091114论坛QQ群讨论病案1（反复发热案）----by沙丘沙

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沙丘沙 (526484038) 19:28:58  大家好!今晚的病案讨论，两个验案，一个不效的，请大家积极发言
 

沙丘沙 (526484038) 19:30:04  1、患者，男，58岁。于2009年10月17日就诊，小学教师，身材高大，不胖不瘦，肤偏黑，右腿有残疾，有脑梗塞病史，血压正常。反复发热数月，服西药或输液可缓解，不久即复发。现体温38.2度，口干苦，时背恶寒，舌质正常，舌苔根部黄腻，脉左弦滑，右关滑，尺弦长。请处方
 

zjhdoztor (305236306) 19:31:00  怕冷吗？
zjhdoztor (305236306) 19:31:08  有没有汗？
 

沙丘沙 (526484038) 19:31:40  只有背恶寒，无汗
 

zjhdoztor (305236306) 19:32:05  二便
 

沙丘沙 (526484038) 19:32:47  二便没说，应是无异常
 

王晓军 (27071739) 19:35:27  口渴吗？
 

王晓军 (27071739) 19:35:53  欲冷饮还是热饮？
 

沙丘沙 (526484038) 19:36:09  口干，饮水未明显改变
 

沙丘沙 (526484038) 19:36:47  欲冷还是是欲热，这个没细问
 

zjhdoztor (305236306) 19:36:57  胃口？
 

沙丘沙 (526484038) 19:37:12  胃口还可以
 

老薛 (772898768) 19:37:24  柴胡桂枝汤
 

zjhdoztor (305236306) 19:37:39  柴胡桂枝汤
 

王晓军 (27071739) 19:38:12  有无咳嗽咽痛？
 

沙丘沙 (526484038) 19:39:06  无咳嗽咽痛
 

自强不息 (348619226) 19:40:37  柴葛解肌汤或可考虑
 

橘子香水 (416175059) 19:41:10  似有湿热的成分
 

沙丘沙 (526484038) 19:41:23  高见
 

经方中 (737110315) 19:41:34  舌苔根部黄腻，脉左弦滑，右关滑，尺弦长。说明有痰热
 

徐苏 (419564257) 19:41:34  诊断应该是太少两感吧
 

王晓军 (27071739) 19:41:36  但其舌苔黄腻而脉弦滑尺弦长是否提示病在阳明，同时见背部恶寒，可否考虑白虎加苍术汤？
 

潘鑫 (452540681) 19:42:12  显是痰饮为患
 

王晓军 (27071739) 19:42:28  而其胃口尚可二便正常，似不在里。
 

经方中 (737110315) 19:43:13  柴胡达原饮
 

徐苏 (419564257) 19:43:42  先说说诊断吧然后再用药
 

橘子香水 (416175059) 19:44:07  小柴胡合三仁汤
 

河洛 (630153513) 19:44:39  三阳同病，柴葛解肌汤
 

王晓军 (27071739) 19:44:43  一般对于此种数月之热，应先考虑解表及化湿方法。
 

沙丘沙 (526484038) 19:44:47  反复发热也是“往来寒热”的一种表现方式
 

王晓军 (27071739) 19:45:13  因时下很多西医往往见热投凉，
 

沙丘沙 (526484038) 19:45:16  柴胡剂是没有疑问的
 

沙丘沙 (526484038) 19:45:39  关键还是要考虑兼证
 

王晓军 (27071739) 19:46:58  如此的话老薜和经方中大哥的方案均好。
 

橘子香水 (416175059) 19:49:54  公布答案可以了吧
 

潘鑫 (452540681) 19:50:19  柴胡桂枝干姜汤
 

心灯 (360738334) 19:50:42  伏热于里
 

平淡一生 (40821841) 19:51:35  小柴胡原方
 

zjhdoztor (305236306) 19:52:14  这个是太阳少阳合病
 

平淡一生 (40821841) 19:52:23  黄芩加大量到15克
 

平淡一生 (40821841) 19:53:18 
可以吗
 

~~罐頭裏哋魚 (12012417) 19:53:30  ?
 

