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一例肝硬化腹水治疗的成与败----请教各位

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发表于 2009-1-8 22:14:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  这是我第一次治疗这类病人。
  病人是一个较壮的41岁男人,面色暗,脸上有深色斑,特别是眼睛下面比较明显,神态较疲。第一次来看时,说他连续2天排黑便,昨日有三次。面诊初步的印象,是皮肤比较粗糙,话语不多。口唇淡,舌淡苔白厚润,脉90次/分,较软。偶有头晕。BP105/60mmHg。血常规:WBC11.0*10E9/L,RBC2.69*10E12/L,HGB6.0。看了一下病历,前晚曾经来看过急诊,当时医生开了奥美拉唑和抗菌素静滴。病人诉二周前曾排黑便1次,在外院做胃镜示“胃底出血”,入院治疗10天后出院,此后一直食粥,此次因食米饭后复发。体查:腹尚软,剑突下偏左略有压痛。糖尿病史。
  考虑是消化性溃疡引起的出血,仿照前医开了制酸药静滴二天,同时开了黄土汤:白术20 制附子8 黄芩10 阿胶10(烊) 炙甘草5 生地40 干姜8 代赭石15 四剂。
  四日后电话随访,病人诉服药二剂后,已不排黑便。但食欲仍不好,且说目前已确诊是肝硬化腹水。我很想治疗这个病人,就在电话里尽量劝说他再来复诊,当然也不敢把话说的太满了。
    二诊时,病人带来了住院时的全套检查结果。择其要者列如下(一个月前住院病历):体温35度,BP102/67mmHg。AST:43U/L,GGT:177U/L,总胆红素52.0umol/L,白蛋白:27.2g/L,RBC:2.89*10e12/L,HGB:69g/L,血小板31*10e9/L。凝血酶原时间21.1s(正常值10.7-14.4),空腹血糖24.66mmol/L(已诊为糖尿病,目前服用西药降糖药);Child-pugh分级为C级(较差的)。腹部CT示腹水,肝硬化,脾大。出院诊断:1.食道静脉曲张破裂出血2.失血性贫血(中度)3.肝炎后肝硬化(失代偿期)4.慢性病毒性肝炎(乙型 重度)5.Ⅱ型糖尿病6.左肾结石7.慢性胃炎8.十二指肠球炎。 刻下症见:口唇淡暗,舌淡苔白润。脉72次/分,右沉,左弱。腹膨隆,脐上有振水音。有时口渴。此时腹部外观腹水不明显。
  拟真武汤:制附子12 干姜10 白术40 白芍15 赤芍15 茯苓20 怀牛膝30 六剂,日一剂。
  三诊:腹水加重,腹部膨隆更明显,叩诊呈浊音,下肢水肿加重,呈凹陷性。但纳食略增,脉100次/分,口干喜饮冷(长期都有,并不是吃中药后才出现)。BP110/60mmHg。此时我有些心慌,但是看起来方证应没有错误,所以放胆加大了上方剂量。
制附子30(先煎) 干姜30 甘草10 白术40 茯苓60 赤芍15 白芍15 五剂,日一剂;另五苓散按原方比例打粉每日一匙,日三次。又应病人要求开了螺内酯2片和氢氯噻嗪片1片,日三次。此后的几天一直在惴惴不安中度过。
  四诊:腹水明显消退,病人压迫感减轻,精神转佳,食欲增,下肢水肿基本消失。我舒了一口气。为观察中药疗效,停西药,上方续服7剂,加怀牛膝40克。五苓散原方打粉续服。
  五诊:病人腹水没有增加,腹部仍膨隆,精神略转佳,食欲仍不振。目前可吃一点硬米饭,下肢水肿较上次略增,凹陷性。诉药味辛辣。仍用制附子30(先煎) 干姜30 甘草8 白术60 茯苓60 赤芍15 白芍15 怀牛膝50 七剂。此次病人的脉为96次/分,按之明显感觉有点力了,不象原来那么软。到五诊为止,已有三周余未排黑便(一周一诊)。

  可当日11点,病人突然打电话来,诉突然呕血两碗,同时排黑便,头晕。我赶忙叫他去医院看急诊,同时有些自责:是否热药用得太多了?此次脉象较前有力,是否是门静脉压力也跟着一起升高,导致了呕血?

