【柴程芝】我对桂枝茯苓丸的认识

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柴程芝

一、我服桂枝茯苓丸的体会
我自2002年底确诊为“腰椎间盘突出”以来，一年四季每逢气侯变化前1～2天，腰痛就特别明显，而且每年冬天元旦前1～2周，正是冬至前后最冷的季节，无明显诱因腰痛会突然加重，往往不能下床，只能平卧，还伴有腰部针刺样疼痛，夜间常常疼醒。每次服黄老师开的黄芪桂枝五物汤加大黄、桃仁、牛膝，五付药即能缓解。但是服汤药很难坚持，最多只能服半个月，而且一旦能正常活动就再也不想吃了。于是从2006年1月改服自制加味桂枝茯苓丸胶囊。处方如下：肉桂10克，茯苓15克，丹皮10克，白芍15克，桃仁10克，怀牛膝20克，上药共研细粉装胶囊，0.5克/粒，每天服两次，每次4粒。服到2006年夏天时，气侯变化时腰痛已无明显感觉，后来一直坚持服用，到冬天时腰痛未再发作。
黄老师曾经说过，桂枝茯苓丸能够改善腰部以下血液循环，这一次我在自己的身上有了深刻的体会，因为，在腰痛缓解的同时，有其它几个症状也得到了明显的改善，这是我事先没有想到的。1、我自上初二时腰扭伤一次以后，每年冬天脚生冻疮，穿的鞋再暖和也不能预防，有时天还不算太冷，就已经生冻疮了，好象是有季节性似的，到时侯就非起不可。今年冬天因为脚不觉得冷，就没穿棉鞋，反倒没有生冻疮。2、自从1997年到南京以来，一入冬即觉得膝盖以下冰凉，尤其是到了晚上，从教室里看书回来以后，钻在被窝里很长时间都暖和不过来，严重时等早晨起来腿都是凉的。今年冬天这一症状得到了明显的改善，即使坐到深夜也不觉得凉，钻在被窝里腿也是热乎乎的。3、下肢皮肤瘙痒也好多了，以前冬天皮肤瘙痒特别厉害，经常抓破才能缓解，今年冬天这种情况没出现。4、以前脸上容易长痘痘，而且总是两边对称长，自服药以后就不再长了。

二、我运用桂枝茯苓丸的病例
病例1：在理工大老年大学上课时，有一位老太太，60岁，脸红扑扑的，皮肤有点粗糙，体形偏胖，大便干结难解，试了很多方法都不见效，而且腿易抽筋，夜间经常疼醒，小腿会鼓起一个乒乓球大小的包，搓揉后才能缓解，吃了各种各样的钙片都不见效。她的下肢皮肤干燥，瘙痒。我给她做了加味桂枝茯苓丸胶囊，0.5克/粒，每天服两次，每次4粒。服一周后，大便易解，小腿抽筋次数减少，以后坚持服用，症状均缓解。
病例2：在养生堂时曾遇到一个病人，女性，32岁，儿子患白血病于2005年春天去世后，准备再生一个孩子，在老家卫生院行取环术，术后半年一直未怀孕，而且月经开始紊乱，周期逐渐延长，后来发展为闭经。来就诊时已经闭经3个月。患者形体充实，身高168厘米,体重82公斤，面色暗红（象高原反应的面容），脉搏特别沉，不易触及，自述十分困倦，总想睡觉。腹部充实，无抵抗感，按之无不适。处方如下：生麻黄6克，制附片10克，北细辛5克，茯苓15克，白术15克，白芍10克，生姜10克。服七剂药后月经即来朝，经量特别大，5天干净，即停药。一个月后月经未按时来朝，又来服药，连服前方半个月，月经仍未来朝，而且病人觉得特别容易出汗，当时还是春天，动则汗出。精神较前明显好转，不再想睡觉，而且不能睡午觉，睡午觉晚上就会失眠。尚无心悸的感觉。病人讲她最近经常感到小腹部有些不适，也不疼，只是有不舒服的感觉。于是就换服当归芍药散。处方如下：当归10克，川芎10克，白芍10克，白术15克，茯苓15克，泽泻15克，肉桂6克。服七剂没有效果，再服七剂，仍未来潮。仔细问诊，她讲腰经常酸痛，而且弯腰时容易扭伤，走路时间长腿觉得胀。最后换服加味桂枝茯苓丸，处方如前。服汤剂两周后月经来潮，改服胶囊，服胶囊五周后月经来潮，坚持服药，连续三个月月经均正常，第四个月，过四十天月经未来潮，查尿ＨＣＧ为阳性，确定已怀孕。
病例3：也是老年大学的一位老师，男，68岁，有慢支病史30余年，经常上呼吸道感染诱发咳喘，面色暗黑，下肢皮肤色暗，瘙痒、脱屑明显，平时大便干。同样开的是加味桂枝茯苓胶囊，服药一个月后面色转白，皮肤瘙痒改善，而且服药期间咳喘一直未发作。以后坚持服药，自述“抵抗力”较以前明显增强。

