2017.9.1食道癌晚期淋巴到转移左上肢麻痛

武哲先驱

患者男，76，食道癌晚期淋巴结转移，左上肢肩背麻痛，体型消瘦，有点怕冷怕风，明显感到乏力，胸闷心慌，以前心脏不太好。眠差，特别是生病以后，想的很多，左胁下有些胀。咳嗽有点痰，早上起床有点口苦，无口干，不怎么喝水，之前输液后出现了头痛，有点恶心呕吐，舌暗红，舌尖有点瘀，苔薄白微腻，两脉细欠流利。其他症状均还可以，胃口好，大便正常，汗出不多。其家属说在上海医院看过，说最多可以维持两个月生命，不抱有希望。结合上面症状，体型消瘦，左上肢肩背麻痛，有点怕冷怕风，明显感到乏力，胸闷心慌，以前心脏不太好，是桂枝体质和黄芪体质的结合，输液后头痛恶心，无口干，不怎么喝水，是为浊阴上犯，舌质偏红加生石膏，黄连，配肉桂鼓舞气血扶正，即交泰丸。肿瘤晚期病人还是要强调扶正为主，改善其生活质量，遂辨证处方。
黄芪60，桂枝15，白芍15，干姜10，大枣10，葛根30，吴茱萸10，党参10，生石膏25，片姜黄15，肉桂8，桃仁10，蜈蚣1条，灵芝30（先煎）黄连5，浙贝10。 5剂

今查房患者服药一剂自诉左上肢麻痛感减轻，头痛有所缓解。后续继续跟进。

武哲先驱

舌象如图

梦回杏林

　　患者男，76，食道癌晚期淋巴结转移，左上肢肩背麻痛，体型消瘦，有点怕冷怕风，明显感到乏力，胸闷心慌，以前心脏不太好。眠差，特别是生病以后，想的很多，左胁下有些胀。咳嗽有点痰，早上起床有点口苦，无口干，不怎么喝水，之前输液后出现了头痛，有点恶心呕吐，舌暗红，舌尖有点瘀，苔薄白微腻，两脉细欠流利。其他症状均还可以，胃口好，大便正常，汗出不多。其家属说在上海医院看过，说最多可以维持两个月生命，不抱有希望。结合上面症状，体型消瘦，左上肢肩背麻痛，有点怕冷怕风，明显感到乏力，胸闷心慌，以前心脏不太好，是桂枝体质和黄芪体质的结合，输液后头痛恶心，无口干，不怎么喝水，是为浊阴上犯，舌质偏红加生石膏，黄连，配肉桂鼓舞气血扶正，即交泰丸。肿瘤晚期病人还是要强调扶正为主，改善其生活质量，遂辨证处方。
　　黄芪60，桂枝15，白芍15，干姜10，大枣10，葛根30，吴茱萸10，党参10，生石膏25，片姜黄15，肉桂8，桃仁10，蜈蚣1条，灵芝30（先煎）黄连5，浙贝10。 5剂
　　今查房患者服药一剂自诉左上肢麻痛感减轻，头痛有所缓解。后续继续跟进。

　　体型消瘦，舌质暗红，不像是黄芪体质啊。阴虚瘦人，特别是有实热实邪的，用大剂量黄芪有引起腹胀的可能性。
　　［黄芪桂枝五物汤］的条文中就有“黄芪体质人”的描述“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”
　　黄煌教授对“黄芪体质人”特征的总结：
　　“其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润。”

