“大柴桂苓汤”与代谢综合征

黄煌

    春节前Y先生来复诊了，效果满意。服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸近两个月后，居高不下的空腹胰岛素指标已经下降，从半年前的303.7mU/L（17.8-173）降至187.2mU/L！而且，自我感觉舒适，疲劳感减轻，进食后的腹胀感消失。她的妻子也说先生的脸色不再暗红，好看多了。

    Y先生年近七旬，身高180 cm，体重103 kg。长期高血压、高脂血症、高血尿酸、肥胖、脂肪肝，吃过不少西药，但效果一直不理想。这次，他终于露出了满意的笑容。我的用方是大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方：柴胡20g、黄芩10g、姜半夏15g、枳壳20g、赤芍15g、生大黄5g、干姜5g、红枣15g、桂枝10g、肉桂10g、丹皮15g、桃仁15g、茯苓15g,  5/2服法，即每周服5天，休息2天。

    Y先生患的是目前一种时髦的疾病：“代谢综合征”(metabolic syndrome, Mets)。代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，这些代谢紊乱是心脑血管病变以及糖尿病的病理基础。我对这个疾病的命名非常感兴趣，这和中医强调整体的思想不谋而合。这种命名方式，强调了异病同源，同源的本质就是同一种体质，同一个“人”。“代谢综合征”与其说是一种疾病，倒不如说是一种不健康的体质状态。代谢综合征的人群特征就是我们常说的“大柴胡汤人”，这种人群常常集中数病于一身，高胰岛素血症、高血压、高尿酸血脂、高粘血症、腹型肥胖、痛风、慢性肾病等，而大柴胡汤就是一张这种体质的调理方。

    大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、红枣八味药构成。经典方证是“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”（136）“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者”（165）“呕不止，心下急，郁郁微烦者”（103）“按之心下满痛者”（十），古代多用于发热性疾病以及呕吐腹痛为表现的消化系统疾病。这些年来，大柴胡汤及其加减方被用于治疗高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、胰腺炎、胆囊炎胆石症、抑郁症等各种疾病的报道屡见不鲜。大柴胡汤以其清热、通下、降逆、解郁、止痛的功效，成为当今调理实热性体质以及治疗代谢性疾病以及心脑血管疾病的重要配方。

    由于个体差异，临床上用大柴胡汤需要加味或合方。或加黄连，或加石膏，或合桂枝茯苓丸，或合半夏厚朴汤、或合小陷胸汤、或合桃核承气汤等。大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方最为多见。为便于记忆，我们姑且称此合方为“大柴桂苓汤”。现代经方大家胡希恕先生最擅长使用，从他的医案看，此方曾用于高血压、糖尿病、脑溢血、脑梗塞、癫痫、脑震荡后遗症、脑炎、头痛、失眠、支气管哮喘等。本人临床也喜欢应用“大柴桂苓汤”，把他看作是“代谢综合征”的常用方。方证识别点主要有：1）面色暗红、上半身饱满、腹型肥胖的人。2）上腹膨隆按压疼痛、下腹部充实的人。3）舌苔厚口气重舌质紫暗的人。4）经常无故发怒或头痛失眠的人。5）有高血压、高脂血症、高血糖、脑梗、心梗以及胰胆胃病的人。根据本人的有限观察，病人服用本方后通常感到全身疲劳感的减轻，腹胀消失，情绪放松，睡眠改善，坚持服用一两个月，部分患者的体重、血压、血脂、血糖以及胰岛素等可以不同程度下降。

    当然，我不是说“大柴桂苓汤”是治疗代谢综合征的专方，要确定两者之间的对应关系，还需要很多工作，但是，至少是一个思路和经验。代谢综合征的概念定义发表已经十多年了，但是至今还找不到应对胰岛素抵抗的化学药物，代谢综合征及其各个组分的疾病，也得不到根治的疗法，安全有效经济的干预手段也在寻找过程中，在这种情况下，这两首经方的组合，或许能成为攻克代谢综合征难题之路上的一块跳板。（2018年2月19日星期一）

梦回杏林

　　生活水平越高，代谢综合症发病率越高。从脂代谢紊乱－＞糖代谢紊乱，这种病不是吃饭吃出来的，而是吃大油大肉吃出来的。
　　腹型肥胖（内经中说的膏人）又比均匀型肥胖（内经中说的脂人）发病的风险更高，而且更能升高“胰岛素抵抗”的程度。
　　代谢综合症早中期都是体型肥胖，多数是“肝胃郁热、痰湿血瘀”的证候，恰恰是［大柴胡汤］合［桂枝茯苓丸］的证治。

