帖而愈。
   沛按：白术泽泻汤即《金匮》泽泻汤，出《金匮要略.痰饮》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”眩晕一证，有无虚不作眩之说，有无风不作眩之说，有无痰不作眩之说。然痰作眩后世多用半夏天麻白术汤，乃二陈汤之变方。不知泽泻汤实痰眩之祖方。却与半夏天麻白术汤不可同日而语。此方辨证的当，效如桴鼓。吴氏此案中：“胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快。”作为饮邪冒眩之佐证，诚为经验之谈。《金匮.痰饮》原文曰：“心下有支饮”。何谓支饮？本篇曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”即支饮的冒眩除咳逆倚息，短气不得卧等外，尚有其形如肿，何谓“其形如肿”？我认为“如肿”不一定肿。饮邪停滞，浮肿是必然的，但有轻有重，有全身的浮肿，有局部的浮肿，有显著的，有不显著的，故此用一“如”字。经方大家刘渡舟教授，认为本汤证以舌体胖大，边有齿痕等为客观指征。总之，临床上见微知著，掌握好辨证要点自有奇效。鞠通用此方深得仲景要领。1.不加杂太多其他药物，只用两味，并谓：“先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿。”并不与阳痿之药合用，取其力专用宏也。2.《金匮》曰：“其人苦冒眩”此冒眩不是一般的眩，是病者不堪其“苦”，必病来势急，且重。故用药必要大剂。泽泻用至二两。吴氏《医案》中另一例昆姓病者。泽泻也用二两，近代医家经验，也多认为要重用才效。

   （四）痰饮门李案（半夏秫米汤）
   乙酉五月初一日  李  四十八岁  其人向有痰饮，至冬季水旺之时必发，后因伏暑成痢，痢后便溏，竟成不寐者多日，寒热饥饱皆不自知，大便不通。
   按暑必兼湿，况素有痰饮，饮即湿水之所化。医者毫不识病，以致如此。久卧床褥而不得起，不亦寃哉！议不食、不饥、不便、不寐，九窍不和，皆属胃病例，与《灵枢》半夏汤令得寐再商。
   姜半夏二两秫米二合
   急流水八杯，煮取三杯，分三次服，不寐为度。
   十一日诸窍不和，六脉纯阴，皆痰饮为呆腻补药所闭。昨日用半夏汤，已得寐而未熟，再服前方三帖，续用小青龙汤去表药，加广皮、枳实以和其饮。盖现在面色黄亮，水主明也；六脉有阴无阳，饮为阴邪故也；左脉弦甚，经谓单弦饮澼也。有一症必有一症之色脉，何医者盲无所知，伊不知一生所学何事，宁不愧死！
   姜半夏六钱桂枝五钱
五味子二钱炒白芍三钱
小枳实五钱干姜二钱炙草三钱广皮三钱
   甘澜水八杯，煮成三杯，分三次服。
   十八日胃所以不和者，土恶湿而阳困也，昨日纯刚大燥，以复胃阳，今脉象较前生动，胃阳已有生动之机；但小便白浊，湿气尚未畅行，胃终不得和也，与开太阳阖阳明法。
   姜半夏二两秫米一合猪苓六钱桂枝四钱茯苓皮六钱飞滑石三钱广皮三钱泽泻六钱通草一钱
   流水十一碗，煮成四碗，分早中晚夜四次服。

      沛案：半夏治不寐，人多不知亦不信，吾尝体验之，每于柴胡加龙骨牡蛎汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤中重用本品，常常获效。可证吴氏非谬。此方出自《黄帝内经.灵枢.邪客》篇治“目不瞑”：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通其卧立至……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸至秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者，三饮而已也。”仲景方中虽未有用半夏直接治不寐者，但半夏剂中如柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤等方证都有精神症状，如心烦、惊、默默欲眠，目不得闭、卧起不安、喉中如有炙脔等，其中与半夏的作用关系很大。人但知半夏能降逆止呕、和胃祛痰；不知半夏能安寐，良方埋没，诚可惜也。
   半夏安寐，必须重用，吴氏每用二两，余常用45克。又以为半夏有毒，不敢重用。不知现在药房之法夏已炮制通透，全无毒性矣。
   观吴氏《医案》中用半夏秫米汤治不寐案有多处。如胁痛门.伊氏案、余案，痰饮门.周案、钱案、李案、某案，癫狂门.陶案等
   如胁痛门.伊氏案“因胁痛以《金匮》旋复花汤加味，胁痛减去大半，但不得寐，时时欲呕……用胃不和则卧不安，饮以半夏汤复杯则寐法”半夏用一两、秫米二两、旋复花五钱、新降纱四钱、降香末二钱。业已得寐……但未用半夏又彻夜不寐，酉刻再服。
   吴氏医案中用本方治钱氏春初前曾不寐，与胃不和之《灵枢》半夏汤，服至二十帖，始得寐。（痰饮门）
   治余氏案腹痛已止，惟头晕不寐，且与和胃令寐，再商后法。半夏一两……以得寐为度。如服二帖后仍不寐，可加半夏至二两。
   可见吴氏用半夏汤，一是以“胃不和”为依归。二是要重剂。三是要坚持用药。

   本文摘取四则吴鞠通经方医案，可见其共同特点：一、吴氏运用经方，谨守病机，强调方证对应。二、吴氏运用经方，常用重剂取胜，决不轻描淡写。与所谓“医者意也”之辈不可同日而语。《医案》痰饮门中吴氏治赵姓患者，用《金匮》木防已汤加减，“六脉洪大已极，石膏用少万不见效。”案中石膏常用二两、四两、八两、一斤。“自正月服药至十月，石膏将近百斤之多”。近日习叶、吴之学者，应自深思。三、吴氏运用经方，以原方为主，不随意加减，虽时有化裁，亦必有据。近见有某学者以经方家自翊，其处方药加至十七、八味，原方已面目全非。不足为法也。