江厚万帖:对话沙龙续七

江边日月

冯公折肱为什么
——对中医理论的理论抗战初期，几位清华教授从长沙往昆明，途经镇南关，当时司机通知大家，不要把手放在窗外，要过城门了。别人很快照办，只有冯友兰在考虑为什么手不能放在窗外，放在窗外和不放在窗外的区别是什么，其普遍意义和特殊意义是什么。还没考虑完，手臂已经碰触城墙而骨折了。故事生动地说明，如果对任何事情都要问几个为什么，其结果不仅于事无补，有时可能还会招来麻烦，冯公当时若是先把手缩回来，再问几个为什么，肯定可免此祸，然若果真如此，他就不是哲学家了。黄师反复强调，学中医一定要“少讲为什么，多讲是什么”，我认为这确是“痛定思痛”之后的肺腑之言，也是对当今盛行的众口一词、海阔天空的所谓中医理论诠释的一个敲击，更是对初入“医岛”的青年学子的一个提醒和指点，可谓用心良苦。提出“为什么”或解答“为什么”一般属于哲学层面的问题，而弄清“是什么”则是科学的第一追求。这又涉及这个“什么”的概念“是什么”，解析这个“什么”概念的思路“是什么”，这个“什么”概念的确切内涵、外延及其与其它“什么”概念的区别又是什么，等等。实际上一涉及概念就必然要对具体进行抽象，这又涉及理论思维问题，这里，不能将概念（理论）与具体的“什么”混为一谈，如果认为理论（解决实质问题）与事实（现象）本是一回事，那么科学就是多余。         杨奇云先生（《沙龙》P166）说：“一位名医在网上的一句话：表面上看是‘医术’，而深层次去理解却是‘医道’，一种自然之道。我觉得说反了，‘术’才是真正能让‘道’依存的东西。”对‘术’与‘道’的关系如何理解，反映出两种根本对立的理论思维方式（准确地说是哲学思维方式），究竟是人家说反了还是先生搞反了，只要听冯公一言——“飞机会飞不是因为造出飞机才会飞，而是没有造出飞机之前，飞的‘道’（理，原理）早就存在（大意）。”答案自然不言自明。（P160）又说：“我们怎样对待前人的经验，那就是重点关注方药的用法而不是医家的说法。补中益气汤是一张传世名方，历代皆有善用此方的医家，然千百年来深谙‘阴火论’者，又有几人？”先生的前一说似乎反映了明显的重‘术’轻‘道’的思想倾向，后一说似乎寓有“不必明其理，照样善其事”之意，是对是错，我无力置喙，奉上拙文一篇（这是笔者受邀参与主编的丛书中的一篇），供讨论。            
 甘 温 除 热 蕴 奥 义
             
简　 介 郭贞卿（1892—1983），字静，著名女中医，四川省威远县龙会镇人。祖辈中有前清廪生，精文史，兼擅医术。父名子韶，以医为业，创办博济生诊所，善治内、妇、儿科疾病。祖、父皆为邑中名医。贞卿自幼聪颖，受家学影响，除读诸子百家外，更习岐黄之术。后曾执教，亦兼行诊务。乃因求诊者甚众，终弃教从医，受聘于资中贫民医院。1936年求学于四川国医学院，得该院李斯炽、邓绍先精心指导。学成后返威远与兄绍卿、弟懋威、显威共同主持博济生诊所，享誉荣（县）、威（远）、资（中）、内（江）等地。解放后，入威远县中心联合诊所（威远县中医院前身），后奉调梓潼县医院。1975年，郭贞卿以83岁高龄退体，遂致力于平生经验和心得的回顾与总结，在其孙张斯特、孙女张斯杰的协助下，先后发表了学术文章26篇，并出版《郭贞卿医论集》，斯特、斯杰在其教诲下亦成一代名中医。
              
