李士懋老师病案选讲

wangqixian

        河北中医学院教授、主任医师，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，李士懋老师想必大家很多人都听到说过，李老师在学术上、临床上坚持在中医理论指导下的辨证论治，形成了以脉诊为重心的辨证论治方法。
我们在学习、师法李老师的过程中，感觉李老的以下数则病案颇有代表性、颇能说明中医的内涵，这几则病案既有李老师治疗失败后的教训分析、也有治疗成功后的心得阐发。李老师做为在当今中医界有很大影响力的临床大家，能够大胆公开讨论自己治疗失败的病案，这种求实、求是的学术态度很值得我们后辈中医传承者学习、效法。选录这数则病案于大家共同学习、提高。
      病案一：麻疹高热（真寒假热）
      赵某，男，17个月，1965年2月4日诊。发热3日，体温高达41.7   ，体胖面白，舌淡苔滑，脉疾无力，喘促肢冷，烦躁哭闹不得稍安，疹淡稀隐隐。此阳虚不能托疹，予参附汤加味，以回阳益气托疹。方予：炮附子6克、人参6克、鹿茸4.5克、当归6克。浓煎频服。2剂药服完，面色由青转红，肢冷亦除，麻疹一日即布满全身，热亦降。
       按：余1963年至1971年，八年多任大庆油田总医院儿科专职中医师，负责儿科全科会诊。八年里，全部看的是急症、危症。当时大庆油田几十万人会战，地处北大荒，自然条件恶劣，生活条件也非常艰苦，儿科疾病发病率甚高。当时尚无麻疹疫苗，每至冬春麻疹流行，儿科180张病床爆满，经常走廊、大厅都挤满了床，患儿每年病死者达500余名。有一类白胖的患儿，都是高热41  以上，面色恍白，舌淡肢冷，麻疹出不来，喘憋、呼吸困难，脉搏可达200次/分以上，但是按之无力。余初不识此证，套用通常的表疹方药，七例皆死亡。后来读《中医杂志》的一篇报道，始知此为阳虚之体，当予温补回阳托疹，余仿效之，之后治疗十一例皆活，此病案乃其中之一耳。
     （麻疹）高热41   以上，因儿科大夫都知道不能用物理降温及退热药，否则麻疹立刻收敛，造成疹毒内攻，故都仰仗中医表疹。此类患儿为阳虚，以其面色恍白，舌淡，脉疾无力，故予回阳托疹。由此可见，阳虚发热，照样可以高达40  以上，不可见体温升高辄云热盛，而妄用寒凉。属阳虚寒盛者有之，且莫重蹈余之覆辙。前车之鉴，当谨记。
        病案二：麻疹肺炎合并心力衰竭
         王某，男，1.7岁，1965年11月3日诊。患儿白胖，西医称为渗出性体质，病已4日，高热达41.5   ，头胸疹点隐隐且色淡，躁扰肢厥，咳喘痰鸣，脉疾（心率260/分），按之无力，舌淡，面色青白。诊断为：麻疹合并肺炎、心力衰竭，疹未透发。处方予：炮附子6克、红参5克、桂枝6克、升麻3克、紫草10克。2剂。浓煎频服，令一昼夜2剂净。
        至夜，疹已出齐，色较淡，身热略降（39.5    ），面色微见红润，脉尚疾（220/分）。上方去桂枝、升麻，加黄芪6克、鹿茸1克，3剂。尽剂，疹没、热退而愈。
按：患儿肥胖、色白，素体阳虚，不能托疹外透，余初以为高热疹出不透，仍按《医宗金鉴》竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊角等治之，先后五例皆亡。后见《中医杂志》有一篇报道，言及阳虚不能透疹者当予温托之法，遵而用之，后来所治六例皆愈。此教训刻骨铭心，每忆及此，扼腕长叹，余实乃庸医杀人。
        中西医对“热”的概念不能等同，西医发热是以测体温为标志，而中医是指脉数、舌红、烦躁、口渴、溲赤便结等热证，体温高者，在中医看来可称为有寒或者阳虚阴盛；体温低者中医仍可称为有热。此类患儿，初余以为体温如此之高，必是热盛，而误用寒凉清热，无异于雪上加霜，疹不能透，疹毒内攻而亡。
