转载欧阳卫权治疗牛皮癣医案

袁桢

病案举例4：银屑病红皮病高热（小柴胡汤合葛根汤）
彭某，男性，57岁。以反复全身红斑脱屑10年，加重并发热2周入院。患者10年前，于头部生疮，破溃后流脓，随后皮肤生红斑，上被银白色鳞屑，无痒痛，病情反复发作，并逐渐扩展到头部、小腿、大腿及胸背。一直外院治疗（具体不详），2007年9月20日在外院住院治疗颈椎病期间，皮疹发展至全身，出现弥漫性潮红、浸润、渗液，大量脱屑，同时伴发热、时恶寒，转入皮肤科，予能量支持，静滴清开灵、丹参，及骁悉、悉舒美抗感染，抑制免疫等，中药克比奇及汤剂泄火解毒、滋阴凉血等治疗。全身皮损未见好转，持续发热，最高体温38.9℃。于10月10日收入我院皮肤科病房。入院后仍发热，最高体温39.5℃，西医检查血象高，血小板高。辩证为火毒夹湿夹瘀，处方以犀角地黄汤加减：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄参20g，鱼腥草20g，银花15g，麦冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹叶10g，连翘15g，赤芍15g，公英20g，甘草5g。同时以葡萄糖酸钙针、维生素C针静滴减轻外周血管通透性，益宝世灵抗炎，骁悉抑制免疫，奥美拉唑抑酸，阿维A胶囊调节皮肤角化功能，丹参针凉血活血，益智健脾胶囊健脾益阴。经上述处理患者仍高热不退，体温38.4℃～39.5℃间波动。
至作者11日值夜班时，体温又升至39.0℃，时有恶寒，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄。前两周外院每日用灌肠法退热致大便稀，现大便两日未行，精神可，高热时稍感体倦，纳尚可。体查：头面全身弥漫性红斑、肿胀，伴大量叶片状脱屑，肤温高，扪之灼热。足背、足踝轻微水肿。舌淡红，略暗，苔中白厚，脉弦数。
四诊合参，此太阳、少阳、阳明三阳合病。高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实也；口干、脉数，渐入阳明也；体倦、脉弦，邪在少阳也。故予小柴胡汤合葛根汤加减（以免煎颗粒冲服以省却煎煮时间，现换算成饮片剂量）：柴胡30g，黄芩10g，党参10g，法夏12g，麻黄9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大枣10g，炙甘草6g，生姜9g，1剂。
当晚8时40分服药，至11时，体温即降至37.5℃，次晨T36.7℃，体温正常。且全身红斑迅速而明显地减退，面部红斑基本消退，肿胀亦明显减轻，象换了一个人似的。连续两周的高热、皮疹不退，仅以中药1剂而热退疹消，方证对应之神奇有至于斯！后未再发热，经调治后从此步入坦途而出院。
1年后病人又发红皮病，于2009年1月2日再次住院，入院后，1月5日至15日高热不退。诊查：头面全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑，足肿，每日晚7－9点开始发热，伴恶寒重，需加厚被覆盖，至夜间11－12点发热达到39 ℃以上，恶寒渐减，医生给予布洛芬后汗出热退，每日如此反复。稍感体倦，纳可，舌略暗红，苔中白厚，脉弦细数无力。
病人强烈要求请作者会诊开方。余诊察后，仍处方以小柴胡汤合葛根汤加味（处方大致同前）。并嘱在病人出现恶寒发热时服药，但主管医生未遵嘱，于下午三时病人未出现寒热时即服完中药，故当晚仍发高热。
次晚，病人再次发高热，正值作者值班，立即予小柴胡汤合葛根汤加味（免检颗粒剂，冲服）：柴胡30g，黄芩10g，党参10g，葛根20g，麻黄12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，苍术10g，白术10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大枣10g，炙甘草9g，1剂。
服后热退疹减，此后未再发热。
按：一般认为，很多红皮病型、脓疱型银屑病急性期，出现高热不退、红斑、脱屑，应是血热毒盛，治宜清热、解毒、凉血，常用犀角地黄汤、清营汤之类，然临床效果往往不佳。而作者曾治多例红皮型、脓疱型银屑病高热不退患者，大多出现小柴胡汤合葛根汤合方方证，据证用之往往一诊而热退疹减，不再反复。此并非标新立异，实辨证论治使然。此类病人，若细观症舌脉：高热却仍伴有恶寒，口干而并不甚，渴饮并不喜冷，略显疲倦，舌并不鲜红或红绛而反见淡红或暗红，苔不黄燥而反见白苔或白厚、白黄厚有津，脉不滑数有力而反见细弦数。如此种种，实无一点气血两燔或入营入血分之证据，又何敢动用清营汤、犀角地黄汤、清热解毒诸方？若仅以斑红弥漫、肤热如灼、势若燎原之局部皮损来断定，抛却整体诸症，势必导致辨证结果的偏差，治疗结果的无效。此案即属太阳、阳明、少阳三阳合病，虽高热，而仍恶寒、无汗，太阳表实仍未解；体倦、脉弦细，邪入少阳；口干、脉数，兼入阳明。《伤寒论》少阳篇曰：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”此案即以少阳证为主，兼太阳、阳明合病，故法宜治少阳为主，以小柴胡汤合葛根汤加石膏诸药。方证对应，方能如鼓应桴。

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