　　胰岛素降低血糖，实际上是把这些糖转化成脂肪存贮在身体里面。
　　打胰岛素控制血糖效果虽好，但长期用会让体脂向心分布，转移到腰腹部以及包裹内脏，加重中心性肥胖，进而又加重胰岛素抵抗，血糖更加难以控制，陷入一个恶性循环的怪圈。
　　中心性肥胖的人胰岛素抵抗更强烈，内脏已经被大量脂肪包裹，人体出于自救，而对“糖－＞脂”转化的一种本能抗拒，通过提高血糖，让多余的糖从尿液中“溢出”，从而起到一定程度的自我保护作用。

无量山人

谢谢黄煌先生提出的经方新名词【大柴胡桂苓汤】，这可以说是一个新的方名，也可以说是一个很好的思路。
是经方应用与普及的一个新的突破点。先生功莫大焉。

梦回杏林

　　您和胡老常用的对代谢综合症有佳效的这个经方组合定名为［大柴桂苓汤］真好，有利于传播推广，一定会给基层医生和广大“三高、糖尿病、心脑血管病”患者带来更多的福音。
　　谢谢黄师分享［大柴桂苓汤］的“方证”（临床上安全有效运用此方的“五大客观指征”）：

　　本人临床也喜欢应用“大柴桂苓汤”，把他看作是“代谢综合征”的常用方。方证识别点主要有：1）面色暗红、上半身饱满、腹型肥胖的人。2）上腹膨隆按压疼痛、下腹部充实的人。3）舌苔厚口气重舌质紫暗的人。4）经常无故发怒或头痛失眠的人。5）有高血压、高脂血症、高血糖、脑梗、心梗以及胰胆胃病的人。根据本人的有限观察，病人服用本方后通常感到全身疲劳感的减轻，腹胀消失，情绪放松，睡眠改善，坚持服用一两个月，部分患者的体重、血压、血脂、血糖以及胰岛素等可以不同程度下降。

　　“大柴家族”不断壮大，继［大柴朴汤］（合“半夏厚朴汤”，证治偏于“痰气郁结”）、［大柴陷汤］（合“小陷胸汤”，证治偏于“痰热郁结”）、以及治疗“老年肺部感染”的［大柴胡汤］合［栀子厚朴汤］（不知可否称之为“大柴栀朴汤”，证8治偏于“痰火上气”）之后，又添一员“干将”：［大柴桂苓汤］（合“桂枝茯苓丸”，证治偏于“痰湿瘀热”）。

　　［大柴桂苓汤］治“瘀热痰湿型”的“代谢综合症”疗效好，从药证和药理上分析，可能有以下几个方面的作用：
　　一、［大柴胡汤］
　　　　1、舒肝解郁（柴胡、黄芩、芍药、枳壳、生姜、大枣）
　　　　　　饮食过量与生活习惯相关，也与发泄情绪压抑有关，舒肝解郁有利于控制食欲和增加脾的运化能力。
　　　　2、清泻胃火（黄芩、大黄、生姜、大枣）
　　　　　　《伤寒率》《金匮要略》多次提到“热能消谷、寒不能食”，食欲过旺与胃火关系很大，泻胃火有助于控制食欲。
　　　　3、行气导滞（枳实、芍药、大黄、生姜、大枣）
　　　　　　行气通便，可以消除痰食积滞，缩短食物糟粕通过胃肠道的时间，减少水谷精微的吸收，减轻代谢负担。
　　　　4、利胆降脂（大黄、柴胡、黄芩、芍药、半夏）
　　　　　　大黄、柴胡、黄芩等药有利胆作用，可以增加胆固醇的排泄、促进脂肪代谢，起到降血脂等效果。
　　二、［桂枝茯苓丸］
　　　　1、行水利湿（桂枝、芍药、茯苓、丹皮）
　　　　　　代谢病患者大都体型肥胖，属于“痰湿体质”，需要行水利湿才能促进活血化瘀。
　　　　2、通阳化瘀（桂枝、芍药、丹皮、桃仁）
　　　　　　随着代谢病的产生和发展，血络瘀阻的程度不断加重，最终导致严重的血管神经损害，导致心梗脑梗、栓塞性脉管炎、糖尿病肾病、中医的血痹病（肢体“疼、麻、木、凉”）等并发症。所以活血化瘀应该贯穿于整个代谢病的治疗过程，有研究发现，在不控制血糖的情况下早期单纯活血化瘀通络，可以显著减轻糖尿病大鼠肾脏和视网膜微血管病变。临床中也发现早期使用活血通络药的糖尿病患者其并发症的进展程度明显比中、后期应用的患者轻微。

