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本帖最后由 王晓军 于 2016-3-28 11:01 编辑
《伤寒论》学习笔记之二 一 伤寒脉浮，自汗出－－－颇似桂枝汤证，只是还不能确定，因为这里只是说“脉浮”，而未言是浮缓还是浮紧，也许是只有浮象而弱（缓）、紧之象均不明显，所以此时我们只能认为这个是太阳病，因为根据第一条原文之精神，这样决定当无问题；但是紧接其后的“自汗出”三个字，似乎是为我们在此太阳病判断的基础上更进一步的找到了些许端倪，因为第二条、十二条、十三条等涉及太阳中风的主要临床症状中均有“自汗出”一症的存在，如果据此而言，我们就可以将之确定为太阳中风证亦即桂枝汤证了吗？请稍安勿躁再接着往下看： 二 仲景接着又为我们记录了一组症状：“小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”；值此使们们感觉到如果仅将此前的“脉浮、自汗”即视作太阳中风的桂枝汤证就有些片面、武断和草率了！然而阅读至此，我突然发现这里仲景提出的一组症状有似曾相识之感－－－哦，对了，应该是第二十条，我们不妨回过来看二十条的原文：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”再次有意识的对比阅读之后我们会发现，这里所述的一组症状与二十条的症状描述几乎如出一辙，唯有两点描述的不同是：在十十条中仲景说的是“小便难”，而此处（29条）是小便数－－然而临床经验告诉我们：无论是小便难还是小便数，均可以理解为小便不利，例如五苓散既可用于治疗小便困难又可以治疗遗尿甚至尿崩症；再如四逆散既能够治疗小便次频亦可以用于小便不畅；更有八味肾气丸既可以用于浮肿的治疗（小便当然也是不利的），同时又可以治疗尿频和失禁等等。从病理的角度来讲，假定阴（物质基础）、阳（功能活动）均告不足时，资源的枯竭、减少或者说是匮乏当然会造成小便少（小便难）；而功能活动的下降以及退化或者是障碍（亦即所谓的气化无权）则又可引起小便频多而不禁（亦即所谓的肾虚而膀胱失约）；所以综合上述我们可以理解认为无论是小便难还是小便频数，虽然其在症状表现上有所不同甚至会出现的矛盾而完全相反，但却具有着共同的病理机转，或可说是具有共同的病理生理态势，换句话说就更为明白了，也就是说二十条所说的小便难和二十九条所说的小便数的病理机转亦即其所处的病理生理态势是相同的！那么现在只剩下一个症状就是“心烦”了，我们不妨重新继续上述的话题，假如我们的上述论点或者说是认识成立的话，我们就可以有足够的理由认为二十九条的述实乃二十条“太阳病发汗遂漏不止”的翻版！而仲景在这里只不过是为我们换了个角度、转换了一种文字叙述的方式而已，但是，发汗后导致的“遂漏不止”所造成的病理生理态势或可说是后果是具有强烈的共通性的，这一点昭然若揭无可置喙，换句话说，仲景在二十九条之首所述的这一组症状乃是在用了发汗的方药而且发汗过度导致了“遂漏不止”之后所造成、引起的也是非常明确的事实！那么既然如此，我们又知道“血汗同源”、“汗为心液”，而发汗如果过度当然会造成液随汗泄而津由汗竭，如此气、津耗伤就可以导致“心下悸欲得按”（64条）；而且由于发汗不当不但可以伤阳（气）而且还能够耗阴津，如282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救、、、、、、”，这里的“少阴病但欲寐”代表的是机体的功能衰退而且达到了相当程度的症状表现而“心烦”，“渴”则说明其阴液亦与此同时而消耗的症状表现，之所以会“渴”，仲景已作出了推理性的解释即“虚故引水自救”；再如284条就更为明显了：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”从这一条我们可以非常明白的看到，强责少阴之汗即可以导致“小便必难”，为什么呢？阴津损伤而资源枯竭使然甚明矣！所以这里“发汗遂漏不止”之后所造成的小便难和心烦就一脉相承而不难理解了。而紧接其后的这个“脚挛急”则从另一个侧面更加的证实了关于阴液受伤的诊断，如果我们再次结合二十条的“四肢微急、难以屈伸”来看，可以说如同白描般的如在目前了！