      拜读《郭贞卿医论集》，获益尤深的是郭老对中医治则（法）的研究精深，见解独到，理论过人，值得研索。其有关涩法研究的案评已载于本书第一辑，现对郭老关于甘温除热法的论述与案按，加以撷辑与评述，以飨读者。
郭老认为，所谓甘温除热法，就是用甘温之剂去治疗发热病证，这种治疗法则是构成东垣脾胃内伤学说的一个重要内容。甘温除热法的基本精神，是扶正达邪以协调阴阳，主治虚实夹杂之证，其虚为中焦阳气虚，其实为各种致热之病邪。甘温除热法的作用结构，一般由三个部分组成：1.温补中气，也就是说用甘温补气；2.调整升降出入，消除由气机、气化失常所致的病理产物；3.祛除各种致热的病因。为什么会得出这样的结论呢？这是因为脾气（阳）不足，脾胃升降出入功能就会发生与之相应的紊乱，影响到津液和水谷的正常代谢和输布过程，久之，还会波及到血，从而造成水、饮、痰、食、瘀等病理代谢产物潴留于体内致病，这些有形之邪壅塞可化热，郁积更可化热，这是气虚和发热共存的一个前提。另一方面，中气一馁，元气不足，邪气便易乘虚入侵，六淫侵袭，大多引起发热。这两种热，不论其热势高低，都是由实邪而致的热，非虚热也。如把这种热当作虚热，就容易混淆概念，无法正确地进一步推论下去。另外，当气虚进而产生阴虚后，体内又会因阴虚而产生热，这种热才是虚热。这种虚热和上述邪热都是在气虚的基础上错综产生的，故为虚实夹杂之热。因此，东垣的脾胃内伤学说，其基本精神在于扶正达邪，脾胃内伤病证并非单纯的虚证，绝大多数是虚实夹杂证。据我在临床上的体会，东垣所说的“阴火”，大多数是指的实邪所致之热，这种热常与脾胃气（阳）虚同时出现，这种局面的产生，不论是由虚及实，还是由实及虚，在治疗上都必须共同解决。从东垣的用药规律中也可看出这个问题，因是实邪所致之热，所以才用黄连、黄芩、黄柏泻火，才用羌活、防风、葛根、柴胡散火。此外，东垣使用甘温剂还常与祛除气机、气化障碍形成的代谢产物的治法相配合运用，如利水用猪苓、茯苓、泽泻；化湿用苍术、陈皮、木香；理气行气用青皮、陈皮；活血祛瘀用当归、川芎、红花、苏木；消食积用麦芽、神曲、三棱、莪术等。从东垣到今天，甘温除热法的各种配伍均大大扩展，但无论如何扩展，都不过是从如何正确地处理气（阳）虚、热象和气机、气化障碍及其产物这三个方面出发并综合处置的，这个基础结构一直没有发生变化。
东垣用药，药量小而药味多，后世对这种用药方法有褒有贬，赞者云其多而不乱，恶者谓之杂乱无章。我从十几年的临床体会到，当“脾胃之气下流”，“阴火上乘”，津液和营血又容易瘀积的时候，既要权衡升降，又要掌握补泻，已非易事，再感六淫，或伤七情，病情自然就会更加复杂。试问，那时到底抓住哪个环节，才能够出现理论上所谓的纲举目张？所以，东垣的这种用药方法，也是从临床实践中不断摸索出来的治则。药味多，才能处处兼顾到，药量少，才不会再伤脾胃。临床证明，这种从实践中产生的多方兼顾的用药法，有它的客观道理，有它的适用范围，这决非杜撰标新，而是行之有效的。因此，有在临床实践中进一步发展、完善和充实这种用药法的必要。
使用甘温除热法，要想取得佳效，必须抓住以下几个要点：
