[推荐]诊断训练（发热3周、咳嗽2天 ）

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发热3周、咳嗽2天
北京协和医院感染科     王平 范洪伟 王焕玲


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    病历摘要

     患者男性,29岁。因“持续发热3周,咳嗽2天”于2007年3月2日入院。

     患者于2007年2月7日无诱因出现发热,Tmax 40℃,伴畏寒、寒颤,无鼻塞、流涕,无心悸、胸痛,无咳嗽、气短,无腹痛、腹泻、尿频、尿急和尿痛等不适。就诊于当地医院诊为“上呼吸道感染”,予青霉素240万单位静脉点滴,每日2次(4天),治疗无效,患者体温仍波动于37.5℃~40℃。

     2月11外院查血常规:白细胞(WBC) 17×109/L,血红蛋白(Hb)和血小板(PLT)正常;肾综合征出血热病毒抗体阴性;X线胸片正常。予头孢曲松静脉点滴6天无效。8天后外院做超声心动图(UCG)发现有三尖瓣中度关闭不全。胸部CT显示双肺散在团片影、斑片影,其中右肺下叶后基底段病灶中心似可见气液平面,部分病灶内可见小透亮影,双侧少量胸腔积液,少量心包积液(图1A、1B)。腹部B超发现脾略大。给予左氧氟沙星0.5 g静脉点滴,每日1次,联合阿奇霉素0.25 g/d,治疗7天无效。2月26日当地医院予利福平、异烟肼 、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗,以及头孢地尼抗感染治疗2天,患者体温无下降,并出现咳嗽,咳少量灰黑色痰,无胸痛、咯血、气短等不适。此时外院血培养分离出“松鼠葡萄球菌”,遂于2007年3月1日就诊于我院急诊。

     查血常规:WBC 17×109/L,Hb 108 g/L,PLT 299×109/L,予万古霉素1g静脉点滴,每12小时1次,为进一步诊治收入我院感染科。既往体健。

   

    分析讨论

     患者为青年男性,急性病程,表现为持续发热。病初无明显伴随症状,后期出现咳嗽、咳灰黑色痰。血白细胞明显升高,外院血培养一次阳性且为葡萄球菌,胸部CT示肺内多发团片影,其内可见多发空洞形成。诊断首先考虑肺脓肿。本例分离到的松鼠葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS),CoNS是院内感染的常见致病菌,不是院外感染的常见致病菌,且是血培养最常见污染菌。辨别其为致病菌还是污染菌,需结合临床资料及实验室数据。有研究表明,致病菌阳性报警时间短于污染菌。48小时内报警60%为致病菌,大于48小时报警100%为污染菌。多次血培养为同一细菌提示为致病菌。致病菌与污染菌在药敏谱上无差异。可惜的是外院血培养资料未提供阳性报警时间,但结合患者胸部CT表现符合葡萄球菌败血症所致肺炎特点,考虑为致病菌可能性大。但是引起肺多发脓肿的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌。还有一点引起了我们的注意,一个既往健康的患者为什么会出现三尖瓣中度反流,是外院心脏彩超检查错误,还是患者确实存在三尖瓣病变?因此要格外注意心脏的体格检查,特别是心脏杂音。

   

     体格检查:体温39.4℃,脉搏 123 次/分,呼吸 20 次/分,血压120/60 mmHg。一般状况好,轻度贫血貌,右下肺呼吸音略低,未及干湿罗音,三尖瓣区有3~4/6级收缩期吹风样杂音,向左腋下及右颈部传导。腹部无异常体征。

   