  病人住院输了十几袋血后,因经济原因出院,咨询我的意见。我建议他去西医院做个门静脉分流术,但病人打听到需较多钱,目前暂无手术的打算,还想继续吃中药。我谨慎起见,叫病人继续吃最后一次开的方,但一剂药服用两天,然后停服一天。

  今天病人打电话来,说他今天又排了黑便一次。我勉拟了黄土汤加干姜给他服,但对于治疗如何继续,心中已经没有什么把握了。

  请教黄教授和各位:
  1.病人上次的呕血是否跟较大量的附子、干姜有关?
  2.这个病人如果继续服用真武汤,该怎样防止上消化道出血的现象?
  3.象这种肝硬化失代偿期,较常出现黑便或呕血的病人,治疗时要注意些什么呢?




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发表于 2009-1-8 23:44:18 | 显示全部楼层
1、拉米夫定控制DNA复制,2、茵陈蒿附子汤保肝利水:茵陈蒿500栀子12制附片30-50干姜20白术60枳壳20茯苓20大黄10,3,自制桂枝茯苓丸:药粉最好过100目以上的筛子。意见:这种病很麻烦,黄老师有经验,本案重在防出血,大量茵陈蒿配大黄栀子应该可以泻热,防破裂出血,如果不行你自己仔细看看症型是否合泻心汤,不要急于利水,而致驱良民为盗贼,蛋白低可以输点。桂枝茯苓丸缓攻慢慢见效。
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观其脉证,知犯何逆,

