马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
1、半夏泻心汤的条文大家都很熟，我们认为半夏泻心汤的主证是古代的痞病。“痞”的原意是《易经》里面的“否卦”，就是上下不通的否，否极泰来。中医里面的“痞”也就是“不通”的意思。从临床上来讲，最多见的就是心下痞，而心下痞大部分就是胃脘部的不适。 此方在临床上使用的概率非常高，呼吸科与消化科疾病是门诊当中最多的病类，在肠胃不调病症中，特别是胃炎的治疗中，半夏泻心汤证出现的概率是最高的，所以很多医家都认为半夏泻心汤是胃肠天下第一方。 此方里提到一个“去滓再煎”，《伤寒论》里总共有七首方提到用这种煎煮方法，那么到底是什么原因让张仲景采用这种方法呢？网上有至少十五种的观点，大家有兴趣可以了解一下。一般来讲，去滓再煎药性可能会更纯和、口感会更好，同时有一定的浓缩作用。因为胃炎的病人，胃不舒服时，如果喝下去的东西多，胃的张力高，胃就会更不舒服。所以很多时候张仲景考虑得更全面，这些经验本身就是从实践当中筛选出来的。
2、适用半夏泻心汤的人 我今天主要是讲我们在临床上怎么来用这个方。我们研究经方和运用经方，从临床的角度来看，发现符合使用此方，或者说出现此方的适用症概率很高的这些人，他们有共同的一些特征，我们是把人作为一个重要的参考体系，把一个人立在这里的。 为什么要强调这个呢？黄煌经方有一个特色就是经方体质学说。打个比方，流感来了，同样的病毒，但一个单位的人表现出来的证有很多种，所以用方也不一样。中医强调的是个体化的治疗方案。大家想想看，林黛玉的感冒和李逵的感冒，会一样吗？这就是体质，这就是人。我们在临床上治病用药，很多时候可以把人作为一个重要的参考，这就是经方体质学说的一个重要意义。根据体质去参照的话，既可以缩小选方的范围，更快地看病，高效地应用，同时还是一个安全用药的参考和保证。 刚刚说到半夏泻心汤是天下胃肠第一方，也就是说它使用的概率比较高。那么一个病人过来看病，他说上腹部不适，或者拿个胃镜单来说是糜烂性胃炎等，他适不适合用半夏泻心汤呢？ 我们就要看这一类适合半夏泻心汤的人他们有什么特点。大致上说，一个是望诊时，形貌、形色、嘴唇，包括舌质有一些特征；既往病史里还有一些特征；精神、情绪、心理方面有一些特征；还有除了心下不适的主诉以外，往往会有大便性状的改变，这一类人适合用半夏泻心汤。 我们一个个来讲，首先是这一类人的营养状况比较好，不是非常虚弱、非常糟糕的状态。嘴唇等粘膜、包括舌头，还是充血偏红的。其实我们经常会看到病人嘴唇、舌头红，可以推断他是不是有心下不适，有胃粘膜充血等，中医是以外揣内的。 3、另外我要提一个观点，是关于胃镜的问题。很多人会提到，怎么我们看病用药借用很多西医的概念？我个人的观点是这样的。中医为什么有这么长的生命力，几千年，现在全世界都在学，都在用？因为中医是一个开放的体系，把历朝历代的自然科学技术都吸收进来了。只是后来中医、西医出现论争，大家就觉得中西医对立起来了，其实中西医它们应该是和谐友好的关系，它们是互补的体系。中医研究病的人，西医研究人的病，它们的侧重点是不一样的。西医研究病，所以它把自然科学技术运用得更好。中医侧重调整人，无论疾病谱怎么变，人体对疾病损害和致病因素的反应模式是不变的，这就是经方为什么可以有是证用是药的道理，以不变应万变。 自然科学技术里的显微镜、X光、B超等，它本来就是自然科学的，为什么要说这是西医的呢？西医可以用，中医也可以用，那为什么不可以作为中医望诊的延伸呢？这不是中医西医化，而是把西医中医化，我们临床上要有这个观点。 回过头来讲，适用半夏泻心汤的这一类人，往往是唇舌偏红，舌苔偏腻，而且体质状态好的人群，这是望诊看到的。