1.脾宜升则健，胃宜降则和，升降运动是脾胃的主要活动，而这一活动又是全身气机升降的枢纽。升降是相辅相成的，有时清气不升，是因为浊气不降，浊降则清升；有时浊气不降，是因为清气不升，升清则浊降。所以，使用甘温除热法，要善于权衡升降，不要独立地看待，要灵活地运用升降间相互调整的规律。
2.发热和气机障碍的产物之间，总是相互联系、相互影响的。痰、瘀、水、湿、食等有形之物，均可郁而化热，这种热多为低热；外邪入侵又与之相结合而形成痰热、瘀热、温热等，往往又表现为高热。我把这种情况称为外内合邪，治疗上必须内外兼顾。
3.人身五脏六腑、十四经脉，三百六十五络，不可能是一热俱热，一寒俱寒，总是此寒彼热，此虚彼实。从整体上看，就是寒热并存，虚实共见的局面。因此，甘温除热法应根据具体情况，与清化湿热，温化水饮，温补肾阳，滋养肝肾，疏风解表，活血化瘀等治则相配伍，这不仅在理论上合乎逻辑，且临床实践也证明了其正确性。
4.脾喜刚燥，胃喜柔润，甘温之剂除要权衡升降外，更要注意调整其润燥。倘病人肝肾阴亏，或胃液不足，而中气又虚馁，用药就既要忌腻滞以防更伤中阳，也要避温燥免更耗阴液。但这个忌和避不是绝对不用的意思，象圣愈汤中参、芪和地、芍同用，说到底，就是一个燥润得宜，刚柔相济的问题，同时，甘温濡润之比重，当然应辨体随证而定。
5.发热之疾需用甘温剂者，其诊断要点有：面色晄白或黯；疲乏，精神萎顿，语言无力，甚者觉气息下坠；食欲不佳，或劳动后食量当增而反不欲食；脉不论浮、沉、迟、数，皆以虚为主；大便常溏薄不成形。不论病的证候表现得如何复杂，这些本质性的表现总是兼挟在其中，只要从中抓住它们，就可以放胆地使用甘温除热与其他治则相互配合。
【评述】经云：“阳盛则热”、“热者寒之”，是谓“热”之由生，乃“阳盛”之体感邪使然也，而治之以“寒”（药），是谓“寒能胜热”者也，此亦即万物一理，取象比类之意也。经又云：“寒之不寒，责之无水，壮水之主，以制阳光”，是谓证见非“阳盛”的“阴虚”之“热”，若同样治之以“寒”则不能制其“热”，此时该用何法？答案是当取“壮水之主”治法者也。然临床见证，变化万千，错综复杂，常寒热交错，虚实互见，岂能以一“寒”一“壮”（水）两法赅之？遂有东垣“甘温除热法”之创，以应临证之需。该法是专为“脾胃内伤，阳气虚馁，升降失司，阴火上冲，热象由生”之“热”证而设，实乃中医治疗八法之外又一法也。
郭老在深入研究东垣学说的基础上，提出了“甘温除热法系扶正达邪、协调阴阳之法；其作用结构由‘温补中气，调整升降气机而消除病理产物，祛除致病之因’三部分组成；其证属脾胃内伤，阳气先虚而致水、饮、痰、食、瘀等物郁滞化热，虚实夹杂；其治当以温补为核心，兼融他法”的新观点，较之他说更为全面、深入、具体，颇具实用价值，值得后学认真学习、深刻领悟。
2甘温除热临证举要
2.1  原案赏析
2.1.1张女，27岁，教师。1976年9月12日，病员从本月7日发病，腰痛厉害，心中发冷，皮肤发热，呕吐，口干，汗多，纳差，饮水即吐，卧床五天，转中医治疗。脉沉数，舌质红，苔干黄且厚，平素面白疲乏，大便溏薄。处方：
党参20克，黄芪15克，天花粉、麦冬各12克，草果、知母、乌梅、厚朴、黄芩、法半夏各10克，生姜汁1勺，水煎服， 一剂。
