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学用经方三步曲 ------一明二熟三变通

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发表于 2016-11-3 10:01:22 | 显示全部楼层 |阅读模式

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学用经方三步曲 ------一明二熟三变通
温兴韬
  
经方是中医的独特法门,与时方的理论体系及临床思维完全不同。时方是以《黄帝内经》等书为基础,重视阴阳五行、藏相经络、气血津液等学说。临床上重视辨病机,强调以法统方。而经方是以医圣的《伤寒杂病论》为主,重视的是六病与方证。对疾病认识的着眼点及组方用药思路与时方完全不同。两者的理论体系与临床思维完全不同。整部《伤寒论》就是以六病为纲,以方证为目,构筑了一完备而独特的中医临床治疗学体系。
要想入经方之门,首先必须明白经方独特的理论体系、经方思维、六病、方证及病理。
不明六病难解伤寒,熟谙方证自有活法。用心揣摩六病,将方证烂熟于心,临床时自然得心应手。此外特别重要的就是对经方思维应有清晰的认识,要弄清经方与时方思维的本质区别,否则按照时方思维来学经方,则无法入经方之门。如中华武术门派众多,但最根本的分类就是内家拳和外家拳。外家拳的门派很多,但共同的特点就是重视硬功且套路繁杂。而内家拳动作柔和且套路又少而简单,但内家拳练到极致则功力非凡。问题是久习外家拳后则很难再接受内家拳,同理久习时方后再来学习经方亦很困难。如《黄帝内经》言:“诸痛痒疮皆属于热”,早年在母校就读,曾看丁甘仁用桂枝汤治愈一脑疽案,颇为费解。后来随恩师黄煌教授系统学习经方后才真正理解。丁氏所以用桂枝汤是因此脑疽患者头颈部恶风,此乃桂枝汤的适应症,故投之必效。后来所见的古今经方家奇案就不难理解了,如宋许叔微用麻黄汤治脉紧无汗的咳血患者一剂而愈、清舒驰远用麻黄汤治一脉浮紧无汗的难产患者亦一剂而愈,及本人用桂枝汤治愈一久治不愈的乳腺炎患者,诸如此类不胜枚举。若不能熟谙经方思维则无法理解此类奇案。
经方之六病非常微妙,六病的身影随处可见,却又没有一处有精确明了的解释。故经方家恽铁樵言:经方第一重要处在六经,而第一难解处亦为六经。(此处六经实指六病)
不明六病难解伤寒,熟谙方证自有活法。虽然古今医家没有一个人能说的清楚何为六病,但大论中六病昭昭,不容否定,用心揣摩,日久自可领略其内涵。不经此难入经方之门,更无法登堂入室。然后世习称六经辨证,不知经从何来?一些纯正的经方家非常重视六病辨证,如范忠林、黎庇留等。
经方的条文中很少有像时方那样论述疾病的生理病理及治则治法,所展现的就是一些脉证组合与对应的方药。然而这些看似简朴的条文,却蕴含了医圣对万千复杂疾病的规律性认识。条文中虽很少有病理术语,但经方的病理却蕴含在具体的方证之中。大论中第11条“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”就是纯论病理,而本条却有很重要的临床指导意义。本人曾遇一高热患者,观其恶寒特甚,盖厚被而不解,舌淡润脉微细无力,投麻黄附子细辛汤一剂而解。故有经方家言:“不明病理者不可与论伤寒”。