高热而诊为阳虚阴盛的依据，主要在于脉数疾、按之无力。有力为实，无力为虚。《濒湖脉决》言数脉：“实宜凉泻虚温补”。同为数脉，当寒凉清热？还是温热扶阳？其关键就在于脉的沉取有力、无力。此性命攸关之处，万万不可稍忽，若差之毫厘，必失之千里。如若脉在有力无力之间。当细查其舌，查舌重在舌质、舌苔的或黄或白，若舌质淡淡者，当为虚寒，在进而观色，若色白或兼青者乃虚寒。此例患儿阳虚不能托疹，故予参附温阳，桂枝温通血脉，升麻升发透达，紫草活血以促疹透发，阳复疹透热退。
        此例虽阳虚阴盛伴高热，但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者，脉又当浮大而虚，颧红如妆，阳虚势将脱越，当引火归原，而不可再用升麻助其升散。
      病案三：鼻衄
      田某，女，37岁，医生，1978年7月3日诊。鼻干数日，今日上午10点许突然鼻衄盈碗，急予局部冷敷，血不止，有予填充压迫止血，竟倒流入口而出。诊其脉数，处方予桑白皮50克水煎服，服后血止，后数年来未在出血。
       按：鼻衄乃常见病症，原因甚多。热邪迫血妄行、阴虚火旺、气虚不摄、阳虚不固等皆可导致。然独以桑白皮治鼻衄，尚属罕见。
       余大学毕业实习时，在北京同仁医院中医科跟随陆石入老师。同科有北京四大名医孔伯华之子孔嗣华老师。孔先生曾给我讲述一病例：原北京有一家药店掌柜，鼻衄断续百余日，曾延请京城名医多人诊治，犀角、羚羊角、牛黄、三七、安宫、紫雪等屡用，皆无效果。因衄血日久，身体渐渐不支，卧床不起。后邀名医孔伯华诊治，先生诊毕仅开桑白皮一味煎服。该药店掌柜以为药贱，不以为然，勉强应允服之，竟服一次衄止。
       盖肺开窍于鼻，气帅血行，气有余便是火。肺失肃降，气逆则血逆，故上出鼻窍而为衄血。桑白皮色白入肺经气分，擅降泄肺气。气降则血降，气顺则火消，鼻衄何患不平。方虽平平，却也深合医理，令吾印象颇深。毕业后临床实践中，凡遇实证之鼻衄者，皆一律重用桑白皮泻肺，或伍以清热，或伍以凉血，或伍以养阴等等，疗效卓著。既使虚症，于补益培本方中，亦常少加桑白皮等以降气止衄，其疗效亦甚好，此法吾用甚多，诚可信矣。
       余慨然叹谓曰：不明医理，何以为医。只有深谙医理，才能得心应手，出神入化，取得显著的疗效。假若拘于一隅之见，只知几个僵死的套路，只晓得几个死方，难应万变。无非是盲人骑瞎马，难成大医。有人妄称中医是经验医学，仿佛没有理论，此乃无知之谈，本不足论。设若没有理论，焉能出此妙着。经验本是知识的结晶，任何科学实践都离不开经验。经验诚可贵，其升华为理论，又去指导实践，其价值更高。中医应该称为实践医学，是由实践升华为理论，反过来又去指导实践。几千年来，不断的往复，不断的升华，方才形成今日之伟大宝库。我们作为后人更应该倍加珍惜，努力继承发扬。
        病例四：急性多发性神经根炎（亡阳）
       孙某，女，24岁，教师，1992年7月13日诊。西医诊断为：急性多发性神经根炎，呼吸停止5天，心跳尚存，靠人工呼吸维持生命。会诊时患者面赤、舌红、舌苔干黄起刺，脉洪大，腹软。此属阳明热盛，予白虎加人参汤，鼻饲共服3剂，脉症依然如上，加服安宫牛黄丸一粒。至18日死亡。
        按：脉洪、面赤、苔黄，予人参白虎汤当属对证。后悟及，面赤乃大量使用激素所致，脉洪大乃血管活性药物的反应。假若没有西医药，或现一派亡阳之象，当非人参白虎汤所宜。所以中医辨证时，尚须考虑因用西药所产生影响，否则易为假象所惑。回忆在医院会诊时，经常会遇到中西医见解不同而治疗相互干扰的情况。例如治疗麻疹，用解热镇痛药，必使疹没，会使疹毒内攻。而中药表疹，又往往是一些辛散之品，与治外感方药无大差异。治下利时，西医防脱水而输液，而中医则利尿，不利小便非其治也。治神昏者，中医醒神开窍，西医往往用冬眠、亚冬眠以保护脑细胞。治疗中暑是，西医用物理降温，冰袋冷敷，而中医则“暑当与汗俱出，勿止”。总之，中西医的见解不同，治疗相互干扰的情形常常可以遇到，须中西医相互沟通、协商，相互多多了解最为妥当。

