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《医林掇英》 此小说系上海中医药大学柯雪帆教授以其老师、沪上名医金寿山临证经验为素材，创作的中医章回小说。文中比较详细地分析了辨证论治思维，恰当引用中医经典。其中病情、用药、剂量、疗效均系如实记载，西医诊断亦可靠，故事情节则经过艺术加工。故作为中医章回小说的“医林掇英”，既真实可靠而又形象生动，读之如同随诊于名医之侧，既可学得临床经验而又饶有趣味。M第一回 老海员急病多反复 钟医生妙用伤寒方 话说某大城市一条幽静的马路上，有家东方医院。医院里有位著名的钟老医生，为人正派，医术高超，深为大家所尊敬。那天时值冬至，正是未申之交，病房里一片宁静。 “32床来了新病人！”正坐在医师办公室里的实习医生小张，听到马护士长在走廊里叫着，忙掩上《景岳全书》，走向3号病室。只见新病人脸色苍白，微微气急，无疑是患有急重病症。额上深深的皱纹，显示患者已年近花甲。小张简单地问了病史，做了体检。听病人咳声响亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗红，边有齿印，苔厚白腻满布，舌面湿润。按脉：两手皆弦而带数（102次／分）。 小张回到办公室，翻阅了新病人的门诊卡。 第一页是血液化验单，白细胞35,000／立方毫米，中性96％。 第二页，X线胸透报告：左肺大片阴影，边缘不规则。 小张喃喃自语：“确是个大叶性肺炎，炎症好严重。”这种病人西药得用青、链霉素，还要加激素。中药非用大剂量清热解毒药不可。前几夭有个肺炎病人，用麻杏石甘汤加黄连9克、银花、连翘各30克，效果还可以。小张一边想一边翻到 第三页，T39.7℃。下面是一段中医脉案：素体湿胜，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。…… 遵仲景法，予麻黄加术汤扩充。小张匆匆看过，未予仔细体会。紧接着是一张药方： 第一味净麻黄3克，第二味桂枝4.5克，第三味制苍术9克，以下是枳实9克，陈皮4.5克，姜半夏9克，茯苓9克，杏仁12克，瓜萎仁9克，生姜9克。1剂，除瓜萎之外，竟然没有一味清热解毒药。不知哪位医师把大叶性肺炎当作风寒感冒治了？再看下面却没有医师的签名，小张有点茫然。 医师办公室的门被轻轻推开，走进一位戴眼镜的中年医师，白大褂显得很合身，眼光敏锐而柔和。 “应医师，你回来得正好。32床有个新病人，是大叶性肺炎，病情很重，门诊上开的都是温药，你看能不能用？”小张急迫地向他求援。应医师听说有重急病人，转身就看病人去了。小张跟着到病房，在一旁看应医师给病人仔细地进行体检、察舌、按脉，详细地询问病倩。小张已经了解到患者口渴欲饮，应医师却进一步问明了喜热饮，量不多；小张已经知道了患者便秘，应医师却进一步问清楚了过去有便秘史，在发烧前一天起至今无大便，但腹部没有胀痛。 回到办公室，应医师在小张对面坐下，拿起门诊卡细看，特别注意那一段脉案和下面的中药方，深有体会地说：“这个辨证精细确当，这个处方果断有力！我看准是钟老开的，别人开不出来，现在门诊上善用经方的不多啊！"
小张坐在对面，听得愕然，射出疑问的目光。“小张，《素问 生气通天论》里有一句话，叫做‘体若潘炭，汗出而散’，这张方就是用辛温发汗的方法退高烧。我们照这个方用，一味不动。另外，给他补液。”应医师讲得干脆利落，好象对这个病胸有成竹。 小张有点似懂非懂。拿出处方笺，抄好药方写上一个“急”字，带着一肚子疑问，匆匆走向药房。 当天晚上，小张学习《伤寒论》直到深夜。23点，小张去探视32床。病人已经睡着，遍身大汗，腋下体温36.7℃。 第二天早晨，天空飘着小雪。钟老与往日一样，七点半就到病房来了。他穿上白大衣，脱下绒帽，露出一头银发，与窗外皑皑瑞雪交相映辉。小张看到钟老来了，泡上一杯热茶递给钟老，说：“钟老，昨天下午那个肺炎病人，是你处的方吧？" “是我开的方。病人出汗了没有？病情怎么样？”钟老慢条斯理地说。小张把病人的情况作了简要的汇报，又问道：“钟老，内科学上说，肺炎与风温相似，早期治疗用辛凉宣肺，没有用辛温发汗的。对这个肺炎病人的辨证用药，为什么与教科书讲的不一样？”小张有一肚子问题，急于要解决。 “内科书上讲的也没有错，它指的是大多数，昨天这个病人是一个老水手，平时风里来雨里去，受的寒湿很多，这次又是在航行途中发的病，这是第一点。也就是《内经.至真要大论》所说的：“必伏其所主，而先其所因。”第二看证候：虽然高烧，但没有面红目赤等热象，恶寒很明显；虽然口渴，但只喜小量热饮。”钟老说到这里，喝了口茶。这时有三个实习医生也围上来听钟老继续讲解：“再看，舌不红，苔不干，白腻满布，口淡无味，头不痛而重，寒湿见症非常明显，发病虽然六天，仍发热恶寒，骨楚无汗，表示邪犹在表。这个病不是风温而是湿病，目前辨证是太阳寒湿。”