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发表于 2009-1-8 23:57:38 | 显示全部楼层
患者呕血于附子,干姜无关,肝硬化门脉高压不管如何治疗都可能呕血。肝硬化解决不了就防止不了上消化道出血的现象。
肝硬化失代偿期,较常出现黑便或呕血的病人只能手术解决或对症处理了。
中药也只能对症处理了(就是止血,防止出血)。 中药西药利水要注意水电解质平衡。另外营养也很重要。
观其脉证,知犯何逆,随证治之。
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发表于 2009-1-9 00:01:45 | 显示全部楼层
泸州医学院孙同郊教授在治疗肝硬化腹水病例时,不纯粹用经方,而是用经方加减,孙老以五苓散加减为主,并重用益气健脾药如黄芪,并且交代病人一定流质饮食。在肝病治疗中,四逆散最为常用,其次为小柴胡汤。用药味数较多,关幼波关老即是如此,关老把三焦辩证用于肝病很值得借鉴,它们是经方的有力补充。这个病例看看关幼波肝病经验就能找到答案。
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发表于 2009-1-9 06:50:02 | 显示全部楼层
我觉的大黄蛰虫丸不可少。
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发表于 2009-1-9 07:30:15 | 显示全部楼层
这个病人我参与了治疗意见,附子30是我的建议.病人目前出血考虑与治疗无关.不过根据病人目前体质和临床表现应该调整治疗方案.
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发表于 2009-1-9 12:59:26 | 显示全部楼层
此次出血是否与饮食不当,用力等 因素有关?与附子应该没有关系.肝硬化门脉高压不解决,出血就不可避免.除非肝纤维化得以逆转."重用益气健脾药如黄芪",我觉得很有道理,气帅血麽.大黄蛰虫丸也应该用,可以改善肝内血液的瘀滞状态,有助于改善门脉高压.所谓求本,是不是指这个呢.
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发表于 2009-1-9 19:31:57 | 显示全部楼层
1、楼主是我经过沙龙认识的好友,我们在江阴同住3晚,因为我们是6号赶到江阴的。聊了很多很多,相见恨晚呀!曾强为人憨厚、待事真诚。。。。。。看到求助贴,我深深地为这个贫病交加的病友担忧、同时亦担忧好友曾强!说实话,这样的肝病我以前治过好几例,老天保佑效果还过得去,但随着医患关系的恶化、社会道德水准的下滑这几年如此重症的肝病我不敢接诊了!
2、先提一个疑问:患者“突然呕血两碗,同时排黑便,头晕。”住院输了十几袋血。每袋血按最小的规格算是200毫升,不知道这“十几袋血”是分几天输入的,急诊入院那天输了多少?
3、急则治其标,这个病人的处理不是说有瘀血就活血化瘀、有水就利水、阳气不足就温阳这样简单的!!!这样的病人处理要讲究战略!当前什么问题紧急?先怎么处理来解决?达到什么目标?第二步该怎么来处理等等。。。。。。
4、病人的基本情况从楼主接诊时就非常棘手!肝功能已经严重不全了!!危机四伏呀-------致命的大出血随时可能发生,肝昏迷、多脏器功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒等等。如此重症非住院诊疗不可,这样的病情借助中西医结合住院或许可以度过难关,充分发挥中西医的优势。例如:补充血容量、补充白蛋白、其它支持疗法、手术止血为后盾等;而中医毋庸置疑除了能帮助止血、减少大出血的可能外,还可以提高\\激活肝脏残存潜能等重大作用。
5、这个病例,肝功能已近衰竭,还有糖尿病的基础疾病。本人不主张用较大剂量的姜附,不能用较剧的活血化瘀法。还是要留人!!!别看他“神态较疲、唇舌淡苔白、脉软”等等,这是因为失血而导致的!是继发的!口渴即是糖尿病的表现,又是有效循环血量减少的代偿反应。大家注意到没有,口渴饮冷呀!!!为什么是饮冷不是喜温???肝病患者忌食辛辣刺激性的食物大家不反对吧,为什么要忌食这些食物我们临床医师可以思考?很多肝病专科书籍有慎用姜附桂的警句,当然这也要辩证的看待,有是证用是药!
6、从中医学习探讨的角度看,这个案例在用黄土汤止血后我首选当归芍药散打底。
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发表于 2009-1-9 19:40:27 | 显示全部楼层
几点认识:
1、神态较疲、唇舌淡苔白、脉软和西医的脉压差大等都受失血的重要影响;
2、白细胞高是出血引起的人体应激反应;
3、剑突下偏左略有压痛是脾脏肿大和消化道病变的缘故;
4、慢性胃炎和十二指肠球炎多有受肝硬化门脉高压的影响,有可能是肝源性胃肠水肿和炎变;
。。。。。。
不当之处,请大家指出。继续探讨!
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发表于 2009-1-9 21:19:52 | 显示全部楼层
请问小荣:
"不能用较剧的活血化瘀法。"是指什么药 ?大黄蛰虫丸?
医之病病在少思
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发表于 2009-1-9 21:25:04 | 显示全部楼层
这类病人治疗确实棘手,我觉得治疗上面可适当减少附子与干姜的量(10到20左右),加大赤白芍的量为60到80左右,真武汤与茵陈五苓散与当归芍药散交替使用,平素服用大黄蛰虫丸。
薛雪
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发表于 2009-1-9 21:36:41 | 显示全部楼层
肝硬化晚期的病人,不可过快、过度的利水,这样加快病情恶化,加重了躯体不适,尤其是极度的疲劳。所谓欲速而不达。用药的剂量要轻,看一看叶天士、蒲辅周医案便知。
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发表于 2009-1-9 21:58:20 | 显示全部楼层
目前控制出血是当务之急,可以考虑使用三黄泻心汤合四逆汤同用(小剂量),先用2剂看看,如果对证,患者会感到汤药适口,入胃也舒适。可以继续服用1周。此病正在变化期,要步步为营。
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发表于 2009-1-9 22:08:04 | 显示全部楼层
黄师如此处方,是否可做如是想:三黄泻心汤治病{出血},四逆汤调整体质?
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发表于 2009-1-9 22:10:23 | 显示全部楼层
肝功能不好造血系统也不好,故容易出血,止血只能止得一时,过度的活血化淤反而会加重出血。
同意楼上网友的意见,应该要用归、芪之类的补药,补药可增加机体自我修复的能力,故可改善肝功能,论坛里也有用当归芍药散的例子。
另外不少老中医讲过腹水容易化火,此案也许是姜附助火所致的。
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发表于 2009-1-10 11:40:01 | 显示全部楼层
引用第11楼经方中于2009-01-09 21:36发表的  :
肝硬化晚期的病人,不可过快、过度的利水,这样加快病情恶化,加重了躯体不适,尤其是极度的疲劳。所谓欲速而不达。用药的剂量要轻,看一看叶天士、蒲辅周医案便知。
这有点道理吧 有时病重者 我们喜欢用药量大 控制逆转病情,但有时也未必合适   轻剂缓图也许更加稳当!主要看所患疾病、病情!
我建议病人平时服食山药米粥  山药 黄芪等药能够改善肝功能 纠正低白蛋白,而山药平和,所以建议山药米粥长服!出血可以用大黄炭冲服,清降气火之冲逆!  至于开中药方 还是轻剂缓图吧,当归芍药散或者丹栀逍遥散打粉长服,  
不过楼上诸位所说的肝硬化不逆转门脉高压就无法控制,这个病人是活动性肝硬化,还要抗病毒治疗!
一时间的思路未必妥当,就正于高明![s:101]
我的博客http://www.gltcm.cn/28791/spacelist-blog.html
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 楼主| 发表于 2009-1-10 17:15:41 | 显示全部楼层
谢谢黄教授和大家热心的回复,使我学到了很多东西。总结一下各位的回帖,对于我提出的第一个问题已有比较一致的意见,就是本次大量呕血与姜、附没有直接的关系;但是在现在的情况下,用量应该减小。

