[转帖]赵洪钧临证1000案(续3)

肖红

肺病重证四案

近来有四位重证肺病患者就诊，颇值得深思。情况如下。

案1：肺大泡术后

王子龙，男，61岁，威县城内人，退休干部，9月18日初诊。
7月13日因右肺大泡在邢台市人民医院手术——右肺上中叶切除。8月19日复查仍有气管右移位并右胸腔少量积液。自觉全身不适，不时咳嗽，食少乏力。体型高瘦，精神倦怠。因胸片示左肺也有较小的肺大泡，患者忐忑不安——因为手术医生说最好再次手术。脉沉略弦，舌略淡。血压150／80mmHg。
处理如下：
党参12黄芪15五味子10附子8红花5桔梗8陈皮15茯苓10半夏8当归10白芍15川芎8熟地15桂枝20三仙各10生甘草5。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
9月23日再诊：自觉大好，咳嗽很轻，但有两次少量带血。脉舌象大致正常。血压160／80mmHg。患者对咳痰带血有些恐惧，以为是中成药补益力量太大之故。告知他不必担心，咳出术后肺部淤血是好现象。此前从无高血压，上方去红花加怀牛膝15。
如上处理至10月6日，胸片仍可疑右上胸腔少量积液，但自10月1日再未吐血。唯血压一直偏高，予复方利血平1片、心痛定10mg日2次。
又如上处理至11月4日，一直无自觉症状，又两次去地区医院复查，右肺只有手术造成的轻微胸膜粘连。左肺大泡消失。其间体重增加约8 kg。患者及其家属很满意也很后悔最初的手术。
按：患者首次去邢台人民医院就诊时，并无咳嗽气短，还可以自如地上下7层门诊楼。陪同就诊的青年有喘，他若无其事。没想到就这样做了肺切除，结果健康情况恶化。加之可能再次手术的恐惧，几乎卧床不起。其实，患者最初只是有些心情不畅而肝郁气滞，是不需要手术的。他吸烟数十年，有轻度肺气肿是理所当然的。肺气肿不是手术可以治好的。反之，功能已经受损的肺再切除一部分，只能加重病情。
无论何种原因导致的老慢支肺气肿，都是以中药为主的中西医结合方法治疗为好。不知道为什么近来西医胸外科很热衷给肺气肿病人做肺切除。

案2：肺癌术后

刘树刚，男，43岁，任县商业局干部，2007年11月5日其妻子首次代其求治。
8月中旬无意中胸透（与X光医生熟悉，陪他人检查时顺便胸透）发现右上肺3X3cm的阴影，怀疑肺部占位病变——无任何自觉症状。8月26日，在邢台矿务局医院做了右中上肺切除。正在做术后化疗并放疗不能就诊，故其妻子代其求治。她带着主要资料，要求服用中药。资料示术前右上肺有2X3cm的边界不太清楚的阴影。其余均无异常。处方如下：
当归10白芍15川芎10熟地15红花5香附8五味子10桔梗10党参15黄芪15川朴5陈皮15茯苓10半夏10桂枝20三仙各10生甘草5。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
11月17日患者就诊：因化疗致头发几乎全部脱落、面色灰暗，神情抑郁。其余一般情况尚可。近来主要症状是不很严重的咳嗽和稍劳即气短。化疗期间食欲极差，近来食欲、二便、睡眠可。脉滑弱略数。舌质略暗。右胸塌陷，呼吸音弱。血压正常。仍如前处理。
按：患者的诊断应该是正确的——有术后病理报告。尽快手术也是比较好的选择。但是，手术前后——特别是化疗期间，应该同时服用中药，这样，化疗的毒副作用可以控制到最小。最常见的化疗毒副作用表现是：严重食欲不佳，甚至呕吐、腹泻完全不能食；头发脱落，白细胞锐减、口腔溃疡等。因此致死也不罕见。不同时服用中药者，十之七八的患者会出现上述反应。同时服用中药者，极少出现此种情况。病家问我可否减少放疗次数，嘱其可以立即停止。该患者的远期疗效如何，还待观察。
假如不是肺癌，上述西医治疗就完全是错误的。

