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学用经方三步曲 ------一明二熟三变通 安徽省郎溪县中医院 温兴韬2016-9-21 一 明 经方是中医的独特法门，与时方的理论体系及临床思维完全不同。时方是以《黄帝内经》等书为基础，重视阴阳五行、藏相经络、气血津液等学说。临床上重视辨病机，强调以法统方。而经方是以医圣的《伤寒杂病论》为主，重视的是六病与方证。对疾病认识的着眼点及组方用药思路与时方完全不同。两者的理论体系与临床思维完全不同。整部《伤寒论》就是以六病为纲，以方证为目，构筑了一完备而独特的中医临床治疗学体系。 要想入经方之门，首先必须明白经方独特的理论体系、经方思维、六病、方证及病理。 不明六病难解伤寒，熟谙方证自有活法。用心揣摩六病，将方证烂熟于心，临床时自然得心应手。此外特别重要的就是对经方思维应有清晰的认识，要弄清经方与时方思维的本质区别，否则按照时方思维来学经方，则无法入经方之门。如中华武术门派众多，但最根本的分类就是内家拳和外家拳。外家拳的门派很多，但共同的特点就是重视硬功且套路繁杂而多。而内家拳动作柔和且套路简单而少，但内家拳练到极致则功力非凡。问题是久习外家拳后则很难再接受内家拳，同理久习时方后再来学习经方亦很困难。如《黄帝内经》言：“诸痛痒疮皆属于热。”早年在母校就读，曾看丁甘仁用桂枝汤治愈一脑疽案，颇为费解。后来随恩师黄煌教授系统学习经方，才真正理解。丁氏所以用桂枝汤是因此脑疽患者头颈部恶风，乃桂枝汤的适应症，故投之必效。后来所见的古今经方家奇案就不难理解了，如宋许叔微用麻黄汤治脉紧无汗的咳血患者一剂而愈、清舒驰远用麻黄汤治一脉浮紧无汗的难产患者亦一剂而愈，本人用桂枝汤治愈一久治不愈的乳腺炎患者，诸如此类不胜枚举。若不能熟谙经方思维则无法理解此类奇案。 经方之六病非常微妙，六病的身影随处可见，却又没有一处有精确明了的解释。故经方家恽铁樵言:经方第一重要处在六经，而第一难解处亦为六经。（此处六经实指六病） 不明六病难解伤寒，熟谙方证自有活法。虽然古今医家没有一个人能说的清楚何为六病，但大论中六病昭昭，不容否定，用心揣摩日久自可领略其内涵。不经此难入经方之门，更无法登堂入室。然后世习称六经辨证，不知经从何来？一些纯正的经方家非常重视六病辨证，如范忠林、黎庇留等。 经方的条文中很少有像时方那样论述疾病的生理病理及治则治法，所展现的就是一些脉证组合与对应的方药。然而这些看似简朴的条文，却蕴含了医圣对万千复杂疾病的规律性认识。条文中虽很少有病理术语，但经方的病理却蕴含在具体的方证之中。大论中第11条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”就是纯论病理，而本条却有很重要的临床指导意义。本人曾遇一高热患者,观其恶寒特甚,盖厚被而不解,舌淡润脉微细无力，投麻黄附子细辛汤一剂而解。故有经方家言：“不明病理者不可与论伤寒”。 九五年随恩师黄煌教授系统学习经方时，目睹恩师用经方治疑难杂病获奇效，然而对我触动最大的却是恩师独特的临床思维。曾有一女患崩漏三年，历经中西医诊疗无效，当时天寒大雪，患者却不断的喝冷水，恩师据此并结合其脉证选用白虎汤加阿胶，病情迅速好转直到治愈。对时方医来说,给崩漏患者用白虎汤是无法想象的。进修结束后回本院，恰遇一女年近五旬，患崩漏大半年，查为子宫肌瘤，妇科认为必须手术，患者拒不从。观其有口渴多饮等投白虎加阿胶汤十剂而愈。 《伤寒论》不是普通的方书，方药之中蕴含独特的理法。如见发热恶寒、头痛、无汗、脉浮紧等症常用麻黄汤；而发热头痛、汗出、惡风、脉浮缓则常用桂枝汤。仲景并未明言其中的道理，而是通过类方反复演示这种方证药证之间的动态对应关系。不论什么病只要出现相应的方证即可选用相应的方药治疗而获效，正是病无常法，而证有定方。 仲景在确定方与证的对应关系时必然有其所依据的理法，和严密的逻辑思维 ，所有这些均被寓于方证之中。在大论中所展示的只是看似简单的方证对应关系，这种方证辨证在临床省略（简化）了逻辑思维过程，径入直觉思维。 学经方不能忽视其中所蕴含的理法，经方虽“罕言病理”但并非没有病理。曹颖甫曾言：“不明病理者不可与论伤寒”。 学习应用经方尽量不要掺杂时方思维，不要用时方的病机及方药理论来解释经方，否则难以真正领会经方。