　　舌质暗红、舌尖瘀点、脉细微涩，提示“阴虚血瘀”；
　　晨起口苦，食欲旺盛，提示“邪郁少阳、胃热善饥”；

　　“食道癌晚期淋巴结转移，左上肢肩背麻痛，体型消瘦，有点怕冷怕风，明显感到乏力，胸闷心慌，以前心脏不太好。眠差，特别是生病以后，想的很多，左胁下有些胀。咳嗽有点痰，早上起床有点口苦，无口干，不怎么喝水，之前输液后出现了头痛，有点恶心呕吐，舌暗红，舌尖有点瘀，苔薄白微腻，两脉细欠流利。其他症状均还可以，胃口好，大便正常，汗出不多。”
　　如果是我，会考虑用［桂枝茯苓丸］合［小柴胡汤］合［消瘰丸］加吴茱萸、栀子、僵蚕：
　　桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、白芍；柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草；玄参、牡蛎、贝母；吴茱萸、栀子、僵蚕。

　　一点个人浅见，仅作探讨。
　　

梦回杏林

　　舌质暗红、胸闷心慌，有桂枝、栀子的药证。
　　体型消瘦、脉涩阴虚、胸闷舌红，不宜用大剂量黄芪。
　　朱丹溪说过：“黄芪功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

梦回杏林

　　“生石膏”主“肺胃热盛”所致的“大烦渴”。
　　此患者虽然舌质红，但舌体胖大而润、苔白，“无口干，不怎么喝水”，再加上骨瘦如柴。所以舌质红可能主要是“阴虚、虚热”的反映。

　　黄芪体质“脉象没有特异性；一般舌质淡胖、舌苔润；有些人虽无明显的浮肿，但体型肥胖，犹如浮肿貌”。最显著的特征是：“肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感”。黄师称之为“黄芪腹”，并认为辨别“黄芪体型”关键是看体型是否偏胖、和肌肉是否松软。
　　黄师曾用《红楼梦》中的“贾母”，来展示“尊荣人”、“黄芪体质人”的形象特征：

武哲先驱

梦回杏林 发表于 2017-9-5 09:59
　　“生石膏”主“肺胃热盛”所致的“大烦渴”。
　　此患者虽然舌质红，但舌体胖大而润、苔白，“无口干 ...

我认为患者桂枝体质确实比黄芪体质多一点，但是还是有黄芪证的，患者还有一个主要的症状，就是乏力，黄芪可以增强人体的免疫力，配上肉桂，鼓动人体气血化源，使气力充足，所以选了黄芪桂枝五物汤这张方子，这也是肿瘤晚期病人益补不宜攻的道理。

梦回杏林

武哲先驱 发表于 2017-9-5 10:31
我认为患者桂枝体质确实比黄芪体质多一点，但是还是有黄芪证的，患者还有一个主要的症状，就是乏力，黄芪 ...

　　我觉得，阴虚体瘦的患者气虚用参、术、草、枣比较好。
　　黄芪的药势是走表、走肢体的。虽然本身有补气作用，但也有明显的提升、发散中气的作用，这就是为什么阴虚体瘦（血不足）的人，用大剂量黄芪之后容易腹胀的原因：黄芪把气血提到胸部、头面去了、散到肢体、肌肤去了，内脏、肠胃因此而相对缺血，减弱了胃肠的蠕动和排空力量。

　　至于增加免疫力，是西医观察到的“疗效”。对于中医来说，随证治之，使用适合于患者当前证候的药，才能最大限度的恢复人体的阴阳平衡。人体的正气得到增强之后，免疫力自然会提高。

　　个人浅见，仅供老师参考。

梦回杏林

　　正是因为黄芪药势走肢端、肌表，既能补气，又能提升发散中气，所以黄芪能改善肢体末端和上皮组织的血液微循环，常用于“中气下陷诸证”，“胃溃疡、口腔溃疡、皮肤病、糖尿病末期周围神经血管病变等属气血虚弱者”，以及“气血虚弱导致的疮疡内陷、脓成不溃、溃久不敛之证”
　　《本经疏证》在解说“饴糖”时，有这样的论述：“芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。

techiezp

梦回杏林 发表于 2017-9-3 12:26
　　体型消瘦，舌质暗红，不像是黄芪体质啊。阴虚瘦人，特别是有实热实邪的，用大剂量黄芪有引起腹胀的可 ...

支持柴胡剂加减。