九五年随恩师黄煌教授系统学习经方时,目睹恩师用经方治疑难杂病获奇效,然而对我触动最大的却是恩师独特的临床思维。曾有一十九岁的女患崩漏三年,重度贫血。历经中西医诊疗无效,西医妇科专家建议切除子宫,被家长拒绝。患者被其父背着来就诊,当时天寒大雪,患者却不断的喝冷水,恩师据此并结合其脉证选用白虎加阿胶汤,病情迅速好转直到治愈。对时方医来说,给崩漏患者用白虎汤是无法想象的。进修结束后回本院,恰遇一女年近五旬,患崩漏大半年,查为子宫肌瘤,妇科认为必须手术,患者拒不从。观其有口渴多饮等投白虎加阿胶汤十剂而愈。
本人临证多年曾遇一白虎汤奇案。一八旬老妇来诊,诉近四五年不可进食热的饮食,三九天亦不可食热饭菜,且须将饭冷却结冰食之方舒,余无所苦。观其精神饱满,形体健壮,唯诊其脉滑,舌无异常。考虑再三投以白虎汤一试。不料药后竟恢复如常,随访多年未发。
曾遇一患者,面如红枣半月来诊,不知何病甚为惊恐。询问其有口渴小便不利等证,恰似五苓散证。查血糖正常。投五苓散五剂而愈。
另外本人用大柴胡汤所治疑难杂病颇多。 某 女  顽固性头痛贫血多年伴全身浮肿,形体文弱,近年渐经量过多,面色萎黄无华,曾予以多方调治疗效欠佳。近因腹痛剧烈难解入院,以左侧腰腹痛连会阴,多科会诊无明确诊断。曾有腰腹剧痛,问其头痛每在午后发作,脉沉滑。予以大柴胡汤一剂缓解,数剂诸症若失。后面色渐渐改善,随访多年未见反复。
某 女    因严重贫血入院,屡经检查未明确诊断,到苏州医学院检查为血液病,治疗不效,返回本院姑息治疗,连续输血,血色素无明显提高。观其面色萎黄无华,心烦喜呕,便秘,胸胁不适。予以大柴胡汤三剂诸症减轻,调治半月,面色明显改善,后随证调治半月,恢复正常。
某 男  因严重贫血入院,屡经输血,血色素始终难以提高,病情难以缓解。住院医生认为不可为,嘱其转院遭拒。 观其神识欠清, 稍烦躁不安,眼睑虽苍白,而两颧稍红。脉虽沉细去略有滑象。似《内经》大实有羸状。予以大柴胡汤三剂,诸症缓解,疗效超出想象,后出院来门诊治疗月余,恢复如常。
  某 女 便血时作8年,外院查为溃疡性结肠炎、中至重度贫血。每于劳累或生气即易便血,色鲜红。大便臭秽。平素疲劳乏力,心烦易怒,纳丰,经调,畏寒甚,经期乳房胀痛,面色无华,眼睑苍白,舌偏红,苔黄,脉沉细滑。表里兼证,虚实夹杂,大柴胡合四物汤。七剂 。复诊 近经来全身疼痛,大便臭味减轻,眼深蓝,加桂枝  七剂。 三诊 诸症减轻 ,上方14剂
以上这些案例,若非遵循经方思维,不是对方证熟谙于心,岂能获得如此的疗效。
《伤寒论》不是普通的方书,方药之中蕴含独特的理法。如见发热恶寒、头痛、无汗、脉浮紧等症常用麻黄汤;而发热头痛、汗出、惡风、脉浮缓则常用桂枝汤。仲景并未明言其中的道理,而是通过类方反复演示这种方证药证之间的动态对应关系。不论什么病只要出现相应的方证即可选用相应的方药治疗而获效,正是病无常法,而证有定方。
仲景在确定方与证的对应关系时必然有其所依据的理法,和严密的逻辑思维 ,所有这些均被寓于方证之中。在大论中所展示的只是看似简单的方证对应关系,这种方证辨证在临床省略(简化)了逻辑思维过程,径入直觉思维。
学经方不能忽视其中所蕴含的理法,经方虽“罕言病理”但并非没有病理。曹颖甫曾言:“不明病理者不可与论伤寒”。
学习应用经方尽量不要掺杂时方思维,不要用时方的病机及方药理论来解释经方,否则难以真正领会经方。
  