二 熟 在明了经方思维与理论体系的基础上，就是要熟谙方证。我曾写:不明六病难解伤寒,熟谙方证自有活法。古人言熟能生巧，如果方证不熟，不能烂熟于心，临证时往往想不起来，那就很难准确应用了。时方每每言病机，什么肝肾亏虚、肾虚肝郁、脾胃不和、心脾两虚等等。在经方中极少有这些病机术语，所能见到的就是具体的方证。如汗出恶风脉浮缓，桂枝汤证；无汗恶风脉浮紧，麻黄汤证。项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之等。 不难看出医圣所确定的方证既简洁又精确，汗之有无，脉浮紧或浮弱，一证稍变则方证迥异。 初学者但需熟记方证，从最初的模仿应用，再到熟练应用，然后到熟能生巧。 本人初学经方时，很多方证都不理解，只是因熟记方证，在临床上遇到此方证便投此方而获效，经过反复多次的应用，慢慢加深对此方证的认识。如厚朴七物汤，早年对此方一直缺乏认识。曾有一心脏病患者，时常心悸、气上冲胸，屡用桂枝汤加味治疗有效但未能根治。一次发现其有“腹满饮食如故”，投厚朴七物汤诸证豁然。后以此方治疗有类似方证的疑难杂病颇多，且疗效确切。以前对《伤寒论》174条不甚了了。曾有一老妪腰疼难以转侧，观其有恶风口苦心烦脉浮等证，投柴胡桂枝汤加味诸证减轻，唯腰疼不解。正困惑之际，或然发现其有大便硬小便自利，遂改投去桂加白术汤数计而愈。若对此方证不熟，则临床上纵然遇此患者，亦是熟视无睹 。一患者咳喘近二十年伴性功能障碍，屡用肾气丸等补肾纳气方疗效不佳。一日抬头见患者两目突出，或然想到《金贵要略》越婢加半夏汤，遂投此方而诸证大减。一患者哮喘年余，每每出现哮喘持续状态，屡经中西医治疗不效，后来我处求治。观其面红如醉，投苓甘五味加姜辛半杏大黄汤一剂而诸证减轻。类似的例子不胜枚举。 此外要熟悉方证的多面性，后世经方家常常将经方的条文进行归纳，形成一统一的方证，这样做其实有害无益。如桂枝汤的方证就有多面性，在不同条文中，其方证不尽相同。特别是大青龙汤证，38条与39条方证迥然不同，很多注家认为39条是错简。本人曾遇一患者以身困重来诊，曾用多方不效，一日复诊或然想到此方证，改投大青龙汤获效。后以此方治疗类似患者多例均有很好的疗效。 三变通 《伤寒论》以六病为纲以方证为目，构筑了一独特的中医临床治疗学体系。从若干基础方加减演变成一内容丰富疗效可靠的临床治疗学专著。一个桂枝汤，或加桂加芍、或去桂去芍，或加黄芩、大黄、附子、黄芪、人参等，可谓穷尽变化之妙。 然后世医家或有言经方不可加减，诚不知有何依据。在大论中，医圣虽然列举了众多的加减法则，但仍不可能穷尽临床可能出现的所有变化。后人必须遵循经方的加减法则，根据临床的实际情况进行相应的加减，此即所谓知常达变。古人言用药如用兵，古今有些特殊的军事案例从表面上看往往是违反军事常识的，但却能获得意想不到的成功，如破釜沉舟、背水一战等。 学习经方应用经方，就是要从原文中掌握其基本的理念，在掌握经方理论体系、经方思维、基本方证等基础上，在具体应用时应根据患者当下的实际情况做到知常达变，给出最贴切的方药。 如《名医类案》载：陶节庵治一咯血病人，前医用犀角地黄汤服之反剧，陶切其脉浮紧，用麻黄汤一服汗出而愈；及舒驰远治一难产脉浮紧无汗，投麻黄汤应声而出；黄煌教授曾治一女患崩漏多年，观其口渴饮冷，投以白虎汤加味而愈；笔者治一寒颤高热患者，精神萎靡，困倦嗜睡，诊其脉微细无力，投麻黄附子细辛汤一剂热退身安。另治一乳腺炎，症见红肿热痛伴恶寒、心悸、汗出、脉浮缓，用桂枝汤数剂而愈。 在《伤寒论》并没有麻黄汤治疗咯血、难产等条文，只因其具有相应的方证，故而用之必效。这些通常难为时方家所理解，反复学习纯正经方家的医案，久而久之便会从中领略并掌握医圣独特的临证思维方式。
本人从经方的加减法则中得到启发，常常组合新方，如桂枝陷胸汤、桂枝平胃散、桂枝清震汤、桂枝合防己黄芪汤、桂枝真武汤、桂枝四陷汤等。 但变是有原则的，不是随心所欲的乱变，必须遵循经方的思维，遵循方证对应的原则。要辨证是看待经方的变与不变。一患者年逾八旬，因偏瘫浅昏迷，CT示脑梗塞，住院治疗半月不效。观其稍烦躁，脉浮右寸关稍滑。投桂枝汤合小陷胸汤三剂，诸证减轻，随证加减而康复。大论中虽无桂枝陷胸汤，但因方证合拍，疗效自然可期。 经方的变还体现在其方证的多面性，如桂枝汤方证在条文中多处出现，如12条言发热汗出恶风鼻鸣干呕脉浮弱；234条言脉迟汗出多；387条言吐利止而身痛不休等，方证却各不相同。特别是大青龙汤证，38条与39条迥然不同。对38条大家易于理解，而39条多认为是错简。本人因一特殊的案例，对其有较深刻的认识。曾有一患者因身困重久治不愈来诊，初投多方不效，一日忽想到此方，竟然数剂而愈。后遇多例类似患者无不获效。 后世有些经方家，往往认为经方条文杂乱，试图重新编订，尤其是重视类方研究的经方家。这些做法利弊参半，从一个侧面似乎更易于认识经方，但却障碍了对经方的全面认识。
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发表于 2016-9-21 15:28:23
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发表于 2016-9-21 17:30:04
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