关于现阶段怎样用方,各位都提出了自己的建议,相信都是经验之谈。总结了一下,有的建议寒温并用,如黄教授建议用三黄泻心汤合四逆汤,wuxuanx建议用茵陈蒿附子汤;在治疗“肝硬化”本身的病变方面,建议用桂枝茯苓丸、当归芍药散、大黄蟅虫丸等。

另外,wuxuanx和经方中都强调不要急于利水,我觉得很有道理。还有就是要注意水电解质平衡,注意营养等。

六成提出孙同郊教授治疗肝硬化腹水以五苓散、四逆散,小柴胡汤最为常用,值得借鉴。关幼波老的书看来也应该看看。

另外解答一下李小荣的疑问,病人是在急诊入院那天输了6袋血,大概是1200毫升吧,后来又输了两袋。

李小荣“不主张用较大剂量的姜附,不能用较剧的活血化瘀法”我也是赞成的。就这个病人的情况我跟小荣兄交流了一下,小荣兄的意见:此病人预后很差,有可能肝功能衰竭引致肝肾综合征,最后多脏器衰竭。最好住院治疗,输血、输白蛋白以利尿。用药剂量要小,因病人处于虚弱状态,且肝功能严重受损,血药浓度会比较高,因药物半衰期延长之故。干姜可换成炮姜炭。目前治疗的目的:1.降低门静脉压;2.补充凝血因子;3.可用生长抑素(奥曲肽)等。

再看了一下,觉得薛师姐的发言比较能代表多数人的意见,就是适当减少附子与干姜的量(10到20左右),……,真武汤与茵陈五苓散与当归芍药散交替使用,平素服用大黄蛰虫丸。