        中医是实践医学，其生命力就在于临床实践。我们学习中医的目的无非就是能够给患者治好病。因此只有不断的实践，在实践中去验证、去体会中医理论，才能真正的理解中医理论的博大精深，才能更好的继承中医、发扬中医。中医有其独立的理论体系，有其完整的诊治方法，想要提高临床疗效，就必须要始终严格按照中医辩证论治的理论体系，去辨病因、辨病位、辨病性，定病机并据此立法、处方、用药。现代医学的化验、检查，对病情的认识、判断、预后确有帮助，这是不能否认的，但不能以西医的理论、检查结果来指导使用中药，这，也是必须的。
运用中医药理论临床治病没有固定的套路，法无定法，方无定方，药无定药，孜孜以求者，唯谨守病机，努力提高辩证论治的水平。平时通过对各个病案的学习、分析、总结，是提高辩证论治水平的重要途径。所以，学习中医的关键，我们认为必须学习医案和跟师，从大量的医案学习中去总结其辩证论治的规律，并努力掌握用以指导自己的临床实践；在跟师、观摩的过程中，可以树立起我们运用中医药技术，解决临床实际问题的信心和胆量。
        以上所述，实乃余学习中医过程中，运用中医药理论临证实践的一得之见，本无新意，在这里既无诲人之意，也无自慰之心。其实咱们中医的许多东西都必须几经挫折，方能稍有所悟。医乃济世救人之术，我们必须刻苦钻研，广闻博识，勤于实践。理论功底深厚，临证方能触类旁通；勤于实践，方能对中医理论真正的有所领悟，二者不可偏废。欲提高临床疗效，必须切实以中医理论为指导，才能使中医的整体观、辩证论治理论生机勃勃，左右逢源，充满活力。

        李源中医 真诚提示：一位好的中医师就相当于一个综合性的医院，通过望闻问切的诊断方法，就可以从整体上掌握患者的病因、病位、病性、病症。真正的中医师诊治疾病不会像西医那样详细分科，就疾病本身而言，天下之病离不开五脏、六腑、气血、经络、七情、六淫（风寒暑湿燥火）等；就治疗方法而言，也仅是有所偏重，当用药就用药，当扎针就扎针，当……就

