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(本刊记者)陈虹伟 (本刊见习记者)莫静清/文
2006年1月31日，时年49岁的北大医学教授熊卓为死在了自己供职医院的手术台上。
2010年4月28日，对于熊卓为的丈夫王建国状告北京大学第一医院(以下简称北大医院)“非法行医”一案，北京市高级人民法院作出终审(二审)判决。
终审分别驳回原告与被告的上诉，维持一审原判。一审法院根据鉴定机构的司法鉴定(司法医疗过错鉴定)结论，确认被告北大医院存在医疗过失造成熊卓为死亡的损害后果，判令北大医院承担全部民事损害赔偿责任。据此，北大医院应赔偿原告王建国及熊卓为母亲共计75万余元，其中死亡赔偿金49万余元，精神抚慰金20万元。
原告代理人卓小勤从专业角度并不讳言以“非法行医”切入是一个“为确保责任认定公平性”的技巧。“最终我们确定的立案诉由不是医疗事故赔偿，而是由于非法行医导致的侵权损害赔偿。”卓小勤告诉本刊记者。
这起原本属于个人与医院之间的医疗纠纷，正是由于“非法行医”四个字，加之以北大医院的声望，经由央视等媒体报道后，最大程度地刺激了公众由此及彼的关联神经，在医学界及相关部门引发讨论的轩然大波，在某种程度上意外揭示了当前医学执业制度在现实操作中的尴尬。
毛群安2010年5月9日对本刊记者表示：“我个人认为，对于医学生在指导医师的指导下临床实践的必要性，大部分人都能表示理解，但谁又都不愿意让医学生给自己看病。在保障医疗质量与医疗安全的前提下，为了每一个未来医生的成长，大家还是应该理解、关心、支持这些医学生的临床带教工作。”
此前，2009年11月10日，卫生部新闻发言人、卫生部新闻宣传中心主任毛群安在卫生部例行的新闻发布会上亦曾就此事件回答记者提问，并未对其中的“非法行医”做定性判断，但对央视的报道表示遗憾。“对于重大的选题，涉及到医疗法律法规，涉及到一些复杂的医疗技术报道的时候，我们应该慎重。”
对于此事件的争议焦点——“非法行医”，一审判决并未给予认定，终审认为：在鉴定结论明确的情况下，医院是否存在过失、以及过失与患者死亡后果之间是否存在因果关系，并不需要通过过错推定给予认定。因此，原告上诉中提出的治疗医师资质等问题，对于法院确认医院是否应当承担民事赔偿责任并无直接关联。
此时，距离熊卓为离世，已经4年零3个月。
生命最后时刻的罗生门
1956年出生的熊卓为于2004年3月以澳籍华人身份，在北京大学第一医院心血管研究所任研究员、教授。
2006年初，熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4Ⅰ度滑脱伴峡部裂。同天，骨科主任李淳德给熊卓为开具了住院治疗通知单。
1月23日，熊卓为入住北大医院，医院为熊卓为行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。李淳德事后称，手术很顺利。
术后第三天，李淳德因临近春节放假回家，医嘱熊卓为下地运动。
术后第六天，2006年1月30日中午12时，临时医嘱单显示，给予吸氧6小时。
其时，医院住院病历载明：22时10分，熊卓为下床活动后10分钟，忽感头晕，摔倒于地，恶心呕吐，血压、脉搏测不出。22时15分，熊出现呼吸困难；22时16分，熊精神烦躁，口唇青紫，有濒死感；22时17分，熊无自主呼吸，无神志，医务人员立即请麻醉科紧急插管，同时施行心肺复苏，心前按压，并将熊送入重症监护病房。22时40分，熊突发严重呼吸困难，对其进行胸外按压，无自主心率与血压，多次给予肾上腺素，未改善，继续积极抢救。
病历记录显示，2006年1月31日，经心内科、心外科及阜外医院会诊，决定在体外循环下行开胸探查术。待普外科手术结束后，常规关胸、术外循环维持不满意，患者各脏器无技能恢复表现，家属同意放弃抢救。
北大医院对此事的官方回复称，术后第6天熊卓为在病房突然跌倒，在医院二线值班的主治医师刘宪义接到骨科病房护士报告后立即赶到病房。麻醉科和心内科值班医师接到通知后也在5分钟内赶到病房。为帮助患者恢复心跳，他们边为患者做心外按压，边把患者紧急送往重症监护室进行抢救。此后骨科、心内科、心外科主任都相继赶来参与抢救，时任院长也亲自坐镇。抢救从当晚9点多一直持续到次日凌晨5点。