　　［大柴苓桂汤］有明确的适应症、良好的疗效、大量的临床需求，相信不少惯用时方的医生也会关注和运用此方的，再次感谢黄师分享。

雍乾

恩师大柴胡运用的经验十分宝贵，是胡老之后最钟爱大柴胡的当代医家！

黄煌

梦回杏林 发表于 2018-2-19 23:24
　　生活水平越高，代谢综合症发病率越高。从脂代谢紊乱－＞糖代谢紊乱，这种病不是吃饭吃出来的，而是吃大 ...

谢谢梦回杏林网友的诠释与补充！

黄煌

无量山人 发表于 2018-2-20 09:01
谢谢黄煌先生提出的经方新名词【大柴胡桂苓汤】，这可以说是一个新的方名，也可以说是一个很好的思路。
是 ...

为了便于记忆，才使用这个略称。谢谢您对关注！

不断学习

黄煌 发表于 2018-2-20 14:59
为了便于记忆，才使用这个略称。谢谢您对关注！

请教黄师大柴胡汤合桂枝茯苓丸跟大柴胡汤合桃红四物汤合桔梗牛膝（其实就是把血府逐瘀的四逆散换成大柴胡汤）的区别
我岳父跟您的病人类似，但是合桂枝茯苓丸效果远远不如合桃红四物汤合桔梗牛膝的效果好
我岳父去年脑梗后基本下不来床，用大柴桂苓效果也有，跟血府逐瘀原方差一些，血府逐瘀原方又比血府逐瘀变方差得多，是否说明血府逐瘀变方比大柴胡合桂枝茯苓更适合脑梗？

黄煌

不断学习 发表于 2018-2-20 16:29
请教黄师大柴胡汤合桂枝茯苓丸跟大柴胡汤合桃红四物汤合桔梗牛膝（其实就是把血府逐瘀的四逆散换成大柴胡 ...

你开出的处方里有川芎红花，对脑梗最为合适。牛膝对下肢血管病变者合适。大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证病位偏上，你开的方方证病位偏下。没有看到具体病人，我只能如此理解。供参考！

不断学习

黄煌 发表于 2018-2-20 16:57
你开出的处方里有川芎红花，对脑梗最为合适。牛膝对下肢血管病变者合适。大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证病位偏 ...

万分感激黄师回复。
给岳父用药指导完全来自于您的蓝皮书，他已经痊愈大半，现在积极复健。他是脑梗后下不了床了，就天天躺着，又有多年的慢性胆囊炎，因为卧床时间长开始恶化，天天吃什么吐什么，就是挂水干耗等死
用大柴胡汤加黄连后开始想吃东西了，那么寒的药下去岳父反而开始有食欲想吃肉了，干瘪的皮慢慢有肉了，以后看您书里合桂枝茯苓丸，吃了一周效果一般，家里正好有血府逐瘀胶囊，合上那个老岳父很快腿就有劲了，想尝试下地了，这在用桂枝茯苓丸时候没有哪那个效果
于是用血府逐瘀原方，很快老岳父又恶心又不想吃东西，想吐索性把血府逐瘀里的四逆散换成大柴胡汤，哈哈，老岳父就那么一点点康复了。
写下这个班门弄斧希望能给黄师提供一个样本，丰富您的临床经验，为更多患者服务。

无量山人

黄煌 发表于 2018-2-20 14:59
为了便于记忆，才使用这个略称。谢谢您对关注！

谢谢先生回复。这个方名很好，好记，而且可以提示药方主要构成，很有意义。

无量山人

黄煌 发表于 2018-2-20 16:57
你开出的处方里有川芎红花，对脑梗最为合适。牛膝对下肢血管病变者合适。大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证病位偏 ...

先生言之有理。鄙人以为起主要作用的还是大柴胡汤，加活血药可以因人而异，因病而异。

百志惟熙

不断学习 发表于 2018-2-20 17:27
万分感激黄师回复。
给岳父用药指导完全来自于您的蓝皮书，他已经痊愈大半，现在积极复健。他是脑梗后下不 ...

