柯琴《内经》条文六释《伤寒论》

梁知行

作者：琚枫 朱永军 蒋小敏


《伤寒来苏集》为清代医家柯琴撰著，包括《伤寒论注》4卷，《伤寒论翼》2卷，《伤寒附翼》2卷。此书批诸家之谬，悟仲景之旨，堪称历代注疏《伤寒论》的上乘之作。柯琴注释《伤寒论》有一个显著的特点，就是除了参考《内经》的一些条文外，几乎没有引用前人的注释和观点。据统计《伤寒来苏集》一书中共引用《内经》原文达50余处，其应用特点，可分为6类。
      
释病机
      
《伤寒论》第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”柯氏注释太阳主表，故表症，表脉，独太阳得其全。如脉浮为在表，太阳像三阳，其脉气浮而有力，头项主一身之表，太阳经络营于头，会于项，故头连项而强痛，恶寒为汗在表；六经虽各恶寒，而太阳应寒水之化，故恶寒特甚。柯氏认为仲景立六经总纲法，与《内经•热论》不同。《内经•热论》虽以六经作为分证的纲领，但只论述了六经的热论、实证，未具体论述六经的虚证、寒证。且太阳只重在表症，表脉，不重在经络主病。又如《伤寒论》第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”柯氏认为此条不是发明《内经•阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”之意，乃概言太阳温病之症如此，并详述此温非春温，夫太阳一经四时俱能受病，不必于冬。人为温病，不必因于伤寒，且因时俱能病温不必于春。推而广之，则六经俱有温病非独太阳一经也。再如《伤寒论》第371条“热利下重者，白头翁汤主之。”柯氏以《内经•气厥论》“小肠移热于大肠为虑瘕”释之，意即湿热之秽气郁遏大肠，导致魄门重滞而难出。
      
释四诊
      
《伤寒论》第127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”此望问法，即《内经•移精变气论》所云“一者因得之”，审其上下得一之情者是也。见其饮水，即问其小便。又如第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛……，大青龙汤主之”和第39条“伤寒脉浮缓，身不疼但重，……大青龙汤发之。”言中风脉多缓，然亦有脉紧者；伤寒脉当紧，然亦有脉缓者，如《内经•平人气象论》中“脉滑曰风”，则风脉原无定象。又盛而紧曰胀，则紧脉不专属伤寒。又缓而滑曰热中，则缓脉又不专指中风矣。第186条“伤寒三日，阳明脉大”，正如《内经•平人气象论》云：阳明之至短而涩。此指秋金司令之时脉。又曰：阳明脉象大浮也，此指两阳合明之病脉。
      
释症状
      
《伤寒论》第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……少予调胃承气汤。”柯氏引《内经•评热论》曰：身重难以行者，胃脉在是也。是脚挛当属阳明矣。阳明乃血所生病，血虚则筋急，且挛急为燥症，燥化又属阳明故也。又引《内经•热病论》云：太阴脉布胃中，终于嗌，故腹满而嗌干，解释太阴提纲证之腹满。再如《内经•逆调论》云：人有四肢热，逢风而如炙如火者，是阴气虚而阳气盛。风者阳也，四肢亦阳也，两阳相搏，是火当肉烁，此即太阴中风证。
      
释治疗
      
《伤寒论》第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”柯氏引《内经•评热论》表里刺之，服之饮汤。说明针刺汤药合用治疗疾病可以提高疗效，针刺在这里运用有疏通经络以泄邪的作用.针药并用，祛邪之力倍增，病可得愈。
      
释方药
      
在桂枝证方后，柯氏引《内经•评热论》“阴虚者，阳必凑之，故时热汗出耳。”意在说明服桂枝汤为何要先其时发汗。未发热时，阳犹在卫，用桂枝汤啜稀热粥，先发其汗，使阴出之阳，谷气内充，而卫阳不复陷，是迎而夺之，令精胜则邪却。对《伤寒论》中药物功效，柯氏亦常用经文释之。如《伤寒论》第301条“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”柯氏引《内经•四气调神大论》“逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉”，故少阴之发热而脉沉者，必于表剂中加附子，以预固其里。盖肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪因得以内侵，孤阳无附而外散耳。故附子麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。有时柯氏还通过经文阐述药效的机理，并更深入地阐述病证的病机。如柯氏引《内经•痹论》“风气胜者必行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，说明《伤寒论》第174条身体疼烦，不能自转侧是风少而寒湿胜，必赖附子雄壮之力，以行痹气之着。另外，柯氏提出仲景制方，因乎经气，《内经•阴阳应象大论》云：审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。
      
释预后和预防
      
预后体现在《伤寒论》第7条“发于阳，七日愈：发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。”柯氏认为此即《内经•热论篇》曰：其死多以六七日之间，其愈皆以十日以上。预防表现在柯氏引《内经•金匮真言论》“藏于精者，春不病温”。
      
综上所述，柯氏将《内经》理论灵活地与《伤寒论》的内容紧密结合，其研究之深，应用之当，对后世医家有深刻影响。

学生

谢谢，《内经》和《伤寒论》一起看。