9月13日，吐、汗均止。午后潮热，面红耳赤，发热时有汗，上方加青蒿、鳖甲各10克，二剂。
9月15日，能起床活动，食欲及诸痛均好转，午后潮热减，舌苔减少，口苦，小便黄，大便溏薄。仍用上方加炒白术10克，二剂。
9月19日，热解痛微，双手肩髃穴至合谷穴有冷痛感，口干，脉弦细，面色白，精神不振，舌质淡红，苔白薄滑。此正如叶天士所说的“面色白者须要顾其阳气，湿盛则阳微也。法应清凉，然到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦微也。”用《济生》归脾汤，五剂，得以恢复而上班，其体力精神均已如昔。
2.1.2刘女，36岁，七月盛夏，陪客游玩，出汗较多，又食油腻，归家后次日即高烧40℃，因困倦乏力，精神萎顿，汗多口渴，面色潮红，尺肤灼热，自觉气息下坠，烦躁欲死。舌质红，苔滑微黄，日痛泻五、六次，所下秽臭如酱，服王孟英清暑益气汤，无效。越三日邀我诊时，症状仍如上述，病员面色灰如着粉状，踡卧懒言，脉虚大而缓，此乃暑伤元气，兼挟湿邪。用李东垣清暑益气汤加味；党参、黄芪、麦冬、葛根各10克，泽泻、白术、黄柏各9克，苍术、当归、炒神曲、炒山楂、炒麦芽各6克，青皮5克，陈皮、炙甘草、五味子各4.5克，升麻3克，大枣3枚，生姜1片，水煎服，一剂。
药后，当晚即平稳，次日来诊，已能起坐床头，再服二剂遂愈。
【原按】孟英方适用于暑热偏重，胃津耗损的病证，症见肌肤灼热，舌绛、咽干，汗出烦渴，纳呆、便燥，脉弦细而数者。东垣之方用于暑中挟湿、暑伤元气者，症见四肢无力困倦，精神萎顿，胸满气促，身热心烦，口渴多汗，大便溏、黄，脉虚者。此乃甘温除热剂也。
总之，所谓甘温除大热者，即中气（阳）不足之人，因外感六淫，或内伤七情，以及夹杂痰、饮、食、湿、瘀等有形之邪而致发热的病证。此等情况，不用甘温补其中气（阳），正气不支，则邪难退却，实乃治本顾正之法，并非甘温本身即能除大热也。经云“甚者从之”，就是这个意思。
【评述】案1是急性发病，病程短暂，然平素面晄疲乏，证见内寒外热，中气不运，纳饮俱废，郭老抓住阳虚之体质，寒热并作，脾胃升降失常之主证，以甘温顾其本，苦燥祛其湿，凉润濡其胃，一剂知，四剂已，再五剂复其常。辨治之精当，可见一斑。案2系盛夏冒暑，元气大伤，虽高热而无阳明之实，面红肤灼但萎顿困乏，烦躁欲死，却痛泻臭秽，非一般实热、虚热、伤寒、湿病可比。郭老治以东垣清暑益气汤加味，一剂平，三剂愈，不能不令人叹服。郭老若能汇集更多病案，进一步印证甘温除热法的普遍实用价值与临证变化规律，定当为学界所共盼。
2.2 类案撷菁
郭老对甘温除热法的研究有素，论述深入，创见颇多，然所附验案似嫌不足。为弥补缺憾，特“移植”著名中医学家欧阳錡老先生大作：《欧阳錡论临证》所引录的甘温除热法治案六则（为尊重原文起见，其中处方剂量保留旧制，不予更改，特此说明），以为佐证，供学界共赏。
2.2.1 徐男，31岁，干部。初起寒热时作时休，洒洒恶寒，尤以背部为甚，头晕神疲，脘腹胀满，食后辄甚，小便黄赤。初曾以小柴胡汤加减，和解少阳枢机无效。六七日来发热不除，诸恙如前，昨日俯行用力，即感头晕气短、汗出淋漓、四肢不温而昏仆圊所，须臾自苏。现踡卧床上，神情欠佳，语言低弱，体温39.8℃，舌淡质胖，两边有齿痕，脉虚细，右侧尤甚。细参脉证，乃属脾阳下陷，虚阳外越之候。治以养胃扶土为主，而兼益命火。