舌苔腻的这个腻有时可能是淡黄，有时可能是白腻的。即使是白腻，但是他舌质红，甚至可以出现黄连舌，舌老红、暗红，腻苔其实就反应了湿热的存在。很多学者提到半夏泻心汤这一大类方都是寒热错杂，个人觉得把半夏泻心汤，包括甘草泻心汤，看作是湿热蕴结中焦可能比寒热错杂更恰当一点。 再看伴随症状。很多情况下，半夏泻心汤除了治疗胃肠疾病，还可以治疗很多其他疾病，比如失眠、头痛。病人往往是以胃肠不适为主诉，这里要强调的是痞和利，病人除了有上腹部不适，还有大便性状的改变。古代讲利，下利，是指大便的次数、性状、质地发生了改变。半夏泻心汤证往往有这个特点，病人容易出现腹泻、大便次数多或者大便黏的表现。 第三，追溯病史，按理说病人可能经常有上火的情况，比如口腔溃疡，或者例假前就发溃疡，或者牙龈肿痛，还要看脸上长不长痘痘。但是，他出现口腔溃疡时，我们就不是用半夏泻心汤，而是半夏泻心汤的加减，加大甘草的量，原方3两增加到4两，变成了甘草泻心汤。如果他当下现在没有溃疡，询问病史他说以前有溃疡，那我们就还是选用半夏泻心汤。也就是说，这一类人容易上火，容易出现溃疡。 这一类的人还有一个烦躁的特征，他描述病情时，很心急，语速很快，焦虑貌，很烦很痛苦的样子。而且，他可能睡眠也不好，还有头痛等精神症状。 总结一下，适用半夏泻心汤的这类群体，用简单的十二字来记，“唇舌红，痞而利，常溃疡，易烦躁”。
3、适用半夏泻心汤的症状指征 我们刚才主要是讲的哪一类人群适用半夏泻心汤，那么这一类人都有可能出现半夏泻心汤证，从临床上来看，这类人群出现以下情况，我们都要重视这个方子的应用。 第一个是以上腹部不适为主要表现。比如胃炎、消化溃疡，都可以出现用此方方证的情况。 第二个是痞而利，就是说有大便性状改变。为什么讲半夏泻心汤是天下胃肠第一方，就是因为它在胃肠方面的调整功能非常好。 第三个是以烦躁、失眠、头痛等精神方面的症状为主诉，往往伴有消化道的症状，比如心下不舒服，或胃镜检查有胃炎，或有大便的改变。如果没有消化道症状，我们一般不考虑半夏泻心汤。 第四个是很多皮肤病。如果伴有消化道的症状，半夏泻心汤也是一个很好的方。
4、注意事项 再说一下几个注意事项。 第一点是黄连的量一般是3~5g。那么量多量少怎么来决定呢？一是体质，二是舌质舌苔。体质越扎实，舌质越红，舌苔越厚越腻，黄连的量可以稍微大一点。 第二点是甘草的选择。个人倾向于用生甘草，炙甘草也可以用，生炙甘草合用也可以。使用甘草时，熬药的量和服用的时间方面要注意，还要注意大剂量甘草或长时间服用甘草引发反酸、肿胀等情况的观察。 第三点需要提醒一下。这一类方里有黄芩、半夏，特别是黄芩，现在中药质量非常糟糕，品种非常紊乱，特别是炮制不规范的大量出现，肝损现象也非常多，所以大家要非常小心。
5、合方使用 合方的情况也有很多，特别是与四逆散的合方，非常多。加葛根就是合了葛根芩连汤，加瓜蒌就是合了小陷胸汤，加大黄就是合了三黄泻心汤。临床上和五苓散合用的情况也比较多。 6、互动答问 问题一：甘草分为炙甘草和生甘草，在应用当中会不会差很多？ 回答：《伤寒论》的原文是甘草（炙），但我在临床上一般是用生甘草。因为汉代的炙甘草跟我们现在药房里的炙甘草完全是不同的概念。现在药房里的炙甘草是用蜂蜜炙过，据考证汉代的炙绝对不是用蜂蜜去炮制，可能只是小炒了一下。所以我们临床用的是生甘草。但也可以用炙甘草，还可以炙甘草和生甘草合用。 问题二：如果说其他三个特征都有，舌质红，舌苔腻，常溃疡，易烦躁，但不是“痞而利”，而是胃不舒服，比如说反酸、打嗝等也是属于消化道的症状，这种情况下是不是也可以用半夏泻心汤？ 回答：这种情况有很多可能性。一种是也可以用。