黄煌

好案！李士懋先生临床经验丰富，还有更多的医案吗？

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李士懋温阳治喉痹验案举隅
作者:王海焱
关键词：喉痹 温阳 名医经验 李士懋
摘 要：总结李老以温阳法治疗喉痹经验。将阴寒喉痹分寒客少阳、龙雷火动、痰浊痹阻等型辨证论治，强调中医辨证论治的重要性，以及以脉诊为核心的治疗原则。
        李士懋教授是河北医科大学教授、博士生导师、国家高徒导师，临证四十多年来以脉诊为核心，坚持辨证论治的原则，以温阳法治疗喉痹，每获殊效。笔者有幸侍诊，现简析其验案，以飨同道。
一 暴喑 （寒客少阴）
       李某 男，27岁 ，教师，2005年2月11日来诊。自云外感之后暴喑至今，证见畏寒肢冷，加衣被后稍减，鼻流清涕，咽干痛，腰骶冷痛，背沉紧，服板兰根冲剂、感康等不效。舌淡苔白，脉寸沉无力尺弦紧，诊为上焦阳虚，少阴寒闭。拟温上焦之阳，散少阴之寒。主以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤。
      干姜5g 甘草6g 麻黄5g 炮附子10g（先煎） 细辛6g
       6付 一日三服
       药后得愈
      按：失音乃临床常见证。《内经》名曰“喑”。《医学正传》则称“喉喑”，因肺脉会厌而肾脉夹舌本，“会厌者，音声之户也”。（《灵枢•忧恚•无言》）本病虽属声道、喉咙的局部疾患，实与肺肾有密切关系，因此古人有云：“金水相生，病在肺肾”之说。《直指方》曰：“肺为声音之门，肾为声音之本。”失音亦有外伤内伤之分，有虚实之不同。叶天士云：“金实则无声，金破亦无声”。张景岳说：“喑哑之病，当知虚实，实者其病在标，因窍闭而喑也；虚者其病在本，内夺而喑也。”其辨证当分虚实、新久，暴病多因邪闭，久喑多为体虚。故暴喑应以宣肺散邪为主，久喑当以补虚扶正为主。本例因脉寸沉无力，尺脉弦紧，寸无力为阳虚，尺弦紧为下焦寒客。畏寒肢冷，舌淡苔白均为阳虚寒中之象。故以干姜甘草汤温通上焦阳气，麻黄附子细辛汤散下焦寒凝，切中病机，故有殊效。
二 咽痛（龙雷火动）
        芦某，女，21岁，学生，95年10月16日，咽痛半年，口渴欲饮，心烦有痰，痰粘难咯，后头及两侧头痛，时寐差。腰疼痛素带多，经量少。阳脉数，不任重按，尺脉弱，此肾虚阳浮于上，宗济生肾气治之。
        炮附子9g（先煎） 肉桂5g 山茱萸12g 干地黄12g 茯苓12g 泽泻10g 怀牛膝10g 五味子 6g
       10月24日诊上方继服4付，咽痛头痛皆缓，以其尺脉尚弱，于上方加巴戟天 、肉苁蓉各10g再服4剂而愈。
        按：足少阴之脉：“循喉咙，夹舌本。”肾阳虚相火循经至喉而喉痹，阳脉数而无力乃上焦之虚火，脉虽数但因无力仍不以热论，重用炮附子以温之。《濒湖脉学》曰：“实为凉泻虚温补”，甚是。因尺脉弱为肾阳虚，故以宗济生肾气温肾阳以引火归源得愈。此种相火上浮，徐灵胎称之为龙雷之火。相火相对君火而言，生理状况下君火以明，相火以位，二者相配合。肾肝胆三焦皆有相火，肾中相火称之龙火，肝胆相火称之为雷火。而相火根源发自命门，肾为坎卦，内藏水火，为水火之宅，火当潜水中，相火安于其位，若水竭阳无以潜则妄动，若水寒不能潜也妄动。故相火可分为二类，阳虚阳浮或龙雷火动。此案为龙雷火动。此种龙雷之火，不可水灭，不可直折，必以热药以引火归源。
三 咽痛（阴寒内盛）
        封某 女27岁 1996年5月7日诊。咽干咽痛、咽部梗塞感两周。诊见畏寒肢冷，面白少华，少气懒言。脉弦紧无力，舌暗红齿痕，此乃阴寒内盛，痹结于咽喉，予苓甘五味姜夏汤主之。  