处方：党参三钱，黄芪三钱，白术三钱，茯苓四钱，陈皮钱半，山药五钱，甘草一钱，红枣五枚，桂枝八分。
服一剂后，诸恙稍减，体温降至37.9℃，三剂热平，十剂痊愈。
2.2.2 陈男，24岁，医务人员。患者素属阳虚不足之体，常易感受客邪，发热头痛，此次发热已八、九日，热势起伏不止，时作时止，咳嗽气高微喘，口干唇燥，肢体倦怠，时自汗肢冷，面色萎黄，口淡无味，纳谷甚少。体温38.7℃，舌苔薄白，脉细软无力。两旬以来，迭经解肌疏表、轻宣肺卫、肃肺化痰、养阴清肺等法，均鲜效机。揆此现象，证已不属外感，良由劳倦内伤，脾胃受损、营卫失调，气血运行失其常度，乃仿甘温除热法以治。
处方：黄芪四钱，白术三钱，当归钱半，甘草一钱，白芍三钱，桂枝五分，陈皮钱半，柴胡钱半，大枣四枚。前药加减连服七剂，热退，诸症悉平，后以归脾丸以善其后（见《中医杂志》1962年第6期第25页）。
【原按】从以上两个病案来看，都有倦怠、腹胀、气短、食少等脾胃气虚之证，虽有外感，并没有“由虚引起实化”，产生胃热，故体温升高而脉不数，口干而舌苔薄白，发热而四肢不温、或冷，自汗出无蒸蒸燥热之象。据此证情，既不“阴虚”，更谈不上“火旺”，只能说明这种热是由于脾胃素虚，初治失宜，卫气不能发腠理而卫外，营卫失调虚阳外越所致。所以两例都是用参、术、芪、草、栆等甘温药为主，只适当佐以桂、芍等品。脾能旋运，上下内外阴阳和调而热亦自退。
【评述】两患均以发热为主证，急性起病，前者予小柴胡剂和解退热而罔效，后者经疏表、宣肺亦枉然，提示病虽起于外感，而以解外法不应，理当考虑为内证，然未显阳明实化之机，但见身热而脉不数，四肢不温或冷，汗自出而无蒸蒸燥热，兼倦怠、腹胀、气短、食少等脾虚之证，故治以甘温之剂，顾正达邪，如期获痊。观其方，药无退热热自退，方不祛邪邪自却，可见中医辨证之“证”断非症状之“症”，其义大异，于斯自明。
2.2.3  王某 ，中气素虚，常多腹胀、便泄之苦，春末患感冒，发热咳喘，发散后遂愈。自后行动则微喘，喘则额汗出，大便不实，时觉有热，去衣则寒。入夏伤生冷，腹泄更甚，倦怠懒言、气喘不续、发热、汗出肤冷。先伯履钦先生诊之，谓“此病因中气无权，不能斡旋”，已有“上厥下竭”之势，法当升陷以固脱，主用补中益气汤倍黄芪，一剂而泄止喘平，三剂痊愈。
【原按】此证发热，亦因中焦谷气不升，清阳不能发腠理而卫外、虚阳外越所致。且上喘下泄，已有“上厥下竭”之势，汗出肤冷，更露“外脱”之机，上下内外阴阳相交离决，证殊险恶。其所以致阴阳开合失宜，关键在于中气不能为之枢转，故补其中、升其阳，即能使阴阳升降出入恢复正常而化险为夷。
【评述】辨证准确，方证的对，谨遵原旨，不随意化裁，一剂平，三剂愈，岐黄之术，灵验若此，能不信乎！作者按语，画龙点睛，词玑字珠，吾辈当珍视之。