心灯 (360738334) 19:53:54  以清瘀除热为主
 

平淡一生 (40821841) 19:54:53  口干苦，伏热于里，所以我认为黄芩应该加大量
 

心灯 (360738334) 19:55:04  柴胡加龙骨牡蛎汤
 

徐苏 (419564257) 19:55:48  还是柴胡桂枝汤比较好
 

潘鑫 (452540681) 19:55:48  和解少阳，化饮散结
 

王晓军 (27071739) 19:55:49  如求稳的话，可先予柴胡桂枝汤观察。
 

王晓军 (27071739) 19:56:20  据其服后情况再予进退。
 

潘鑫 (452540681) 19:56:22  少阳病兼水饮内结
 

老薛 (772898768) 19:58:25  舌苔根部黄腻，可不可以先不考虑？
 

橘子香水 (416175059) 19:58:58  舌苔和脉象都反应的问题，应该考虑吧
 

王晓军 (27071739) 19:59:15  可以先不考虑。
 

徐苏 (419564257) 19:59:52  和解发汗之后，水湿自化
 

王晓军 (27071739) 20:00:42  沙兄是否可出方了？
 

沙丘沙 (526484038) 20:01:04  好，我出方之后，大家继续讨论
 

潘鑫 (452540681) 20:01:19  柴胡桂枝加麻黄苍术？
 

沙丘沙 (526484038) 20:01:32  小柴胡汤加味：柴胡15克，清半夏10克，黄芩10克，太子参10克，炙甘草6克，石膏30克，山枝子6克，豆豉10克，生地30克，竹叶6克，泽泻10克，生姜10克，大枣4枚（掰）
服上方三剂，体温复常，患者自觉周身特别舒服。上方断服。
主诉是反复长期发热，即《伤寒论》“往来寒热”的一种表现，因此以小柴胡汤为主，脉弦也支持小柴胡汤。合枝子豉加石膏，是因其脉滑，考虑有郁热存在。加生地竹叶泽泻合甘草成《辅行诀》小补肾汤，是因右尺弦长，考虑肾阴不足，虚阳上越。这是我当时的思路，不一定完全正确，希望大家提出自己的看法。
 

 

潘鑫 (452540681) 20:02:28  柴胡桂枝干姜汤可否？
 

潘鑫 (452540681) 20:02:40  加减
 

沙丘沙 (526484038) 20:02:45  我据脉弦滑，认为背时恶寒，不是表证而是内热
 

潘鑫 (452540681) 20:04:22  少阳病兼水饮内结(六经辩证应该是：少阳微热证）
 

王晓军 (27071739) 20:04:59  生地在方中用量是否有点太大了？
 

橘子香水 (416175059) 20:05:16  内热致背恶寒如何解释
 

沙丘沙 (526484038) 20:06:03  内经所谓诸禁鼓栗，皆属于热
 

沙丘沙 (526484038) 20:06:52  另，与外感风寒的鉴别在脉
 

经方中 (737110315) 20:06:57  这个病人应该是右腿有残疾吧？
 

王晓军 (27071739) 20:06:59  小弟以为热非散不解，或散中稍加清利即可，关健是一个度的把握。
 

经方中 (737110315) 20:07:25  对，医案上说了
 

沙丘沙 (526484038) 20:07:26  有道理。以后生地减量
 

橘子香水 (416175059) 20:07:29  高见
 

经方中 (737110315) 20:07:52  故出现右尺脉长
 

自强不息 (348619226) 20:07:59  好厉害
 

王晓军 (27071739) 20:09:21  依郑钦安之说，把脉只需把握阴阳虚实即可。
 

平淡一生 (40821841) 20:09:24  王晓军(27071739) 20:07:00
小弟以为热非散不解，或散中稍加清利即可，关健是一个度的把握。
是不是说可以用小柴胡汤原方？？
 

 

徐苏 (419564257) 20:10:05  我认为可以
 

王晓军 (27071739) 20:10:52  小柴胡汤原方在初期阶段未尝不可，但此例热已数月之久，不如沙兄的方案照顾得全面。
 

王晓军 (27071739) 20:11:32  只不过如我用方，即不会考虑用生地。
 

 