炮附子8g（先煎） 桂枝8g 细辛4g 干姜4g 五味子4g 茯苓10g 生半夏9g 2 付 每日一剂分两次服,
        药后未诊，数日后相见，云药后诸证已除。
        按：脉见弦紧无力为阳虚寒凝，寒邪痹阻则咽干咽痛，舌红为寒束血行不畅，不以热论，故施以温阳散寒之剂得愈。本例虽咽干、舌红，但无一滋阴清热之品，反用大辛大热之附子、细辛、半夏通阳散结，仍效果明显，可见中医辨证之重要性。咽干咽痛乃常见之证，世医多以火热或阴虚火旺治之，不效者亦不少见，其实阴寒内盛者亦有之。喉痹之证以《伤寒论》少阴篇为多，而少阴篇之喉痹常以阴寒为主。如283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”317条通脉四逆汤之咽痛，313条半夏散之咽痛亦在此例。甚则咽痛溃烂者，亦可以温燥药温之。如312条苦酒汤证。近贤所著《外科政治全生集》亦以辛温之姜桂汤治疗喉痹不仁之危证。
四． 咽痛（痰浊痹阻）
        赵某 女 35岁 ，本院家属，2005年7月诊。西医诊为慢性咽炎，证见：咽干咽痛，声音不扬，神疲乏力，畏寒肢冷，恶心呕吐，头晕身重，纳呆食少，二便调。舌淡苔白腻，脉缓滑。查：患者表情痛苦，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴细胞增生，此乃痰浊痹阻咽痛，法当温阳化浊。
        生半夏12g 桂枝9g 甘草6g 茯苓10g 生姜5片
        自述：2剂后痛大减，继服5剂而愈。
        按：观前医所用均为银翘、板兰根、牛蒡子之属，或以甘凉清润，动辄以玄参、地麦之类。据证求因，咽喉乃少阴之门户。患者初感风热，未及时开泄，过投寒凉，少阴真阳受损，痰浊内生，阴浊上干，咽干咽痛，若再投苦寒遏之，则邪盛正孤，如陷重围，必投以温散开通之剂，以通营卫，畅气血，化痰浊，诸证悉除。生半夏世人皆畏其温燥，惧其毒性，却不知其本为利咽通喉之要药，仲景屡用生半夏疗喉痹，且佐以生姜既散寒止呕又解半夏之毒。
        李老师恒以脉弦紧或脉虚无力，舌淡苔白，畏寒肢冷，咽干咽痛为辨证要点。临证常见舌脉不一致的情况，若见舌红，甚则深绛，则为阳虚，虚火上炎，不以热论。《大要》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，胜者责之，虚者责之，必先五盛，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”，甚得其意。
参考文献：《内经》 《伤寒论》 《外科证治全生集》 《医贯砭》
《相濡医籍》（李士懋）
评语：
        李春香： 本文总结李老温阳法治疗喉痹经验，体现了李老辨证论治，以脉诊为核心的原则，并举医案加以论证。临床中喉痹分型很多，本文只阐述其中四种证型，并对每个证型加以分析。不足之处在于分析不够恰当，没有完全理解李老用药的意图何在，今后仍须加以努力。
        阎艳丽： 该文对李氏温阳治侯痹的经验予以报道，行文层次清楚，文笔流畅，分析较深刻，有较好的临床价值。
        吕志杰： 此文作者侍诊李士懋老师，将李老“温阳治喉痹验案”总结成文。如此论文诚可贵，如此后生诚可爱。李老经验是师承医圣张仲景方法，灵活变通而取得疗效。这雄辩的证明中医学继承发扬的重要性，必要性，实用性。中医学的传承就像火炬的传递，哪一棒接不住，都会使中医学断了“薪火”成为中医事业的千古罪人。同学们希望你们成为中医学继承发扬的功臣，不可成为罪人。

        吕老师：这篇文章写得不错。我的评语是：此文作者侍诊李士懋老师，将李老“温阳治喉痹验案”总结成文，如此论文诚可贵！如此后生诚可爱！李老经验是师承医圣张仲景方法，灵活变通而取得良效。这雄辩的证明中医继承发扬的重要性、必要性、实用性！中医学的传承就像火炬的传递，哪一棒接不住都会使中医断了“薪火”！成为中医事业的千古罪人！同学们，希望你们成为中医学继承发扬的功臣，不可成为千古罪人！
        李老师：一般这种病，清热解毒用的多，用六味汤来宣肺比较多见。我刚开始也不敢用热药。喉病，少阴篇比较多见，阴寒比较多见，比如慢性咽炎，好多人清热解毒，养阴清热，老不好，就是好多人不敢用热药，这是个毛病，其实真要用热药，有好多效果还是不错的。有个小伙子嗓子疼，疼到什么程度呢？他自己说就像拿沙子在打似的，用麻黄附子细辛汤后效果很好，好的很快，这对我有很大启发。我觉得好好学学经典的东西，给我们无限启迪。我一辈子反反复复学了好多遍《伤寒》、《金匮》，总觉得学的还不深不透，所以我直到现在还在努力学，每次都给我很多启迪。
         张老师：这个同学写的这个病案非常好，主要这不是一般的病案，而是一些人们平常想不到的病案，所以我给了最高分，文章体现了中医辨证论治这一特色。尤其最后一句“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，这是中医的精华所在，所以这篇文章非常有水平。