2.2.4 王男，27岁，宿有肺结核，脾胃素虚。暑季夜感风寒，乃寒热如疟状，伴有腹胀泄泻。经西医检查，确诊为大叶性肺炎，用抗生素治疗。观察二十余日，始终高热驰张，每于午夜寒战时许，继则肌肤灼热达40℃，延至翌晨四时，汗出热退。如此一日一发，苦于心下支满，食少口淡、口渴咽干，欲冷饮而畏，反日饮热水两暖壶，便水稀而灼肛，尿黄微痛，微咳、吐白痰，心烦难眠，心慌、耳鸣、发脱。体检：面色浮黄而布微尘，唇干，舌质红，苔白，脉洪数，重按无力，肌肤灼热，低声少气。初进小柴胡汤合导赤散，两帖无效。改进加减补中益气汤：黄芪五钱，白术三钱，沙参四钱，陈皮二钱，甘草一钱，升麻一钱，柴胡一钱，半夏二钱，瓜蒌实三钱，苡仁一两，生地三钱，连服两帖，虐止，体温正常。但苔反黄厚而腻，乃酌加黄芩、青蒿，服七帖，症愈。（见《中医杂志》1962年第11期第33页）。
【原按】此证先寒后热，一日一发，冷时战栗，热时肌肤灼热，汗出热退，显是虚人受暑虐。暑湿留滞膜原，膜原内连肠胃，故苔白脘闷，渴不引饮，尿黄、便泻，肛门灼热；正气虽虚，尚能与邪交争，故寒热间作；暑热内郁，上逆心肺，故心烦难眠，微咳有痰。前后两方，寒温并用，清补兼施，果使正能胜邪，湿从热化（苔转黄腻）而愈。此病虽系“内外正邪相搏”所致，受病部位主要在膜原而不在脾胃，除心烦难眠为暑病一般的常见症外，也没有什么“激动包络相火”的特殊表现。因此，我认为把这种病人也纳入脾胃气虚发热之类，是不够恰当的。虚人受暑疟而发寒热，定要用什么“阴火”产生“心火”、“相火”的理论来解释，也不免有些牵强之处。
【评述】宿患结核，素体虚弱可知。冒暑感寒，寒热如疟，西医诊为大叶性肺炎，属急性感染重症，经抗生素治疗，仍高热驰张达二十余日，柴胡剂合方治之无效，改补中益气化裁，二剂热平，出入七剂痊愈。以现代观点视之，感染性疾病后期高热，属于人体免疫系统的一种应激反应，与中医所谓气（阳）虚发热学说颇相契合，故以甘温剂自然中的遂愿。作者指出，此例热象不应牵强地以“阴火”、“心火”、“相火”解释，别具见地，这种质疑精神大可提倡。
2.2.5 简某，病感症，壮热时微寒。嗜卧、懒言，日轻夜重，或与姜防发散，燥渴谵妄不食，脉浮数无序，重按虚大无力，舌嫩黄，中间焦燥，此内伤似外感症。误表以劫胃阴、津枯液涸，火无所谓而变生燥症也。与左归饮加生地、当归、白芍，两剂后便解热退。再诊浮数俱除、虚火仍在，乃继起之病已退，而初时之病未减。盖初病因中气素虚而来，后病因胃阴暴伤而致，若不先救其阴而急补其气，是为无制之阳邪树帜，而将垂竭之真阴下石矣。今阳火既退，阴液渐充，则初起之症可立除也。以补中气汤合生脉散，四剂而愈。治内伤者，屡以补中益气汤为神丹，不可不三复此论（见《续名医类案》）。
【原按】患者中气素虚，兼有新感，误以表药劫阴，更致阴亏火旺。此证与阳损及阴、阴虚生热之证来路虽有不同，“津枯液涸、火无所畏”与“阴虚生热”的病理变化则没有什么两样。可见无论热病燥劫伤阴或“脏腑阴阳自我失调”，只要是病到阴虚生热阶段，就是中气素虚，也不能骤用甘温之剂为“阴邪树帜”而耗“垂竭之真阴”。所以本证先救其阴，再用补中生脉而病得以治愈。其施治的前后步骤，诚足为法。
【评述】证相同，体有殊，治当各异，这是中医治病必遵守之最高准则。该患素体气（阳）虚，新感而壮热，误表伤阴，急以左归加味救阴，续以甘温复其阳，数剂而痊。按语指出，“无论热病燥劫伤阴或脏腑阴阳自我失调”，只要是病到阴虚生热阶段，就是中气素虚，也不能骤用甘温之剂为“阴邪树帜”而耗“垂竭之真阴”，义明理达，足堪为法，所论本身即是一帜高树。