只不过唯一不同的是二十九所说的是“脚挛急”（脚在东汉时代的古代乃是指胫即小腿以下包括足在内），换句话说也就是双下肢，而二十条则是四肢微急，所包括的范围只能说是更为广泛了一些，但是其病变范围的广、狭之别并不影响其病理机转亦即此时的病理生理态势的共通性，因为我们知道：就是是完全雷同的病理机转，在不同的体质状态的患者个体就会有不尽相同甚至截然相反的外在症状表现，所以我们医者也就不能只是根据这些表面的症状表现来看待和判断问题，而是需要我们立体的、多维的、多角度的综合的分析、判断其内在的基本病理机转，然后再据之以制定出恰当的治疗措施、计划和方案方为至善，如此而言，我们也就完全有理由认为这里虽然一条为脚挛急，一条为四肢微急，但是其病理机转则完全是相同的一个不争的事实了。 三 行文至此，我们的思路就会渐渐的变得清晰起来，仲景接着为我们讲述道：“反与桂枝欲攻其表”，这里仲景加了一个“反”字，又再一次证明了我们的上述思路的正确性，因为综合前述，患者此时所处的病理机转和态势良好乃是出现了物质基础（阴）和功能活动（阳）两个方面均已受到伤害而且均亦不足的的一种状态，虽然桂枝汤可以调和营卫、强壮机能，然而对于此种重笃之证显然是力有不逮而难以胜任的；而且我们可以看到《伤寒论》中凡是言“发汗”者，概是指用了麻黄剂发汗，而用麻黄剂发汗之后，仲景均常规性的以桂枝类方接方、转方以为巩固或者继续跟进治疗，因为我们知道桂枝类方具有调整机体的肠胃机能乃至整体机能而作为一种强壮性的调节剂来理解运用的，既可使发汗后的未尽之邪尽除而达到除恶务尽之目的，同时又可防止汗后再汗而导致对于机体机能的进一步的伤害，再者与之同时还可以适当的补充由于之前所实施的发汗方药所对机体造成的体能的损耗。那么再回到本文，尽管如此，而对于目前的情况则又完全不属于单纯的桂枝汤这张方所适用的范围了，最起码不可以再用桂枝汤来“发汗”了！因为我们大家都有了解，作为桂枝汤这张方本身来讲，该方并不是传统意义所理解的一张“发汗”方，换句话来说桂枝汤的“发汗”与麻黄汤的“发汗”完全不是一个概念，因为在《伤寒论》中凡是言“发汗”的基本上都是指用麻黄汤或可说是用麻黄剂来完成的，如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”、“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”等皆是。而恰恰桂枝汤或可说是桂枝剂却常常接方于麻黄剂之发汗之后，这也再次证明了仲景在此用桂枝剂的真正用意不是为了再次发汗，而是为了肃清残敌之同时兼以补充体力，而其之所以能够补充体力而达所谓的强壮目的的原因乃是该方具有恢复和振作肠胃中焦的消化机能来实现的，然而不可否认的是，桂枝汤确实也是可以达到“发汗”的目的的，所谓的“先其时发汗则愈”、“服桂枝汤，大汗出后”等原文即可以为我们证明桂枝汤的发汗效果；那么，既然桂枝汤与麻黄汤皆可发汗，是否可以用于相同的场合呢？仲景给我们的答案是：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”我们通过学习仲景的此条原文可以获得以下信息：1:说明桂枝汤的发汗作用与麻黄汤的发汗适应证完全不同而且相对，不可以混用，否则会造成不良后果，什么原因？－－－体质的强弱不同！麻黄汤证的体质较为壮实而皮肤粗糙平素无汗，而桂枝汤证的体质则较为柔弱并且平素易汗甚至多汗；2:桂枝汤方的“发汗”机制一如仲景所说是“解肌”。那么问题接着就来了，即什么是“解肌”呢？