沙丘沙 (526484038) 20:11:43  单治发热，小柴的原方也可以，我的用药有点杂，但患者曾发生过脑梗，我考虑的多一点
 

潘鑫 (452540681) 20:11:44  少阳病兼水饮内结(六经辩证应该是：少阳微热证）
小柴胡原方要加减
 

王晓军 (27071739) 20:11:46  合栀子豉汤应该足矣。
 

~~罐頭裏哋魚 (12012417) 20:13:10  我怎么什么都看不到啊`` 群里怎么回事
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王晓军 (27071739) 20:13:21  石膏合泽泻用得巧妙。
 

 

平淡一生 (40821841) 20:14:04  王晓军(27071739) 20:13:22
石膏合泽泻用得巧妙。
可以解释一下吗？
 

王晓军 (27071739) 20:14:32  如按张锡纯的经验，多石膏与滑石同用，
 

潘鑫 (452540681) 20:15:09  泽泻利水而补阴不足
 

王晓军 (27071739) 20:15:17  一清透一清利，既照顾热又照顾湿。
 

平淡一生 (40821841) 20:15:27  哦
 

经方中 (737110315) 20:15:42  也有半张竹叶石膏汤在里面
 

 

王晓军 (27071739) 20:17:13  总之在下觉得沙兄的这张方子走内线的多了一点。
 

王晓军 (27071739) 20:17:33  照顾得全面了可有失庞杂。
 

潘鑫 (452540681) 20:17:42  对，我也有这样的感觉
 

王晓军 (27071739) 20:18:18  但这却又符合临床实际，病人是等不得的。
 

沙丘沙 (526484038) 20:18:27  以后注意
 

王晓军 (27071739) 20:18:58  三剂下去无效，人家就一脸的不悦和不信任。
 

潘鑫 (452540681) 20:19:15  个人认为这是少阳病兼水饮内结，版主用方是有些杂
 

平淡一生 (40821841) 20:19:25  同感
 

 

王晓军 (27071739) 20:19:43  此病人之情，不得已而为之啊！
 

经方中 (737110315) 20:20:14  单用小柴胡解决不了问题
 

 

沙丘沙 (526484038) 20:20:19  患者很高兴，平生第一次服中药，并言再也不打针输液了
 

王晓军 (27071739) 20:20:58  疗效是硬道理，祝贺沙兄！
 

潘鑫 (452540681) 20:21:04  不过我个人认为好像柴胡桂枝干姜汤也可以：和解少阳，温阳化饮生津:一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎，温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草，和中调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施，既有和解少阳之功，又有温阳化饮生津之效。
 

老薛 (772898768) 20:21:33  黄老师的退热经验方怎么样？
 

 

 

沙丘沙 (526484038) 20:21:35  是的，条条大路通长安
 

潘鑫 (452540681) 20:21:45  不知各位认为如何
 

王晓军 (27071739) 20:22:28  柴胡黄芩连翘甘草？
 

平淡一生 (40821841) 20:22:48  就是这个
 

王晓军 (27071739) 20:22:58  似乎力量有点轻了吧。
 

gaogefei (1071291289) 20:23:22  能把病案再发下吗
 

 

潘鑫 (452540681) 20:23:29  “和解少阳，化痰开结”好像比较合适此案例的
 

沙丘沙 (526484038) 20:24:01  黄师方四味，属急方或正方，快捷，适用于初起，不适用于像这样病程数月的患者
 

潘鑫 (452540681) 20:24:33  柴胡黄芩连翘甘草明显不是很合适
 

 

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小柴胡汤合蒿芩清胆汤如何？

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可以用柴胡桂枝汤加栀子生地。今年年5月份我也有一例这样反复发热数月的病人，当是用的是薛振声老先生的全息汤原方原量，嘱不超过38.5一点西药也不要用，当晚就退烧了，患者担心再复发，连续吃了8付。急性发热用黄前辈的四味退热方最佳，恶寒重加麻黄。

医者易也

是少阳阳明合病用小柴胡汤加石膏可否。
用生地有滋腻之嫌。