三、我对桂枝茯苓丸证的认识
通过我自己服桂枝茯苓丸的切身体会和临床运用桂枝茯苓丸效与不效的病例以及黄老师运用桂枝茯苓丸的验案，我觉得桂枝茯苓丸证主要表现为一组症状和体征的组合，主要包括以下几个内容：
1、“腿征”
腿征包括：或下肢皮肤干燥，瘙痒，脱屑；或小腿易抽筋；或下肢皮肤色暗，膝盖以下发凉，易生冻疮。这些症状可以单独出现或同时出现，都是运用桂枝茯苓丸的重要指征。通过对黄老师运用桂枝茯苓丸验案的不完全统计，可以看出，腿征是一个必见的指征，有腿征和没有腿征的疗效是有显著差异的。
2、“脸征”
脸征包括：或脸红、面部朝红；或脸色发暗；或面部或鼻翼毛细血管扩张，面部皮肤粗糙。这些脸部症状和腿征的相关程度比较高，它们也是运用桂枝茯苓丸的重要指征。而且，这些症状和腿征同时出现时运用桂枝茯苓丸和两者不同时出现时运用桂枝茯苓丸的疗效是有差异的，前者明显高于后者。
我曾经治疗过一个月经不调的患者，她也有明显的腿征，表现为下肢皮肤干燥，瘙痒、脱屑明显，小腿易抽筋，但是没有明显的脸征。用桂枝茯苓加牛膝汤后，症状改善不明显，而且大便变稀，一天3～4次，便前还会腹痛。
3、“腹征”
腹部大体充实，脐两侧尤以左侧下腹部更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。
    这是日本人运用桂枝茯苓丸的重要指征。从目前临床来看，“腹征”确实存在，但它不是一个必见的指征，却可以作为运用桂枝茯苓丸的一个参考指标：它提示患者的一种体质状态——体质比较强壮。
4、其它
运用桂枝茯苓丸的患者某些症状出现的频率明显高于正常人群，有：腹胀、大便秘结难解、痔疮、腰酸痛，等等。这些症状并不是桂枝茯苓丸证的必见指征，但是，它们可以帮助判断桂枝茯苓丸证。

四、桂枝茯苓丸主治的疾病范围
桂枝茯苓丸主治的疾病范围非常广，在黄老师运用桂枝茯苓丸的验案中，包括的病种涉及到各个系统，有：剖腹产手术后引起的顽固性便秘，老年性习惯性便秘，下肢深静脉血栓形成，原发性高血压，顽固性咳嗽，脱发，青春痘，牛皮癣，痛风石引起的皮肤溃疡，腰椎间盘突出，痛经，继发性不孕症，男性性功能不良等等。
从统计的初步结果可以看出，桂枝茯苓丸并不是一首治疗专病的专方，只要具备上述的方证，不管是什么疾病，都可以使用。把桂枝茯苓丸局限于妇科用药，专门用于治疗子宫肌瘤等盆腔包块是不合理的，大大地缩小了桂枝茯苓丸的运用范围。

五、关于剂型的问题
《金匮要略》中桂枝茯苓丸用的是丸剂，原文的服法如下：右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。从目前临床运用的情况看，汤剂和丸剂都有效，汤剂见效相对快一些；丸剂服用更方便，容易坚持，便于一些慢性病人长期服用。

六、今后研究的目标和方向
桂枝茯苓丸是一首经典名方，药价低廉（每剂药只有不到四元钱，如果加工成胶囊长期服用，每天的费用就更低），临床疗效显著，应用范围广。如果对其作用机理仅仅停留在“改善下半身血液循环”的层次上，不利于方剂的开发和利用。只有将桂枝茯苓丸的应用指征用现代通俗的医学术语破译出来，才能更加准确地运用这首千古名方，使其发挥更好的疗效。

圣求子

认真观察！勇于创新！大胆嫁接！

对于桂枝茯苓丸，大冢敬节等前辈已经提出“腹征（腹痛）”及“脸征（面红充血）”的内容，黄老师提出“腿征”，师姐汇集众家经验，明确提出“三征”之说，充实内容，为我们的创新提供了范例！

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今后大家大胆提出自己的看法，不成熟没关系，贵在有科学假说并参与交流