昨天夜里，我把《伤寒论》太阳篇都看过了。太阳病分伤寒、中风、温病三种，没有太阳寒湿呀！”小张最善于提问。“太阳寒湿在《金匮要略》第二篇，要知道，《伤寒论》中有杂病的内容，《金匮要略》也有外感的条文，两者原是一本书啊！”钟老总是那样诲人不倦。“这个病人也有热象啊！大便秘结，小便短赤，脉数，病已六天，是否已经化热了呢？”小张反问道。“这个问题提得好啊！”钟老感到小张对病情观察得很仔细，分析能力也有所提高，因而高兴而详尽地解答说：“大便秘结，有虚实寒热之分。这个病人在发病前就有便秘，发病六天，便秘已七天，这不是外邪入里热结阳明，而是老年肠液不足。腹无胀痛也是一个重要的鉴别点。因而只宜润肠，不宜攻下。小便短赤是高热所引起，高热病人绝大多数见数脉，这两个见症，对表寒、表热的辨证意义不大。病人有这些现象，比较容易化热，因此，在治疗上更应该积极地透表祛邪。”听到这里，小张思想上豁然开朗。 八时正，钟老带着大家一起查房。看到32床热退神爽，脉静身凉。可是舌苔厚腻满布，仍然润滑。回到办公室，钟老对应医师说：“我看32床还会有反复。一是舌苔未化，热病要重舌啊！二是昨夜汗出太多，湿病不宜大汗。《金匮要略》湿病篇有一段话很值得我们思考：‘汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。第三，我感到湿病与风寒外感不同，风寒外感可以一汗而解，湿病没有那么快。今天先给原方1剂，苍术加到12克，桂枝减到3克，你看好不好？此外，要注意传变。今天已经第七天了，正好一经，是容易传经的时候。我下午有外院会诊，希望你们密切观察。”
今天星期五，下午是政治学习时间。大家正在学文件，三时正，电话铃响。小张拿起听筒，马护士长清脆的嗓音又在耳边响起："32床高热40.2℃，现在正在呕吐。”小张赶紧告诉应医师。两个人一起赶到病房，发现病人恶寒发热，皮肤灼热无汗，烦躁，咳嗽，胁痛，吐出物主要是二煎药汁。脉弦滑带数，苔白腻转微黄，大便未通，但腹部柔软无压痛。回到办公室，还没有坐下，小张口快：“传经了。昨天我看过《伤寒论》，第四条说：‘颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。’32床完全符合。太阳传经应该先传阳明吧！"
应医师一边作病程记录，一边接着小张的话说：“对！已经传经了。但还没有离开太阳，不象传阳明，而是传少阳，属于太少合病。”小张又问道：“太少合病是否要用柴胡桂枝汤？”应医师沉吟地说：“这个病人，高热无汗，不能用桂枝汤啊！仲景说过：‘桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。’"“那该用什么方呢？”小张感到没有头绪。看看应医师的脸色，也有些犹豫不决。 经过反复推敲，应医师自言自语又自信地说：“按照伤寒六经辨证的原则，在方药上来个灵活运用。”毅然提笔处方。小张在一旁并息凝神地看着。第一味柴胡3克，第二味黄芩12克，以下药物与上午的处方相同，即原方加了柴、芩二味。小张禁不住脱口而出：“柴胡麻黄汤，《伤寒论》中哪一条呀？” “《伤寒论》中没有这个方。是根据太阳表实证兼少阳证这个辨证结果，灵活运用而来的。”应医师认真地回答，并在处方右上角写上一个“急”字。 病人服药后，全身微微有汗，到午夜体温退至39.1℃。第三天早晨体温退至37.6℃，大便自解，质软量多。 钟老一早查房，称赞应医师的处方既不离原则，又不拘一格，用得及时。患者神情软弱，呼吸平静，咳嗽消失，胸痛轻微，略有恶心，苔转黄腻，但已化薄，脉弦细滑，但不甚数。钟老认为，病已化险为夷。按疾病发展过程来辨证，是太阳已罢，转属少阳，用小柴胡汤加味（柴胡9克，太子参9克，姜半夏9克，黄芩4.5克，茯苓9克，蔻仁3克，六曲9克，生姜9克）。第四天，体温正常。再用二陈汤加味调理一周，症状、体征全部消失，X线复查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。 小张回顾整个治疗经过，写出院小结的时候又产生了两个问题：入院第二天下午，应医师用柴麻合方的时候，患者大便已9日未通，为什么不用硝黄承气？为什么在麻黄加术汤中加了柴胡黄芩，大便就通了？小张问应医师，应医师不象钟老那样原原本本详尽答复，而是启发小张说：“这两个问题，你去翻了《伤寒论》阳明病篇就知道了。”
小张随手翻开《阳明篇》，看到：" 204条，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”" 230条，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身截然汗出而解。”
到这时，小张对这个病人治疗过程中的理法方药才得到全部理解。回顾十一天的治疗过程，一深有感触。她写下两句古诗：“运笔不灵看燕舞，行文无序赏花开。”我们诊病施治，既要象花序那样开得井井有条，具有规律性，又要象轻燕飞舞那样敏捷…… 还没有来得及写结束，电话铃响了。应医师拿起听筒问道：“是急诊室！？有心力衰竭病人！我们马上来。”
应医师放下听筒，匆匆对小张说：“快到图书馆，请钟老到急诊室会诊。我也一起去。”这正是：慢郎中原是轻蔑话，救急诊扁鹊有遗风。 要知他们老、中、青三人到急诊室如何用中医中药治疗心力衰竭，且听下回分解。
（《医林掇英》真的很难得，读起来好像在柯老面前亲得其授！） | 
窥视卡
发表于 2010-6-25 14:04:28
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发表于 2010-6-25 16:20:18