据病历记载，当天参与抢救的专家有：朱天岳教授(原骨科主任)、丁文惠教授(大内科主任、心内科专家)、王东信教授(麻醉科主任、ICU专家)、李岩主任医师(心外科副主任)、刘宪义副教授(当时的骨科主治医师)、于峥嵘主治医师(当时的骨科住院总医师)、洪涛教授(心内科副主任)、赵峰教授(心内科副主任)、赵明辉教授(肾内科主任)、章友康教授(当时的北大医院院长)，还有应患者家属要求请来的阜外医院两名院长以及北大医院相关辅助科室多人。
王建国告诉本刊记者，1月30日当晚妻子熊卓为在病房急救时，他亦在现场。他称，最早赶过来的是主治医师刘宪义，还有当时尚未取得执业医师证的于峥嵘。“时间就是生命，但是在最为宝贵的抢救时间里却是由一个未取得执业医师证的学生在给我太太做心肺复苏。”此次诉讼涉及“非法行医”者包括于峥嵘在内，共有3人。
北大医院以“常识”先后作出回应：“试想一下，如此重要的病人，又是我院自己的职工，怎么可能是‘三个学生’在抢救。”“如此强大的抢救阵容，在北大医院历史上也是少有的。‘三个学生’当然也参与了抢救，但抢救的主角怎么可能轮得到他们！”
北大医院也并不否认心肺复苏抢救在病人濒死时候方才进行，真正有效时间很有限。“之所以要为熊老师进行如此长时间的抢救仍不放弃，是由于家属王建国的坚持以及其他人为因素的干扰所致。”
王建国亦以“常识”反驳：“我当时的身份是一个不懂医学的病人家属，跟着进了手术室两分钟后就被赶了出来。妻子有生命危险，我怎么可能有权利、有心情对医院的急救进行干扰。”
死者熊卓为的临时医嘱单上记录：1月31日上午3点30分，尸体处理一次；《死亡志》记录：患者于2006年1月31日4时50分抢救无效，宣布死亡；熊卓为的心电图上，心跳呼吸停止时间为6点53分。
致命死因了而未了
熊卓为的病历记录“1月31日，心内科、心外科及阜外医院会诊”里，前来会诊的阜外医院专家分别是阜外医院院长胡盛寿和副院长刘力生。胡盛寿是熊卓为的同学，被王建国1月31日凌晨请来参与抢救。
这位见证熊卓为生命最后时刻的国内知名心脑血管专家，成为启发王建国开始怀疑妻子之死并非“疾病自然转归”的关键人物。
王建国称胡盛寿从手术室里出来时说：“已经没救了，节哀吧。”胡盛寿接下来的话让王建国顿感震惊：“他(胡盛寿)说有几道关卡，其中任何一道如果堵住了都不会死。”
王建国在妻子去世后，与胡盛寿通了一个电话，将胡盛寿对于妻子死亡原因的判断录在了手机上。“给她做完手术以后，术后的常规处理有问题，没有给她抗凝治疗，明明一个高凝状态，做骨科手术长期卧床，不给她吃抗凝药，这是直接导致她肺栓塞形成的原因，抢救的过程当中，又使用非医疗人员进行抢救，导致抢救失败。”
是否应进行抗凝治疗一度成为后来当事双方争辩的焦点之一。双方均各自援引国内外文献进行说明。
在法院终审时，来自中华医学会骨科学分会主任委员、中国工程院院士邱贵兴出具的答复表示：脊柱外科手术是否使用常规药物抗凝，国内外尚未达成共识。
北大医院对于熊卓为的死因声明称：“熊卓为老师死于名叫急性肺栓塞的术后并发症，绝不是医生‘救死的’，更不是三个‘毛孩子’救死的！熊卓为老师的去世与三名年轻医生在上级医师的指导下积极参与抢救活动无关！这种并发症来得非常凶险、难以预测，其诊治仍是一个世界级医学难题，绝不是像王建国所言‘把那个肺栓一取掉她根本不会死’这般容易！”
王建国表示：“如果说抗凝可以争论，但术后必须观察、监控、检查，排查，预防，发现肺栓塞状况及时处理等这么多道原本可以留住我太太生命的关卡却无可争论。”
一审中，中国政法大学法庭科学技术鉴定研究所受北京市第一中级人民法院委托，对北大医院在熊卓为诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与熊卓为死亡之间是否存在因果关系等问题，进行了司法鉴定。
一审及终审法院均采信了这份司法鉴定意见书。
该司法鉴定结论称，北大医院医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关联。
北大医院存在的医疗过失表现为：北大医院对被手术前的熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑；同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在监测、预防及治疗方面的缺陷，未能及早发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理、致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝脏破裂。