2.2.6 一儒者素勤苦，因饮食失节，大便下血，或赤或黯，半载之后，非便血则盗汗，非恶寒则发热，血汗二药，用之无效。六脉浮大，心脾则濇，此思伤心脾，不能摄血归源。然血即汗，汗即血，其色赤黯。便血盗汗，皆火之升降微甚耳，恶寒发热者，气血俱虚也。乃午前用补中益气以补脾肺之源，举下陷之气，午后用归脾汤加麦冬、五味以补心脾之血，收耗散之液。不两月而诸证悉愈（见《薛氏医案》）。
【原按】此证因血汗耗散过多，以致阳损及阴，气伤及血。但阴血虽伤，尚无明显的“骨蒸潮热，其热从骨髓脏腑发出，小便短少而黄，舌质红，脉细数，入夜热甚”等阴虚火旺见症，故，“血汗二药（可能是指滋阴收敛等品），用之无效”，而当补阳以生阴，益气以收敛血汗。观此，对“补阳生阴”之法，究应如何运用，也就不难领悟。
【评述】病人素勤苦，便血盗汗竟逾半载，六脉浮大，气虚不摄之证显明。“血汗二药，用之无效”，前车之鉴，不应复蹈，径以补中益气“补脾肺之源，举下陷之气”，更以“归脾加麦、味”补心脾之血，收耗散之液。证治精、准、验，方义简、明、奥，大师垂范，迥出百家。
3甘温除热  灿耀古今
东垣所创甘温除热理论一出，便引起古今贤达的高度重视与潜心探究，它不仅被作为一项专门理论充实到中医理论体系之中，而且不断得到无数临床案例的检验与修正，充分显示出它的学术生命力。上文提及的欧阳錡先生曾与中医学家艺勇先生、刘渡舟先生共同撰文，对甘温除热法所治之“阴火”的相关概念进行了深入讨论与透彻辨析，理应认为他们所论在中医理论演进、发展、修正与完善的过程中留下了不容忽视的一笔。其文提出了三个问题。
1“阴火”不同于“阴虚火亢”。
东垣说的“阴火上冲”和丹溪的“阴虚火亢”，两者发病性质不同，治疗有其差别。丹溪所说的阴虚火亢，是肾本身水火不相协调的问题，在治疗上，可以采用滋阴壮水之法。东垣的阴火上冲，是由于脾气下流，由脾及肾，病之本在脾，病之标在肾，所以在治疗上，必先治脾，因此用补中益气汤是合理的。
如果忽视脾在发病中的主要地位，这是以标为本，本末倒置，当然不能符合东垣学说的精神。所以脾湿郁遏下焦，虽能激发阴火上冲，但同燥热伤阴，房劳耗精，肾水亏损所发生的“阴火”证，是所有不同的。
如前所述，东垣所指的是脾病导致的“阴火上冲”，所以必先治脾，若兼见肾水不滋时，东垣于补中方内亦少加生地、黄柏以泻阴中伏火而滋其水。可见这位前辈懂得滋阴降火的方法，并且对湿热伤阴亦有充分的认识。曾说：“脾胃虚，则湿之气流于脐下，肾与膀胱受邪……二者俱弱，润泽之气不行……津液不濡……口燥、咽干而皮毛不泽也。”在治疗当中，东垣为了解肾水之困，必须补脾升阳，使湿不下陷，以复其位，则“阴火” 自降，大热可去。此证若专事滋补，不从脾胃入手，必更腻脾助湿，激发“阴火上冲”。
2湿流于下是否宜用补中益气
古人虽有中满忌甘，呕家忌甘，酒客忌甘的说法，但此系指中焦湿热的实证而言。今脾虚下陷，湿流于下，则补中益气汤恰恰不在禁例，正利用它的补土以运湿，升阳以胜湿，使脾气上升，湿邪自解。湿有虚实之分，治有补泻之别，岂能一概而论。昔东垣先生病体重肢节疼痛，大便泄泻，小便闭塞，考虑到淡渗之品虽能利小便，但必致阳气愈削而精神愈短。如是改用升阳风药以胜湿，羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风、炙草各五钱，服之而愈。我们从这一病例，不但更好地体会东垣升阳去湿的学说，对于补中益气汤治疗脾虚下陷之湿亦有了充分的认识。