在明了经方思维与理论体系的基础上,就是要熟谙方证。我曾写:不明六病难解伤寒,熟谙方证自有活法。古人言熟能生巧,如果方证不熟,不能烂熟于心,临证时往往想不起来,那就很难准确应用了。时方每每言病机,什么肝肾亏虚、肾虚肝郁、脾胃不和、心脾两虚等等。在经方中极少有这些病机术语,所能见到的就是具体的方证。如汗出恶风脉浮缓,桂枝汤证;无汗恶风脉浮紧,麻黄汤证。项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之等。
不难看出医圣所确定的方证既简洁又精确,汗之有无,脉浮紧或浮弱,一证稍变则方证迥异。
  初学者但需熟记方证,从最初的模仿应用,再到熟练应用,然后到熟能生巧。
本人初学经方时,很多方证都不理解,只是因熟记方证,在临床上遇到此方证便投此方而获效,经过反复多次的应用,慢慢加深对此方证的认识。如厚朴七物汤,早年对此方一直缺乏认识。曾有一心脏病患者,时常心悸、气上冲胸,屡用桂枝汤加味治疗有效但未能根治。一次发现其有“腹满饮食如故”,投厚朴七物汤诸证豁然。后以此方治疗有类似方证的疑难杂病颇多,且疗效确切。以前对《伤寒论》174条不甚了了。曾有一老妪腰疼难以转侧,观其有恶风口苦心烦脉浮等证,投柴胡桂枝汤加味诸证减轻,唯腰疼不解。正困惑之际,或然发现其有大便硬小便自利,遂改投去桂加白术汤数计而愈。若对此方证不熟,则临床上纵然遇此患者,亦是熟视无睹 。一患者咳喘近二十年伴性功能障碍,屡用肾气丸等补肾纳气方疗效不佳。一日抬头见患者两目突出,或然想到《金贵要略》越婢加半夏汤,遂投此方而诸证大减。一患者哮喘年余,每每出现哮喘持续状态,屡经中西医治疗不效,后来我处求治。观其面红如醉,投苓甘五味加姜辛半杏大黄汤一剂而诸证减轻。类似的例子不胜枚举。
此外要熟悉方证的多面性,后世经方家常常将经方的条文进行归纳,形成一统一的方证,这样做其实有害无益。如桂枝汤的方证就有多面性,在不同条文中,其方证不尽相同。
三变通
《伤寒论》以六病为纲以方证为目,构筑了一独特的中医临床治疗学体系。从若干基础方加减演变成一内容丰富疗效可靠的临床治疗学专著。一个桂枝汤,或加桂加芍、或去桂去芍,或加黄芩、大黄、附子、黄芪、人参等,可谓穷尽变化之妙。
然后世医家或有言经方不可加减,诚不知有何依据。在大论中,医圣虽然列举了众多的加减法则,但仍不可能穷尽临床可能出现的所有变化。后人必须遵循经方的加减法则,根据临床的实际情况进行相应的加减,此即所谓知常达变。古人言用药如用兵,古今有些特殊的军事案例从表面上看往往是违反军事常识的,但却能获得意想不到的成功,如破釜沉舟、背水一战等。
学习经方应用经方,就是要从原文中掌握其基本的理念,在掌握经方理论体系、经方思维、基本方证等基础上,在具体应用时应根据患者当下的实际情况做到知常达变,给出最贴切的方药。
如《名医类案》载:陶节庵治一咯血病人,前医用犀角地黄汤服之反剧,陶切其脉浮紧,用麻黄汤一服汗出而愈;及舒驰远治一难产脉浮紧无汗,投麻黄汤应声而出; 笔者治 一患者全身疼痛多年屡治不效,近次询问病情,发现其常年身痛多汗,腰背冷甚,改新加汤合肾着汤,不料药后身痛大减。
在《伤寒论》并没有麻黄汤治疗咯血、难产等条文,只因其具有相应的方证,故而用之必效。这些通常难为时方家所理解,反复学习纯正经方家的医案,久而久之便会从中领略并掌握医圣独特的临证思维方式。
本人从经方的加减法则中得到启发,常常组合新方,如桂枝陷胸汤、桂枝平胃散、桂枝清震汤、桂枝合防己黄芪汤、桂枝真武汤、桂枝四陷汤等。
但变是有原则的,不是随心所欲的乱变,必须遵循经方的思维,遵循方证对应的原则。要辨证看待经方的变与不变。一患者年逾八旬,因偏瘫浅昏迷,CT示脑梗塞,住院治疗半月不效。观其稍烦躁,脉浮右寸关稍滑。投桂枝汤合小陷胸汤三剂,诸证减轻,随证加减而康复。大论中虽无桂枝陷胸汤,但因方证合拍,疗效自然可期。
经方的变还体现在其方证的多面性,如桂枝汤方证在条文中多处出现,如12条言发热汗出恶风鼻鸣干呕脉浮弱;234条言脉迟汗出多;387条言吐利止而身痛不休等,方证却各不相同。特别是大青龙汤证,38条与39条迥然不同。对38条大家易于理解,而39条多认为是错简。本人因一特殊的案例,对其有较深刻的认识。曾有一患者因身困重久治不愈来诊,初投多方不效,一日忽想到此方,竟然数剂而愈。后遇多例类似患者无不获效。
后世有些经方家,往往认为经方条文杂乱,试图重新编订,尤其是重视类方研究的经方家。这些做法利弊参半,从一个侧面似乎更易于认识经方,但却障碍了对经方的全面认识。





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发表于 2023-7-15 08:57:46 | 显示全部楼层
谢谢好文,谢谢作者及经方论坛!
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