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李士懋教授运用升阳益胃汤经验总结


作者:董亚川

虚弱土不生金，肺卫失养则洒淅恶寒。然此恶寒并非表症之恶寒，乃由脾胃内伤中气不足，卫阳不能顾护于外则洒淅恶寒。经曰:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《脾胃论》明确提出“唯当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。清阳不升阳气不能充养于胸中，胸阳不振而惨惨不乐，经曰：“膻中者臣使之官喜乐出焉。”

故方中以四君子汤健脾益气以培其本，黄芪甘温，补脾肺气，益气固表升提阳气，半夏陈皮化湿理气，少佐黄连以泻阴火，泽泻利湿清热以降浊阴，羌独活、柴胡、防风其性辛温升散皆属风药。东垣为何贯用风药?此本方之妙处所在：一则风药可以化湿，风药入通于肝能补肝之用助肝疏泄，土必得木之疏泄方能升降而不壅滞，此风能胜湿之理。二则风药能助肝之升发，实乃补肝之药。《灵枢》曰：“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少阳甲胆也。”肝之少阳之气升则脾之清阳升，全身气机调畅。《六节藏象论》曰：“十一藏取决于胆。”只有少阳胆气的升发则五藏六腑之气才能升发，故取风药以升发少阳之气。方中用白芍作用有二：1.补肝之体，益肝之用。2.以敛其逆气防止风药升散太过。甘草大枣益胃气。

此方升清降浊，补中有泻，散中有收，使气足而阳升，正旺而邪服矣。

余随李老师临证近两年以来见其应用范围较广，疗效卓著。现总结其应用要点如下：

柴胡

1．脉象：脾胃虚弱脉可见缓滑无力，肝郁不疏则见脉弦，清阳不升则寸脉沉。因此脉弦缓滑无力、寸脉弱即为主证。或见脉缓滑无力、弦濡无力。

2．舌象：常可见舌质淡齿痕苔白。

3．症状：脾胃虚弱常见腹痛，腹泻，纳呆，倦怠乏力，腹胀，便秘等。清阳不升则九窍不利，九窍者五藏主之，五藏皆得胃气乃能通利，故可常见清窍失养的病症如头昏，头痛，耳鸣，鼻塞等。

只要主证见，兼证或见一二即可以升阳益胃汤治之，不拘限于治疗脾胃病症，符合上述指征不论内外妇儿皆可用之。

服用方法：方后注早饭午饭之间温服。早上7—9时之间乃辰巳之时正是肝当令，阳升之时，肝得时助则更能发挥升发疏泄之功。

病例分析：  

1．脾虚不升胃脘胀满案

刘成虎: 男      22岁

初诊时间 2007年7月10日

纳谷不馨 胃胀 便稀不爽 头昏不清　上午重　脉弦濡寸沉 舌质淡红齿痕苔白

陈皮9克, 黄连9克 ,茯苓12克 ,羌活7克, 白术10克, 半夏10 克, 泽泻12克 ,柴胡7克 ,生黄芪12克, 党参12克, 防风7克 ,白芍10克 ,甘松8克 . 14剂愈。

[临证体会]：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾胃虚则纳谷不馨。脾胃虚弱清阳不升而下利，浊阴不降则胃脘胀满。《阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生（月真）胀。”上午乃阳气生发之时，今脾虚清阳不升故见头昏不清，上午重，后又因颈项酸楚找我（因此人乃我同学）又予原方加葛根愈。

2．脾虚不升胸阳不振案

张贵军:男     37岁  

初诊时间 2007年5月28日

胸闷 头疼 大便不爽 小便不畅 肩臂痛 脉弦缓滑 舌偏红苔腻灰

方予升阳益胃汤加减：陈皮10克 ,半夏10克, 防风8克 ,白术10克, 党参12克, 羌活8克, 生黄芪12克, 茯苓12克,  柴胡8克, 黄连9克, 泽泻12克, 白芍10克, 焦三仙各15克 ,鸡内金15克.