     患者的体格检查与心脏彩超相符合,表明患者确实存在三尖瓣关闭不全。三尖瓣关闭不全多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。常见于二尖瓣狭窄及慢性肺心病、累及右心室的下壁心肌梗死、右心衰竭晚期,以及心肌病。少见于风湿性三尖瓣炎、三尖瓣感染性心内膜炎、三尖瓣脱垂、先天性畸形。本例患者没有右心功能不全的症状和体征。综合考虑患者有发热、三尖瓣反流以及单次血培养阳性,临床高度怀疑三尖瓣感染性心内膜炎。患者双肺多发团块、空洞性病变是单纯的肺脓肿还是三尖瓣感染导致的化脓性肺梗死?需立即进一步行UCG、血培养和肺通气/灌注显像(V/Q)等检查。

   

     实验室检查 血常规:WBC 15.86×109/L,Hb 86 g/L,PLT 232×109/L。尿常规正常。转氨酶正常,白蛋白 20 g/L,肌酐和尿素氮正常。D-二聚体(D-Dimer) 815 μg/L。血气分析(自然状态):PH 7.457,PCO2 37.3 mmHg,PO2 107.4 mmHg。

     UCG发现三尖瓣中度关闭不全,前叶赘生物(14.5 mm×7.1 mm)。肺V/Q 显像见双肺多发灌注缺损,通气显像与灌注显像不匹配,提示肺栓塞,栓塞区分布与胸部CT上团块、空洞分布相符合。

   

     检查证实患者存在三尖瓣前叶赘生物和肺栓塞。根据Duke诊断标准,本患者有一个主要标准,即超声心动图示瓣膜结构上血流途径中的赘生物;和三个次要标准中高热、血管表现(化脓性肺梗死)和单次血培养阳性。因此诊断三尖瓣感染性心内膜炎明确。

   

     入院后立即对患者进行3次血培养,同时将万古霉素剂量增至1 g 静脉点滴,每8小时1次,观察5天,患者体温无下降,仍每日有畏寒、寒战发作,体温达40℃。

   

     本病例诊断基本明确,选用敏感抗生素治疗,但是患者体温无下降。分析其可能原因有:(1)外院血培养菌种的鉴定及药敏是否正确;(2)是否存在血培养未培养出的混和感染,如混合厌氧菌、真菌等。患者赘生物直径大于1.5 cm,早期即有大血管栓塞表现,应警惕真菌感染;(3)抗生素强度不够,感染性心内膜炎抗生素治疗原则为应用杀菌剂;选用具协同作用抗生素联合应用;采用最大剂量;静脉给药;以及疗程至体温正常后4~6周。此时病原学检查至关重要。

   

     我院血培养为粪肠球菌和卵拟杆菌,粪肠球菌对高浓度庆大霉素敏感。随即调整抗生素为氨苄西林/舒巴坦3 g q8h +万古霉素1 g q8h +甲硝唑0.5 q12h 静点。但是治疗8天,患者病情仍无改善。

     肠球菌为感染性心内膜炎常见病原菌,混合感染在感染性心内膜炎中亦不少见。该患者的粪肠球菌药敏显示对氨苄西林敏感,因而首选抗生素为氨苄西林而非万古霉素,所以较合适的治疗方案应为舒巴坦钠/氨苄西林钠联合氨基糖苷类。

   

     再次调整抗生素方案为氨苄西林/舒巴坦3g q8h +丁胺卡那0.4 qd + 甲硝唑0.5 q12h静点。12天后患者体温降至 38℃左右,仍未降至正常。

   

     足量敏感杀菌剂联合应用20天左右,治疗效果不理想。90%病人在开始敏感抗生素治疗后2周内体温恢复正常,因而如果发热超过2周时应考虑(1)感染未控制;(2)局部迁徙性感染灶;(3)药物热,特别是体温恢复正常后再次发热;(4)合并其他院内感染。该患者是感染性心内膜炎未控制,还是因为肺部多发化脓性梗死存在所以体温控制较慢?区分这个问题对决定下一步是否手术治疗有指导意义。

   

     复查UCG:三尖瓣中度关闭不全,三尖瓣前叶赘生物(18 mm×10 mm)较前增大。3月15日胸部CT与2月26日的比较,双肺大部分团块、结节、空洞影有所缩小,边缘变清,部分病灶消失,但是肺内出现新增结节团块影。(图2A、图2B)