案3：肺癌未手术

郭玉琴，女，78岁，威县西夏官村人，2007年9月10日初诊。
咳嗽吐痰半年，输液多次偶有小效，但停药即加重。近日在县医院做CT诊为右肺中心性肺癌。因年纪较大，院方委为不治。然患者一般情况相当好，粗看不像慢性病人。自称咳嗽呈阵发性，痰白，从未吐血。饮食、二便、睡眠均可。脉脉象沉滑略数，舌暗苔白略厚。血压140／80mmHg。
处理如下：
陈皮20茯苓10半夏8五味子10当归10白芍15川芎10熟地15桔梗10桂枝20党参15黄芪15三仙各10生甘草5生姜20。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
香砂养胃丸6克日2次
9月14日再诊：咳嗽吐痰均大好，右脉弱，左脉大体正常。舌象略如前。血压200／100mmHg。上方加降压西药如下：
复方降压片1片日3次
心痛定10mg日3次
脉通丸1粒日3次
9月21日三诊：患者未亲自就诊。家属带来9月6日在威县县医院做的CT和胸片。胸片、CT均怀疑肺癌。称：左肺门增大，可见一大小约4.7X2.4mm的软组织团块。边沿不整齐，密度均匀。CT值40hn左上肺叶支气管变窄／闭塞，与肺动脉分界不清。伴左上肺部分不张。病情稳定，仍处理如前。
按：此后一直处理如上，患者几乎再没有自觉症状。假如肺部病变不是癌瘤，即可谓病已大好。即便是癌瘤，上方也是很可取的疗法。特别是发现了比较严重的高血压、动脉硬化，上述中西医结合处理就是最好的选择。考虑到患者的症状也可以用高心病心功能不全解释，此案更值得长期观察。

案4：肺心病误治速死

张宏勋，男，61岁，邻村张庄人，2006年就诊。
患者与我同年，但2005年之前互不熟悉。他自年轻时就有慢性气管炎，但是，至2004年还在抽烟。于是病情逐年加重。尽管如此，2005年退休前他还照常上班，也可以做轻体力劳动。当然他肯定有了慢性阻塞性肺气肿——必然有肺心病。他似乎与邢台某大医院的医生关系密切，2005年他才首次告诉我他的检查结果——典型慢阻肺、肺心病。右肺上有一个肺大泡，两肺还有几个小的囊肿样肺气肿泡。其实这是不用作CT、磁共振、胸片也知道的。所谓肺气肿，就像发馒头或面包一样，其中常有较大的气泡。
他说，某医院的医生准备给他做穿刺或肺切除。我说，他的病没有做手术的道理。手术治不好他的病，而是必然加重病情，甚至加速死亡。
他犹豫到2006年夏末，开始找我服中药。处方略如下：
陈皮20茯苓10半夏8五味子10当归10白芍15川芎10熟地15桔梗10桂枝20附子10山萸肉10党参15黄芪15三仙各10生甘草5生姜20。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
他坚持服上方三个月，情况好转。
12月中旬，我赴南京等地讲学，而后又在石家庄小住赶写《医学中西结合录》。这时他的情况也比较好——每天骑自行车锻炼10公里以上，没有呼吸困难。然而，一天偶然吐痰带血，他立即到邢台某医院就诊。那里怀疑他患了肺癌，给他做放疗。病情立即加重。农历正月下旬我一回乡，就听说他病危。请我去看时，他已经两周不能平卧，不能睡觉，也几乎不进食。面对我他3次说：生不如死。请我务必尽力。然而，由于过度放疗，他的右肺有严重的液气胸，左侧也有胸腔积液，我也无回天之力了。给他抽了两次胸腔积液和积气，只有轻度缓解。严重呼吸困难，自觉死亡随时降临，这样拖延了大约20天，痛苦可想而知。
我坚信，即便是癌瘤，此案仍应坚持如前以中医为主的治疗。当然，给氧等当代手段也常常是必要的。
总之，做重要治疗之前医家和病家都应该慎重。
过度或过分积极的治疗，也是误治，常常导致严重后果。如果医家出于经济目的这样做，就是严重的道德问题。

肖红

引用第0楼肖红于2007-11-19 16:09发表的 [转帖]赵洪钧临证1000案(续3) :
肺病重证四案

近来有四位重证肺病患者就诊，颇值得深思。情况如下。

案1：肺大泡术后
.......

圣求子

留人治病为要啊！

不知晚期肺癌术后的生存时间，目前达到什么平均水平？

如果平均生存时间小于2年，
个人认为手术的价值就不大，特别是经济困难的患者，

干脆采取保守治疗，努力提高生活质量也就是了

沙丘沙

三个医案均有金匮肾气丸，能否谈一谈金匮肾气丸的适应征和禁忌征呢。

经方中

是"五脏之病,穷必及肾"?

肖红

引用第3楼沙丘沙于2007-11-20 20:42发表的  :
三个医案均有金匮肾气丸，能否谈一谈金匮肾气丸的适应征和禁忌征呢。

五脏之病,穷必及肾.至哉斯言.
请记住:慢性咳嗖\\慢性腹泻\\凡在数月\\必须治肾__补肾气.更不要说已经多年.

肖红

12月7日案2的妻子来取药，说患者精神、气色大好。头发长出来一部分。患者还要做四次放疗、五次化疗。他对脱发很在意，嘱咐结束化疗之前坚持服中药。
带来了病例复印件。术后病理报告为：中等分化腺癌。
手术记录切除的肿物比CT片子所示要小——颇少见。
患者首次住院花费16000元，此后6次化疗每次6000元，五次放疗每次2000元，最后结束治疗时，消费6～7万元，这虽然不是很多，却也是多数人很重的负担。