[临证体会]：胸闷胸疼之病多从心治之。然脾胃有疾亦可引起。《湿热病篇》曰：“阳明之表肌肉也胸中也。”胸中乃大气所在，大气者虚弱土不生金，肺卫失养则洒淅恶寒。然此恶寒并非表症之恶寒，乃由脾胃内伤中气不足，卫阳不能顾护于外则洒淅恶寒。经曰:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《脾胃论》明确提出 “唯当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。清阳不升阳气不能充养于胸中，胸阳不振而惨惨不乐，经曰：“膻中者臣使之官喜乐出焉。”

故方中以四君子汤健脾益气以培其本，黄芪甘温，补脾肺气，益气固表升提阳气，半夏陈皮化湿理气，少佐黄连以泻阴火，泽泻利湿清热以降浊阴，羌独活、柴胡、防风其性辛温升散皆属风药。东垣为何贯用风药?此本方之妙处所在：一则风药可以化湿，风药入通于肝能补肝之用助肝疏泄，土必得木之疏泄方能升降而不壅滞，此风能胜湿之理。二则风药能助肝之升发，实乃补肝之药。《灵枢》曰：“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少阳甲胆也。”肝之少阳之气升则脾之清阳升，全身气机调畅。《六节藏象论》曰：“十一藏取决于胆。”只有少阳胆气的升发则五藏六腑之气才能升发，故取风药以升发少阳之气。方中用白芍作用有二：1.补肝之体，益肝之用。2.以敛其逆气防止风药升散太过。甘草大枣益胃气。

此方升清降浊，补中有泻，散中有收，使气足而阳升，正旺而邪服矣。

余随李老师临证近两年以来见其应用范围较广，疗效卓著。现总结其应用要点如下：

柴胡

1．脉象：脾胃虚弱脉可见缓滑无力，肝郁不疏则见脉弦，清阳不升则寸脉沉。因此脉弦缓滑无力、寸脉弱即为主证。或见脉缓滑无力、弦濡无力。

2．舌象：常可见舌质淡齿痕苔白。

3．症状：脾胃虚弱常见腹痛，腹泻，纳呆，倦怠乏力，腹胀，便秘等。清阳不升则九窍不利，九窍者五藏主之，五藏皆得胃气乃能通利，故可常见清窍失养的病症如头昏，头痛，耳鸣，鼻塞等。

只要主证见，兼证或见一二即可以升阳益胃汤治之，不拘限于治疗脾胃病症，符合上述指征不论内外妇儿皆可用之。

服用方法：方后注早饭午饭之间温服。早上7—9时之间乃辰巳之时正是肝当令，阳升之时，肝得时助则更能发挥升发疏泄之功。

病例分析：  

1．脾虚不升胃脘胀满案

刘成虎:男     22岁

初诊时间 2007年7月10日

纳谷不馨 胃胀 便稀不爽 头昏不清　上午重　脉弦濡寸沉 舌质淡红齿痕苔白

陈皮9克， 黄连9克， 茯苓12克， 羌活7克 ，白术10克， 半夏10 克， 泽泻12克 ，柴胡7克， 生黄芪12克， 党参12克 ，防风7克， 白芍10克 ，甘松8克。  14剂愈。

[临证体会]：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾胃虚则纳谷不馨。脾胃虚弱清阳不升而下利，浊阴不降则胃脘胀满。《阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生（月真）胀。”上午乃阳气生发之时，今脾虚清阳不升故见头昏不清，上午重，后又因颈项酸楚找我（因此人乃我同学）又予原方加葛根愈。

2．脾虚不升胸阳不振案

张贵军：男    37岁  

初诊时间 2007年5月28日

胸闷 头疼 大便不爽 小便不畅 肩臂痛 脉弦缓滑 舌偏红苔腻灰

方予升阳益胃汤加减：陈皮10克 ，半夏10克， 防风8克 ，白术10克 ，党参12克， 羌活8克 ，生黄芪12克， 茯苓12克，  柴胡8克 ，黄连9克 ，泽泻12克 ，白芍10克， 焦三仙各15克， 鸡内金15克 。