从您给岳父诊治经过中发现您岳父呕吐的症状在服用大柴胡汤合血府逐瘀胶囊时就能控制，在单用血府逐瘀原方时复发，这应是大柴胡汤构成中含有小半夏汤的缘故吧。《金匮要略·呕吐哕下利病》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

不断学习

百志惟熙 发表于 2018-2-23 11:52
从您给岳父诊治经过中发现您岳父呕吐的症状在服用大柴胡汤合血府逐瘀胶囊时就能控制，在单用血府逐瘀原方 ...

哈哈，反正差不离也好了，现在健步车也不用了，每天带孙女遛弯儿去了，现在就是一周喝两付大柴胡加川芎红花桃仁巩固一下。
我感觉他这种病人，平时身体就挺壮的，发病也是因为喝酒喝的脑梗躺床上下不来床，底子还是挺壮的，用苓桂术甘，补阳还五那路东西越吃越难受可能就是因为他不虚。
用黄师书里的有大黄黄连的大柴胡汤能救命是解决胆囊炎发作引起的三个月基本不吃不喝，这大柴胡汤那么猛的寒药一下去立马就见效，之前躺了仨月一闻肉味就吐酸水，喝了立马开了食欲通了大便，这胃口一来了，啥补药也用不着了。
脑梗这个不好说是桂枝茯苓还是后面血府逐瘀里面的桃红四物里的川芎红花牛膝，但是吃桂枝茯苓感觉一个副作用是他吃了自己反应脑袋胀痛的厉害，还有一个我感觉他吃了桂枝茯苓那套东西脾气有点狂躁，改成血府逐瘀后脾气就比较柔和，头也舒服，关键喝血府逐瘀转天就想下床用健步车锻炼走路了，这个效果特快。
这就是家人的例子，您自己参考，以后能不能给您临床带点帮助，哈哈。

梦回杏林

不断学习 发表于 2018-2-24 11:08
哈哈，反正差不离也好了，现在健步车也不用了，每天带孙女遛弯儿去了，现在就是一周喝两付大柴胡加川芎红 ...

　　楼上无量山人先生的看法我认同：“主要是大柴胡汤的作用”。
　　［血府逐瘀汤］（原方）里面柴胡的用量太小了，且缺了黄芩、大黄两味药。
　　“脑梗、多年的胆囊炎”，是“痰阻血瘀”之证，而这3味药起到了“舒肝利胆、凉血化瘀”的关键作用，胆道被疏通了，胆汁的“肝－肠循环”恢复了，自然不呕、能吃肉了。
　　用“生姜、半夏”能止住的“呕”是“寒饮”所致，而不是“瘀热”所致。如果血管和胆道中的膏脂瘀堵没有化开，呕是止不住的，所以方中所含的［小半夏汤］只是起了辅助作用。
　　“瘀热在里，身必发黄”，不知您岳父病情好转想吃肉之前是否有一定程度的黄疸，是否全身皮肤发黄？

不断学习

梦回杏林 发表于 2018-2-24 22:50
　　楼上无量山人先生的看法我认同：“主要是大柴胡汤的作用”。
　　［血府逐瘀汤］（原方）里面柴胡的用 ...

没有黄疸,他是30年的慢性胆囊炎了,但是因为一直没有发病,只是每年体检提醒他注意,可他能吃能喝又爱锻炼身体就一直没管这茬事.
后来脑梗是肺感染烧了半个月,把脑子烧出的梗塞(医生说跟卧床时间长也有关系,毕竟70多岁了),之后就是这个吃什么吐什么的毛病发作了,人小半年从170斤瘦到120不到,皮包骨头吓死人,人也越躺越糊涂.
之后看过中医开的都是令桂术甘,补阳还五,薯蓣丸之类的,然后越吃老头越狂躁越骂大街.
最后司马当活马医,试试这个蓝皮书里的大柴胡汤,马上就饿了,肉类蛋类这些优质蛋白质马上就想吃了,能吃也能拉了,想起来,但是还是腿无力,走不动道,合桂枝茯苓丸感觉什么用也没有,反而头疼头胀痛,还特爱骂人.
后来试试血府逐瘀,马上就有劲了腿,能用健步车走几步了,可又恶心了,不想吃饭了.
再然后就是把四逆散换成大柴胡汤又,老头就一日千里那么康复了.

梦回杏林

不断学习 发表于 2018-2-25 13:54
没有黄疸,他是30年的慢性胆囊炎了,但是因为一直没有发病,只是每年体检提醒他注意,可他能吃能喝又爱锻炼身 ...