   

     从复查情况看三尖瓣赘生物较前增大,既往肺部栓塞灶较前吸收,但在治疗过程中仍有新发栓塞,患者虽经正规内科治疗3周,但是体温控制不佳,因而有手术治疗指征。

   

     2007年3月26日在全麻、低温、体外循环下,患者接受三尖瓣赘生物切除、自体心包三尖瓣成形术,术中见三尖瓣前叶附着一枚赘生物,宽基底、表面暗红色、内膜化,长约3 cm(图3、图4)。术后第4日患者体温降至正常,Hb迅速恢复正常。术后继续用氨苄西林/舒巴坦、丁胺卡那和甲硝唑治疗4周。切除瓣膜组织培养未分离出致病菌。

   

     术中见赘生物大,长约3 cm,内膜化,药物难以进入赘生物内,这也可以解释患者内科保守治疗效果不佳,需外科手术治疗。

     三尖瓣感染性心内膜炎不伴有周围血管栓塞现象,而是以肺部表现为主,且由于右房室间压力阶差小,三尖瓣关闭不全杂音较轻柔短促,容易漏诊或误诊,多发生于静脉导管、心脏起搏器、静脉药瘾者,但也发生于无易感因素的正常自体瓣膜。

    本例患者就是如此。自身瓣膜心内膜炎病原菌中肠球菌约占10%,其中87.5%为粪肠球菌。肠球菌所致感染性心内膜炎常对药物治疗反应差,对青霉素多耐药,而对氨苄西林敏感。因而对其最佳治疗推荐联合应用氨苄西林和氨基糖苷类,但若该肠球菌对氨基糖苷类高度耐药(庆大霉素MIC>500 μg/ml)则该联合方案无效,此时治疗用青霉素或氨苄西林静脉点滴8~12周,必要时手术。近年来出现万古霉素耐药的肠球菌,该类菌株所致感染无确切有效治疗方案,利奈唑脘、链阳霉素等可能有效。感染性心内膜炎单用药物治疗有时效果差,应与手术联合治疗降低死亡率。充血性心力衰竭是感染性心内膜炎患者最强的手术指征,手术时病人的血流动力学状态是手术死亡率的主要决定因素。瓣周侵袭性病变和抗生素治疗感染控制不好者也需手术治疗。瓣膜修复术后心内膜炎是另一手术适应证,特别是金葡菌所致者,尽管术后复发率相对较高。有些病原菌(例如铜绿假单胞菌、布氏杆菌、伯纳特立克次体、真菌、肠球菌、金葡菌)所致的感染性心内膜炎单纯药物治疗往往效果不佳,需要手术治疗。

     血流动力学不稳定和中枢神经系统并发症为感染性心内膜炎预后的两个决定因素,右心感染性心内膜炎预后相对较好。感染性心内膜炎复发多出现于停用抗生素后2个月内,自然瓣膜肠球菌复发率为8%~20%,瓣膜置换术前血培养阳性、术后赘生物培养阳性是复发的危险因素。本例病人术前4次血培养阴性,术后赘生物细菌、真菌涂片及培养均阴性,因此术后复发风险较小。

   

    点 评

     感染性心内膜炎是临床造成发热患者容易被漏诊的病因之一。其中以肺部感染为主要表现,不伴有周围血管栓塞现象且心脏体征不明显的三尖瓣感染性心内膜炎更易被忽视。因此,对常见的肺部感染患者要注意检查心脏三尖瓣膜情况,除外该病。一经诊断,要注意抗生素的使用技巧和把握及时手术的指征。(朱峰)

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看来感染性心内膜炎不是那么好治的。此患者持续发热，伴畏寒、寒战，符合往来寒热特征，是否可以考虑小柴胡汤呢？

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hao [s:54]