3阴火与阳越于外的鉴别
东垣所指的“阴火”之热，同“阳越于外”之热，有本质的区别。东垣对“阴火”之热的描写说：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也。乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。”从东垣描写热的症状来看，显然不是“阳越于外”之热。如是“阳越”之热，岂能蒸蒸乎？袒衣露居乎？能近寒凉乎？能汗出则解乎？正恐一身汗出，阳气外亡，命亦随灭矣。我认为“脾阳外越”诚有其症，但不能同东垣阴火学说混为一谈。
另外，补中益气汤在临床能治好许多疾病，无疑地这是继东垣之后有了更多的发展，但不能因为有了发展，就否定它不能治疗“阴火上冲”，产生对东垣学说的若干怀疑。这对继承祖国医学遗产来讲是值得考虑的一个问题。
【评述】如果认为“虚中夹实析病机，扶正达邪论治法”是郭老对“甘温除热”证治的独特见解，那么“专题三论”则应视为欧阳、艺、刘三老对东垣学说的深刻阐发，而其同辈、中医大家李聪甫老所创“肾中‘相火’安的叫‘少火’，不安而上乘的叫‘阴火’，即为‘壮火’”；“（东垣）‘火与元气不两立’的论点，与《内径》所指‘壮火食气’同一意义”；“阴虚火旺治在肾，火伤元气治在脾”之论，可谓语出超迈，见地真切，大可启人心智。经方大师岳美中老指出：“甘温除大热，其热乃阳虚发热，属虚热范畴，与实热、外感发热不同”；“阳虚乃黄芪证”；“须注意与戴阳证之区别。……治斯疾若误用寒凉，犹如电线走火，与水更旺，愈凉愈热，治宜引火归源，使‘龙安其宅’”。岳老在这里首创“以药名证”的诊断方法，新人耳目，并告诫勿将阳虚发热与戴阳证二者混淆，一语中的。
当代医学哲学家、中医系统论学科创始人祝世讷先生提出中医学六大原理（元整体原理、非加和原理、有机性原理、有序性原理、功能性原理、自主性原理），深刻阐明了中医学究竟是什么——她是中国古典哲学“元气论”的产物，是中国古代科学的活化石，是东方有机自然观的思想结晶。只有从这一思想原点出发，中医学的全部理论问题才能真正心领神会，传承千古，而“（东垣）火与元气不两立”说的百家争鸣，纠缠不清的“阴火”、“少火”、“壮火”论的“口水之战”亦将因之获以冰释。

笔者以甘温、濡润之法治疗一42岁系统性红斑狼疮之女患，前期证属气虚发热，病程长达20余年，服余拟芪、参、术、芍、地、杞、仙茅、灵脾等剂达10年之久，病情始终稳定（小量泼尼松服用已愈20年），去冬严寒地冻，不幸跌跤致一侧股骨颈骨折，西医主张采取股骨头置换，因考虑到其长期服用激素，骨折不易愈合。病者征询于我，嘱先按常规予钢钉内固定，暂不应盲目行“抽筋换骨”术。三月后复查，骨痂生长与常人无异，病家喜不自胜，西医亦因此对中医刮目相看，叹为惊奇。

 

黎小裕

学习了

菽水承欢

，‘术’才是真正能让‘道’依存的东西。”

andy

唐农的《开启中医之门》里把阴火说的比较清楚，但是我觉得肖鹏兄肯定能把阴火中西医结合说的更清楚