　　170斤的体重，身高如果不超过1.73米，BMI指数就大于28，属于肥胖症。
　　即使身高达到1.87米，BMI指数仍然有24点几，也已经迈过超重的门槛了。
　　如果按身高1.80米算，120斤的体重BMI指数是18.5，刚好在正常范围下限。

　　肥胖又有胆囊炎，可能血脂比较高，加上感染发热，进一步增高了血液黏稠度，导致脑梗塞。
　　从体质和饮食习惯上分析，当初肺部感染可能存在“肝胃郁热”的病机，如果确为这样的证候，或许可用［大柴胡汤］合［小陷胸汤］加川芎、桃仁、芦根、金荞麦之类的方子。

不断学习

梦回杏林 发表于 2018-2-25 14:40
　　170斤的体重，身高如果不超过1.73米，BMI指数就大于28，属于肥胖症。
　　即使身高达到1.87米，BMI指 ...

哈哈，他那个岁数的老回回都这意思，您就具体情况具体分析啦，不过那老爷子挺壮的，老警察，退休冬泳20年的主儿。
他这肺炎也是咗出来的，73岁不坎儿么，不信邪我就接着冬泳，喝了点白酒就下冰水，结果就那啥了
我感觉还有一个作用关键是牛膝，引脑里的淤血下行又帮助缓解下肢静脉血栓问题(大黄牛膝足够了,石斛跟丹参组成健步汤他用不着,吃了感觉头胀,黄师的文章也说没糖尿病没必要用健步汤)，他才那么快腿有劲
牛膝两种都试过，川牛膝劲比较霸道，下血压效果特快，但是量掌握不好容易血压偏低，怀牛膝比较柔和又带点补的意思，属于比较稳当医生愿意用的药我感觉，这俩药都对他下肢恢复行走有关系，搭着用可以。
他那脑梗就是躺的，病房里一堆这样病人，岁数大的就怕着床，一着床就坏事，。

梦回杏林

不断学习 发表于 2018-2-25 15:02
哈哈，他那个岁数的老回回都这意思，您就具体情况具体分析啦，不过那老爷子挺壮的，老警察，退休冬泳20年 ...

　　牛膝属活血调经药，除了引血下行，还能利尿通淋、补肝肾、强筋骨。应该起了重要的作用。
　　不能用［四味健步汤］，可能是其中的石斛补阴，浆汁黏稠滋腻的原因吧。

　　健身也要适度，选择适合自己年龄和身体条件的项目。
　　顺应自然是一个基本的养生原则，《内经》开篇就讲了获得健康长寿的几个要素，强调了“虚邪贼风，避之有时；饮食有节；不妄作劳”等方面。

yxyuchen

不断学习 发表于 2018-2-20 17:27
万分感激黄师回复。
给岳父用药指导完全来自于您的蓝皮书，他已经痊愈大半，现在积极复健。他是脑梗后下不 ...

请问，你说的黄师的蓝皮书，具体书名叫什么？

不断学习

yxyuchen 发表于 2018-2-25 18:58
请问，你说的黄师的蓝皮书，具体书名叫什么？

就是十大类方啊，多看看这个，起码科普一下能。

share

谢谢黄师和各位前辈，受益匪浅！

gugu

大柴胡合桂枝茯苓丸可以被视为一张体质调养经验方。

zgman2015

感谢黄师的经验分享

www161106

谢谢黄老师分享的经验，大柴苓汤效果非常好。我岳父患有慢性心衰合并哮喘：有时是心源性哮喘，就用麻黄附子细辛汤合并真武汤调理；有时是肺部感染引起的哮喘，就用大柴苓汤调理，疗效都非常好，立竿见影。就这两个方断断续续用了15年了，如今老人已经90岁了，没有经方调理他不可能活到90岁高龄，因为他所患的疾病太多了！

岐黄之徒

请问老师，亲人有1/2/3之症，时有胸闷气短现象，是否能用次方？

lony

谢谢黄师的分享，{:1_20:}{:1_23:}

经方学子周正

share 发表于 2018-2-26 16:09
谢谢黄师和各位前辈，受益匪浅！

请问蓝皮书有卖吗？或者网络资源？

罗本逊

娄绍昆先生介绍经验是用的防风通圣散，我用过也非常管用。不过这种一般合并有皮肤的病变，当然也可以不合并皮肤病，体质的本质是类似的。

宁波甬其

梦回杏林 发表于 2018-2-19 23:24
　　生活水平越高，代谢综合症发病率越高。从脂代谢紊乱－＞糖代谢紊乱，这种病不是吃饭吃出来的，而是吃大 ...

师兄：好多瘦人（向心型肥胖）血脂高，如果辨证，您是怎么考虑？