历代医家也包括一些近贤都给出了相当的各自不同的解释，读之虽然都有一定的道理并且也会给我们以启发，但是总是觉得不得其要而有失仲景之原意，其实所谓的“解肌”方法并不需要我们大家苦心求索，仲景早已经对我们倾囊相授而且甚至可以说是婆心苦口的反复交代，君若不信那么就请看桂枝汤方后之注：“上五味、、、以水七升，微火煮取三升、、、服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”这种啜热粥、温覆的操作方法正是所谓“解肌”法的实施细则，而“遍身”、“漐漐”、“微似有汗”则是解肌发汗法的目的以及具体要求；换句话说，当仲景想要用桂枝怕这张强壮剂亦即所谓的调和营卫之方药达到“解肌”、“发汗”的目的时除了要准确把握其适宜体质或者适宜的病理生理态势的同时还必须要实施上述关于这个“解肌”方法的具体方法和步骤，而且还同时要掌握这个分寸以及尺度，而我们可以在此基础上进一步的推理和理解，仲景运用桂枝汤时应该有两种手法，也就是一种用温覆、啜粥而另一种不用温覆啜粥，则分别适用于需要取汗或者不需要再次取汗的具体情况；那么讲到这里，我们再次的回归二十九条条首所述，在如此阴阳两虚的病理生理态势下我们还能够再使用这种取汗目的的“温覆啜粥”的“解肌”使用方法吗？答案肯定是不可以的。因为如果我们无视目前的具体情况而依然“照章办理”的话，很显然是严重的违背了患者目前所处的病理生理态势，所以仲景才会在这里“桂枝”二字之前用了一个“反”字，既是作为对一种医疗实施行为正确性的判断同时也是做为一种警示和告诫，而且更深一层的涵义就是，仲景似乎再次告诉我们－－－就算是如同像桂枝汤或桂枝剂这样看起来非常平和甚至可以将之看作是强壮剂的方药，如果我们用非其时、用非其证、用非其法，一样会给患者以及我们的后续的医疗造成巨大的副面作用，何以见得？请看仲景紧接在“反与桂枝”下面的四个字“欲攻其表”，仲景为什么把一张强壮性的调节剂在这里却归之于“攻表”呢？其实我们如果冷静下来再仔细的深入思考一下的话，这个问题就可以马上迎刃而解、焕然冰释，因为仲景这样讲是想告诉我们：1当治疗措施不够妥当甚至是错误（哪怕是很小的错误）的时候，就算是像桂枝（剂或汤）这样的调和平营卫的强壮性调节剂对于机体或可说病情的伤害同样可以将之视为如同所谓的虎狼之药的“攻”剂；2:如前所述，此时即使是再用桂枝汤来进行治疗的话也不可以再运用解肌的啜粥、温覆的发汗的方法来取汗了，原因很明确，那就是机体此时已经“发汗（过度、或不当而）遂漏不止”了，而且又出现了明显的阴阳两虚的症状诸如“心烦、微恶寒、脚挛急”等，如果我们是作为医者在此时还不能够审时度势精细判断而予以恰当处理而仍然予以“解肌发汗”，那就当然会导致之后所出现的“虚虚”之变！所以讲到这里，我们方才明白仲景如此这般的大涂笔墨只是为了给我们指出具体的方药的使用方法乃至变通的运用思路和手法，只不过特意也可以说是无奈的运用了这种倒叙、插叙的写作手法，其目的也只有一个，那就是让我们后学在阅读学习时更加的具有现场感，因为这样讲具体而且生动，不失原则的灵活性并切于实用，而一反教科书式的刻板呆滞、教条苍白的填鸭般的灌输方式。 那么，假如我们为医者没有能够留意或者注意到上述的具体情况的每一个细节性问题，只是片面而且武断的从“脉浮”、“汗自出”而认为是桂枝汤证，忽略了对于患者发病史、治疗史的询问及对其临床症状表现全面、细致的综合性的分析而即施以想当然般的治疗措施的话，最后就会导致我们意想不到或者无法预料的各种变证、坏病的产生，正因如此，仲景才要在这里直截了当的而且可以说是毫不客气的做出了“此误也”的最终断语，紧随此后的“咽中干”直至本条最终的“四逆汤主之”则完全是仲景为我们垂教和演示了当误治以后可能会出现的种种变局的具体应对处治办法和具体的治疗措施乃至于其先后的应用次序，让我们一如身临其般的感受到一名经方疾医在临床现场如何的运筹帏握、处变不惊，井然有序的冷静应对的闪耀着经方医学智慧之光的治疗学思维，以及观其脉证，知犯何逆随证治之的具体演绎和实施，在后文的交代中让我们感受到是如此的淋漓尽致，莫不令人拍案叫绝，使我们从论断方法到处治措施乃至救误过程等不同的角度和层面再次的去感觉和领悟经方医学的规范性、严谨性、灵活性和实用性的无穷魅力！ 2016年写于山东胶州。
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发表于 2016-3-28 10:34:43
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发表于 2016-3-28 14:31:14
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