北大医院对鉴定结果表示异议。在其对熊卓为死因的声明中，特别指出“有效的心外按压极可能导致肋骨骨折，进而伤及临近脏器”。
王建国称抢救当晚其在现场看到，在熊卓为最初的心肺复苏抢救中，为妻子做心外按压的，正是当时尚未取得执业医师证的于峥嵘。
“非法行医”悬而未决
事实上，这场“非法行医”的医疗纠纷是在争议3年多后，于终审开庭前——2009年11月3日，经由央视《经济半小时》报道，方才迅速引发了上下层面的巨大反应。
11月3日当天，北大医院即作出书面回应，指称央视报道不实。
据法制晚报报道，11月4日，因查询医师资格人数增多，卫生部和北京市卫生局查询执业医师信息的网站一度瘫痪、难以登录。
与此同时，原告王建国与被告北大医院在各自博客上开辩至今。
11月5日，卫生部要求核查并公布北大医院事件。
11月10日，有着85年历史的北大医院举行了一次自称为“特殊”的升旗仪式。北大医院党委书记刘新民在仪式上表示：“这段时间，北大医院正经历着自建院以来从未有过的痛苦，正在经受前所未有的严峻考验！”截至2010年5月，在北大医院建于2008年的官博上，关于此案的贴文数(包括转帖)占据了发文总数的三分之二。
“北大医院人陷入了种种伤痛的境地：经常有一些不明实情的患者询问我们年轻的医师有无执业资格，甚至对于老专家、老教授都要在看病前先“审问”一番。”北大医院在博客上称。
而王建国称妻子过世后，亦曾绝望地想过自杀。四年多来，利用妻子医学世家背景及其专家同学的资源，王建国和朋友、律师一次次地翻看、核对病历等材料，寻找证据。
对于2010年4月的终审结果，双方站在各自立场上，对判决书上的具体用词与表述，进行了反复揣摩和解读。
被告北大医院在就二审结果致媒体的公开信中表示：判决书中没有认定我院所谓“非法行医”，失实报道自然不攻自破。而原告王建国则认为虽然法院没有判决北大医院非法行医，但一审和终审法院的判决是基于违法行医的事实，以违法行医的确定判断为前提的，即对违法行医的病历不能做医疗事故鉴定，只能做司法鉴定，否则违法。
对于法院采纳司法鉴定的结果，被告北大医院亦在公开信中主动提及并“对此深表遗憾”， 同时直指医疗纠纷审判中司法鉴定与医疗事故鉴定二元并存的体制诟病，认为这加剧了医患矛盾。
正如判决书所示，此案涉及诸多医疗知识及医学术语。法庭外，当事双方可利用各自优势资源多方查找文献资料对自己的观点给予充分佐证；法庭上，由于熊卓为并未进行尸检，一份来自第三方的中立、专业、权威的鉴定报告，必然成为法院判决时非常重要的结论支持。
此案一审中，法院先后委托两个机构共做了3份鉴定。第一份，针对原告对北大医院提交病历中医师刘宪义的签名疑问，经原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定，结论为同一人书写。第二份，针对北大医院提交相关病历，原告提出质疑，申请对病历真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，鉴定意见为除《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料以及“胃溃疡”诊断暂不列入集体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。
而第三份，针对北大医院在诊疗过程中是否存在医疗过错以及其与熊卓为之死的因果关系鉴定最为关键。
2002年《医疗事故处理条例》颁布实施后，我国事实上存在所谓“鉴定双轨制”和“赔偿双轨制”。
2003年1月6日，最高人民法院出台了《关于人民法院参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，该通知规定凡医疗纠纷起诉到法院，受诉法院首先要委托医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定认定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》赔偿；如果鉴定认定不构成医疗事故，当事人主张医疗事故以外的其他医疗赔偿责任，受诉法院则应当委托司法鉴定，如果司法鉴定认定被告医院有过错，且医疗行为与不良后果之间存在因果关系的，按照民法通则赔偿。