第二种是可能还要考虑其他的方证。第三种就是合用其他方剂尤其柴胡剂的可能性较高，比如说合用四逆散。还有一种情况，如果他体格非常壮实，做腹诊时，胁下比较紧，腹部比较充实，这个时候用大柴胡汤加黄连的应用概率比较高。 问题二补充提问：此方必须是要以痞为主，如果不是痞的状况，就不适合了吗？ 回答：一般来说，半夏泻心汤证肯定对应的是消化道症状，特别是心下部不适。在此延伸一下痞证。一般情况下，心下痞是指没有胃痛等疼痛的，但是在临床上有一些病人，特别是糜烂性胃炎病人，他可以出现心下疼痛，那么这有没有矛盾呢？没有矛盾。因为痞本身是没有疼痛的，但是出现痛，它是痞和痛两个症状的叠加，就是说痞跟痛可以兼夹出现。我认为这个疼痛跟痞是两码事，只是同一个疾病的两个症状的叠加。 问题三：我们在临床应用半夏泻心汤时有哪些需要注意或者禁忌的地方？ 回答：说说禁忌症，我们可以倒过来理解。 第一点，刚才说了适合半夏泻心汤的人体质状态好，舌唇红，那么一个老头老太，神情枯萎，心肺功能都不好，嘴唇都是发淡的，病人一来，你就把这个方子排除掉了，就会考虑其他的方子，比如说四逆散的加味方，柴胡桂枝汤等等。 第二点，是关于痞而利，就是说如果病人大便干结，那么我们就要考虑是否适用半夏泻心汤，当然也有可能仍然适用半夏泻心汤，，但一定要加减，比如合三黄泻心汤。 第三点，是关于甘草，如果遇到水肿比较明显的病人，或者病人有肾脏病时，我们在使用甘草以及甘草类方时就需要谨慎。因为甘草就是《伤寒杂病论》里的保水剂。从现代医学来讲，它可以导致水钠潴留，特别是大剂量或者长时间的服用时。 基本的禁忌症就是以上这几个。 问题四：临床上遇到胃痞的病人，幽门螺旋杆菌有的阳性，有的没有阳性，那幽门螺旋杆菌阳性与否对半夏泻心汤的选择有没有影响？ 回答：我觉得HP阳性与否对于半夏泻心汤的选择没有线性关系。从现代药理来讲，任何一个黄连剂，半夏泻心汤也算黄连剂，它可能是改善了胃肠里的环境，还有黄连本身就是杀菌的，可以杀幽门螺旋杆菌。但是你可能会发现适用这个方的人，幽门螺杆菌的阳性率非常高，这是另外一个现象。 问题五：治疗口腔溃疡的话，此方和清胃散哪个效果好？ 回答：清胃散证跟半夏泻心汤证还是有区别的。举个例子，半夏泻心汤证一般有大便次数或性状的改变，所以把它作为一个方证对应的应用。但不是说拉肚子就能用，而要注意是“痞而利”，这两个症状是有连带关系的，病人既有上腹部的不适，又有大便性状的下利现象，这两个症状是同时存在的。清胃散证主要是火热在上面，可能有口腔溃疡、烦躁不得眠、牙痛等。而半夏泻心汤证往往是有下利的倾向。还有一点是半夏泻心汤证往往是有腻苔的，不管是白腻、黄腻、淡黄腻，一定有一点点腻苔。如果没有腻苔，舌头很干净，那肯定是不考虑半夏泻心汤证的。 黎主任补充：半夏泻心汤的舌质老红跟鲜红是有区别的，石膏类方跟黄连类方舌质的鉴别，这一点在望诊里很重要。 讲者：半夏泻心汤里有一个很重要的药是黄连，黄连的主治证是烦而痞，烦而利，烦而悸。烦是病人容易烦躁、焦虑、紧张、失眠。烦而痞是还有上腹不适，烦而利就是还有下利，大便的改变，烦而悸可以引申为容易有心悸、失眠、烦躁。 《经方》致谢：本文来源于李小荣先生2016年12月11日深圳南山经方论坛的讲课，感谢深圳南山经方论坛，感谢“中医家”委托中医志愿者（翻译：方檬丹；校对：王春颖 苏雪贞 蔡果宏；编辑：朱丽莉）的辛勤整理！
| 
[复制链接]
窥视卡
发表于 2017-4-14 09:00:55
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2017-4-19 10:02:18
发表于 2017-4-20 09:30:19