[临证体会]：胸闷胸疼之病多从心治之。然脾胃有疾亦可引起。《湿热病篇》曰：“阳明之表肌肉也胸中也。”胸中乃大气所在，大气者贯心脉行气血，胸为清旷之野为阳气所居，今脾胃虚弱，清阳不能充养于胸中，故而胸闷。二便不畅者乃由中气不足所致。《黄帝真经》曰：“中气不足溲便为之变。”  肩臂痛者手太阳气郁而不行，故取风药散之。

3．脾虚不升痰阻失眠案

梁联书：男   50岁

初诊时间 2007年7月10日

寐差可睡四五个小时 梦多 胸脘满 不欲食 恶心便秘 脉弦濡 舌淡红苔薄腻

脾虚肝郁湿困升降失司，拟健脾化湿升清。方宗升阳益胃汤：陈皮9克， 黄连9克， 茯苓15克， 羌活7克，白术12克 ，半夏18克， 泽泻15克 ，柴胡7克， 生黄芪12克， 党参12克 ，干姜5克 ，郁李仁30克 ，夜交藤30克， 白芍10克， 防风7克 。  14剂。

药后恶心止，胸不闷食寐可，便已不干，尚脘痞，脉弦濡寸弱。

上方加生麦芽15克 鸡内金15克 升麻6克14剂愈

[临证体会]：“胃不和则卧不安”，脾胃乃阴阳升降之枢纽，正常情况下心火下降，肾水上承，阴阳相交，则可成寐。《营卫生会篇》曰：“阳入于阴则寐。”今脾虚湿困，阴阳交通之道路不畅，故而不寐。故方中取重用半夏化其痰浊交通阴阳，重者半夏还可用至30—50克。清阳不升浊气不降则胃脘胀满、恶心、便秘，故以升阳除湿，举其阳则浊气自降矣。

4．脾虚不升清窍失养案

马凤秀：女  53岁

初诊时间 2007年5月25日

头痛三四年右著 醒后出汗 稍累则出

汗三四年 口干 食差 左下腹痛 便稀一日三四次 寐则腿烦无力 西诊为结肠炎脉濡滑 舌质暗苔白

方宗升阳益胃汤加减：陈皮9克， 黄连9克 ，茯苓15克 ，羌独活各8克， 白术10克， 半夏10克， 泽泻12克， 柴胡8克， 生黄芪12克 ，党参12克 ，干姜5克 ，木香6克 ，白芍10克， 防风8克。7剂。

药后头痛饮食睡眠好转，累后汗出减少，又于上方加浮小麦30克 生龙牡20克 蒲黄10克 五灵脂12克

连服十四剂诸症减。

[临证体会]：头乃清窍必赖于清阳充养，今脾虚夹湿清阳不能上达,清窍失养，故可见头痛。《通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”脾虚肝郁不疏而左下腹痛，脾虚清阳不升则下利，《阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”

评语：

靳红微：该生在从师临床学习中，注重观察、积累、总结经验。尤其对李老师升阳益胃汤的临床应用要点，从脉象、舌象、症状进行归纳，切合临床实际，又易于掌握，使学者有规可循。同时通过病案举例，以学学者在其规矩之外。体会灵活应用的秒趣。

本文思路清晰，语言流畅，说理分析恰当，是一篇实用性很强的文章。

田淑宵：升阳益脾汤，出自《脾胃论》一书，虽为常用方，但能灵活运用也不易。文中用于脾虚不升痰阻失眠，及脾虚之头痛，实为罕见。没有深厚的理论基础及丰富的临床经验，确实难以做到

罗本逊

李老近年又有专著，可以买来研究研究

沙丘沙

我手中有李先生的两本书稿——《脉学心悟》和《温病求索》，李先生精于温病，又善于温阳，可谓是圆融的大家。

何运强

李老是我河北不可多得临床家！

云出岫

晕！直至今天才发现了这么多俺的校友！可惜俺上学时没听过李老讲课。

xiaogaoxg

李老在温病学上的造诣也是很深的！

gugu

李老豁达的性格恰如经方。朴实而执着。