对于医疗事故鉴定与司法鉴定的区别，从公正性来说，医疗事故技术鉴定的组织方是医学会，医学会是医师和医院的学术组织，医师和医院作为该学会的会员必须缴纳会员费，医学会的章程也规定要维护会员的利益；司法鉴定则与医院和患方均未有利害关系。
从专业角度看，由医学会组织进行医疗事故鉴定时，参与者皆为医学专家，故专业程度不容置疑。此案终审中北大医院代理人就曾多次要求，应由医学会组织对此案医疗事故进行鉴定。依据主要在于进行司法鉴定的专家只有八天骨科实习经历，这样的临床经验无法对脊柱手术的医疗过程作出正确判断。
然而王建国的代理人卓小勤亦在终审中坚持一审采信的司法鉴定。他认为，医学会聘请的专家对民事过错理论和因果关系理论并不了解，因此鉴定的任意性很大。“此外，医疗事故技术鉴定书并未有规定要求必须阐明鉴定依据(包括事实依据和科学依据)，因此‘不属于医疗事故’的结论让人无从反驳和质疑，加上医疗事故技术鉴定结论没有鉴定人签字负责(集体负责等于谁都不负责)，鉴定人不出庭接受当事人的质询；而证据规则对司法鉴定结论的审查以及重新鉴定有严格规定，司法鉴定人必须出庭接受当事人的质询，如果司法鉴定违反了科学、公正原则或者徇私舞弊，当事人可以向行政主管部门投诉。”
此外，卓小勤提到，坚持做司法鉴定，还有赔偿金的额度考虑。
据悉，如果以医疗事故处理，患方则无法获得死亡赔偿金。在此案终审中，判决医院给原告共计75万余元的赔偿中，死亡赔偿金为40余万元。
终审中，北大医院代理人对此案的司法鉴定机构——法大法庭科学技术鉴定研究所，亦提出质疑，被告强调，法大法庭科学技术鉴定研究所隶属于中国政法大学，而卓小勤又是中国政法大学的教授，理应在选择鉴定机构时回避。
对此，原告代理人卓小勤表示：“委托法大鉴定中心进行司法鉴定是被告北大医院提出的，有关回避问题我方已经提醒对方，对方表示不提出回避申请。”
对于北大医院在终审中申请进行的医疗事故鉴定诉求，终审法院给予驳回。理由为原告在一审中申请进行医疗过错鉴定，北大医院对此表示同意。现二审中又以其在原审中不同意进行医疗过错鉴定为由上诉，对该项上诉主张法院不予支持。
终审判决同时对司法鉴定以及医疗事故鉴定进行了表述：两种类型的鉴定主体，鉴定程序虽然存在一定的差别，但作为对案件基本事实的专业性认定意见，两种类型的鉴定在结论上不应存在差异。
据原告代理人卓小勤介绍，回避医疗事故技术鉴定的途径有两个：一是医院存在非法行医，根据《医疗事故处理条例》规定，非法行医不属于医疗事故，医学会不予受理该鉴定申请；二是医院严重涂改和篡改病历，只要患方指出医院违反《病历书写基本规范》违规涂改和恶意篡改病历，医学会也会拒绝鉴定。
此案中，“非法行医”无论从法律上还是在认定操作中都成为原告规避医疗事故的最大筹码。
据《财经》报道，有记者先后查阅了熊卓为病例中百余份材料，其中包括病程记录、护理记录、住院日志和各类医嘱等，发现三位当时在班的医学实习生：于峥嵘、段鸿洲和肖建涛，先后共签字近百处。
而原告代理人卓小勤称，其拿到熊卓为的有关材料后，亦正式把医嘱单上出现频率最高的几个医生的姓名标注出来，在卫生部的网站上查询，才发现这3人在事发前均未注册，没有医师执业资格。
王建国当即向北京市卫生监督所做了非法行医举报，北京市卫生监督所2008年 4月的回函成为王建国起诉北大医院“非法行医”的关键依据。
回函称，经查，北大医院对患者熊卓为诊疗期间，使用了未取得《医师执业证书》的医学生实习人员于峥嵘、段鸿洲和肖建涛从事诊疗活动。从调取的临床病历记载中，未发现上级医师对上述三名实习生指导的签字。为此，该行为违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》规定。
据《新世纪》周刊2010年5月3日报道，一位跑北大医院的医药代表称：“医生们在医嘱上签字，比以前勤快多了。”
北大医院于2009年11月4日央视报道后的第二日，旋即在博客上挂出了“北大医院不属于非法行医”的证据。北大医院贴出的证据包括卫生部对甘肃省卫生厅、河北省类似“非法行医”问题请示的回复案例，认为不属“非法行医”，同时附有于峥嵘的《执业医师证》，发证日期为2006年5月25日，以及央视暗访中另一位医学生刘希高的学士学位证书。
