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——同病不同时，同证不同方 15年2月份，女朋友向我求助。言，其父腹泻，食冷即泻，平素便有五更泻。舌淡，苔腻。拟附子理中汤加减5剂，初服5剂症状大减。后来未复诊，自己原方续服五剂，10剂后症状机无。今年4月份，复又发作。因为当时正在忙准备编制考试，遂给予原方，稍作加减续服5剂，竟毫无寸效。 某日来电，话筒中传出哭腔。言，症状加重，其父整个人精气神下降。凌晨两三点腹泻，生冷果蔬全都不能食用。现乏力，懒言。待重新拟定问诊单后，得到如下症状： 腹泻已有若干年，早年只是吃水果腹泻，现在吃烹调后的蔬菜都会出现腹泻，腹泻一般发生在凌晨1-4点，泄前微有腹胀，泄后乏力异常。泄前无腹痛，泄后无里急后重，无肠鸣，无小便不利。平素身体困重。舌质淡、嫩，微有齿痕，苔水滑，舌面两条半夏线。 由于并非是面诊，所以在思虑再三之后根据自己的知识储备制定了腹泻常用方方证的问诊单，想通过详细的方证比对来代替面诊时对患者的最直观的感受。 于是，尽管患者异常“敏感”，有慢性肠炎，但没有痞满，没有肠鸣，没有干呕，依然需要排除甘草泻心汤或者是说排除半夏泻心汤组方。 那么我接下来考虑的是理中。思及《梦回伤寒四大金刚》中，“仲师治疗寒证的腹痛下利，轻者用理中汤、真武汤，重者用四逆汤、通脉四逆汤，这是定例……虽然都是温阳的方，不过所治之证和药力轻重各有不同……真武汤是治疗阳虚水寒，关键在于能散水气；理中汤是治疗霍乱，下利清稀；四逆汤则治疗阳虚明显四肢逆冷，此方回阳之力最强……”，我当时就在想是否是药的剂量不够，温阳的力度不够。但是患者并没有明显的阴寒内盛之像，不但腹泻前后没有手脚逆冷的情况，平素亦没有，唯有“身体困重”可能是我忽视的细节。加之当时的舌象，病证当责之“湿邪为患”。 在高建忠老师的《读方思考与用方体会》书中曾有《参术之补，有碍寒湿之行》一文，引《治验回忆录》“前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效”。 于是拟厚朴温中汤加减（厚朴30，陈皮30，炙甘草15，草豆蔻15，茯苓15，木香15，干姜20，苍术20，生姜6）5剂。5-11复诊时，得到症状大减，身体困重减轻，药后矢气变多的佳讯。于是原方未做加减续服7剂，如今患者大便正常，不但吃蔬菜不腹泻，吃少量水果也没有任何问题。 纵观整个过程，我发现我忽视的第一个问题便是舌象的变化。犹记得13年6月份第一次跟师宋永刚老师时，宋师曾指着一个来诊的女同学对我说，“记住她的舌象，这是理中丸证，这叫干姜舌！”只见这位女同学唇甲色淡，舌质淡，满布厚腻白苔。而此例患者在第二次发病时，确实舌象水滑，湿邪为主，还按以前的路子持原方加减，实在不可取。而且我们当从此例得出，理中治腹泻当分清寒与湿，寒湿的轻重变化又当仔细把握舌苔。 再一个便是网诊需严谨与谨慎，“第一印象”这种最直观的表现我们已经无法用眼睛去获取了，若问诊再获取不了有限、有效的资料，那网诊便是有风险和不负责任的。所以人人都需要根据自己的知识储备和经验不停的制定和修改最符合自己的问诊习惯或是问诊单。因为一次有序的问诊一定便是医者思考思路的直接体现，问诊单更应该肩负起这个任务来。 所以以上一例腹泻让我反复思考，最终得出以上心得，仅供大家参考。 2016-5-26 | 
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发表于 2016-5-26 22:02:44
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