北大医院11月8日对央视报道的回复中，亦对“3个学生”的身份问题辩称：“其中于峥嵘医师和肖建涛医师当时已经分别是医学硕士毕业和医学博士毕业，并均已正式被我院聘用，是我院的正式职工，而不是什么学生。段鸿洲医师当时也已获得医学学士学位，正以研究生的身份参加正规的住院医师培训，也不是什么实习医生。”
于峥嵘、段鸿洲和肖建涛三人，在为熊卓为诊疗期间，仅于峥嵘取得了执业医师资格，但没有经过医师执业注册，未取得《医师执业证书》，段鸿洲和肖建涛则既没有取得执业医师资格，又没有经医师执业注册，也未取得《医师执业证书》。
《执业医师法》第十四条规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
据媒体报道，一个医学生成为医生亦须经过多道关口。以本科生为例，五年学业中间，要有一年的见习、一年的实习。毕业后，按照《执业医师法》的要求，要再在医院试用一年，方能参加执业医师资格考试。通过考试获得《医师资格证书》后，还需经注册，确定执业地点、类别、范围，最终获得《医师执业证书》。此后再接受五年的住院医师培训，轮转各科室，才有资格升为主治医师，拿到中级职称。而低于本科学历者只能先通过助理医师考试，然后再工作满若干年后才能参加执业医师考试。
对于医学生成为医生的两道重要通关卡：《医师资格证书》和《医师执业证书》，据北大医院内分泌科主任郭晓蕙介绍，《医师资格证书》代表“你的水平”，《医师执业证书》则代表“有人雇你”或者“可以个人开业”。严格来说，只有两证齐全，才真正具有符合法律意义的行医资格。
被指“非法行医”的当事人于峥嵘对此表示委屈：“参加一个考试，合格发两个本，《医师执业证书》晚于《医师资格证书》发到手中也不是我造成的。”
这在某种程度上亦反映了现行医师考试制度的缺陷。
据了解，参加执业医师考试从报名到笔试需间隔几个月，经过笔试至公布成绩、划线又需几个月时间，最后等待卫生厅发证及到卫生局注册，通常又要等上几个月。这意味着，一名临床医学本科毕业生以最快的速度获得《医师执业证书》，亦需将近两年时间。
具体到于峥嵘来说，其在2005年底拿到了《医师资格证书》，但执业医生注册日期是在2006年5月25日。熊卓为诊疗的时间为2006年1月。而据本刊记者了解，执业医师注册网上报名时间一般为每年的3月下旬至4月上旬。
另据北京某医院一名主任医师介绍，教学医院有接受医学生实习的责任，具体到目前许多医院正式编制很少，但工作量大，尤其是北京的一些大医院，所以就需要学生来做临时性的工作，况且医生在实施大型手术时，需要多人辅助配合，自然需要实习、见习医生和住院医生上手。
面对医疗卫生服务供不应求、医学院生源和大医院医生日渐短缺的困境以及医学生医学实践的现实需要，《医学教育临床实践管理暂行规定》(以下简称《规定》)的出台，给《执业医师法》打了个补丁，该规定由卫生部和教育部联合印发。
《规定》中相关内容有，“医学生在临床带教教师的监督指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情，书写病历及住院患者病程记录，填写各类的检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关的诊疗操作、参加有关的手术”、“试用期的医学毕业生在指导医师的监督、指导下可以为患者提供相应的临床诊疗服务”等。
回到此案中的“非法行医”问题，终审判决里亦未对此有明确判断。
原告王建国认为，对北大医院非法行医熊卓为案终审判决的本质不同和明显进步在于在判决书里确认了北大医院于峥嵘、段鸿洲和肖建涛没有医生资质和医师执业资质的事实，确认了北京市卫生监督所查实北大医院违法行医的事实和签发文件及内容的事实。
王建国认为，民事诉讼只追究医疗过失与死亡的因果关系。而在追究非法行医时，无论其结果是否致死，都属违法。“如果是非法行医导致的医疗过失死亡，则性质和影响更为恶劣。”王建国称将就“非法行医”提请刑事诉讼。
王建国同时对判决的赔偿额度表示异议：熊卓为的住所地在澳大利亚，应按照当地的相关标准计算赔偿，即540余万元。但王建国表示：“无论拿到的赔偿额多少，都将以妻子的名义捐助给社会。”
北大医院表示：“本案中两种鉴定结果矛盾，法院最终采纳了司法鉴定结果，对此深表遗憾，并保留继续向最高人民法院申诉的权利。”
在医疗纷争之外，王建国表示妻子熊卓为在单位之死另有隐情。“真凶另有其人。”
来源： 法制与新闻 |
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