另外anton553提出服食山药米粥的建议很好。至于如何控制病毒复制,我没有经验,不敢用药。


说一下病人今日来复诊的情况:
两个星期没有见病人,觉得他瘦了很多,脸型明显瘦削了,而且更黑了。手、前臂皮肤皱缩(应该是脱水的表现),小腿皮肤也很干,略有水肿。精神状态也不如前,语声小,语速慢。诉服黄土汤已三剂,目前没有黑便,已有二日未大便。腹略膨隆,尚有底力,胃口尚可。舌象大致同前,脉60次/分(以前都是70-100的),软。BP75/45mmHg(反复测量无误)。这个血压吓了我一跳,强烈建议他住院,但病人以经济原因为由拒绝。补了液体500ml,为能量合剂(生理盐水代替葡萄糖)和抗菌素;另外开了泻心汤合四逆汤如下:黄连3 黄芩6 制大黄3 制附子12(先煎) 炮姜10 甘草10 三剂,先观察一下。

接下来的思路是继续小量服真武汤加黄芪,并辅以当归芍药散打粉、大黄蟅虫丸治疗,及服食山药粥。
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发表于 2009-1-10 20:35:47 | 显示全部楼层
[s:101] 集思广益 共同提高 [s:102]
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发表于 2009-1-10 21:04:07 | 显示全部楼层
可以用些二至丸.加些龙骨桂枝.
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 楼主| 发表于 2009-1-24 15:54:00 | 显示全部楼层
病人于1月13日,诉左胸痛,整晚胸闷、短气,至中午缓解。我与网友讨论后,认为病人的情况已不容乐观,极力劝病人住院。目前与病人无进一步联系。谢谢大家关注!
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发表于 2009-1-24 19:59:03 | 显示全部楼层
关注……真实的医案很难得!
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发表于 2009-1-24 21:20:35 | 显示全部楼层
1,此患者的病情治疗确实已经比较困难了,目前最重要的是防止各种并发症的发生,譬如反复的出血就很容易发生肝昏迷,还有肾功能情况,电解质情况,防止腹水的感染问题等等,建议做一个乙肝病毒DNA情况,如果比较高的话可以考虑用抗病毒药“拉米夫定”,有些病人可以得到很大益处,”美能(即甘草甜素)可以选用,潘南金(門冬氨酸钾镁片),利尿剂首选呋噻咪片+氨体舒通片早上一次顿服,口服降糖药对肝功能有受害应停用,可以改成胰岛素注射,如(诺和灵)。保肝药古拉丁可选用。
2,病人的护理非常重要,如每天的体重,小便量,大便不能干结,应卧床休息,因为卧床对腹水的消退很有好处,饮食避免硬,带刺等等,
3,目前治疗上应该密切关注正气,扶正很重要,不宜攻之太甚,活血药破瘀应慎用,黄教授的方法可取,必要时还可加党参益气以止血。其黑便应考虑胃出血,肝硬化合并消化性溃疡叫肝源性溃疡,黄土汤可用,西药可以用咯赛克20毫克日1次,心得安10毫克日3次(注意心率)。
4,像这种情况下应密切关注病情的变化非常重要,随机应变。目前最需要解决的是防止出血和消退腹水,建议用中西医的方法,对病情更为有利。
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zure,加油!
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发表于 2009-1-25 00:53:21 | 显示全部楼层
祝所有经方爱好者牛年多“牛”案! [s:93]
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发表于 2009-2-3 21:12:49 | 显示全部楼层
灶心土即伏龙肝,红褐体表刀削斑,断面蜂窝烟熏气,温中止血止呕泻。我是这样用替代品的:找一块红褐色颜色与灶心土相近红砖,打碎,用草树枝点火堆,烧半小时消消毒并取点百草霜的烟熏气,黄土汤一剂半斤按120g。黄土汤用于便血远血,呕血用柏叶汤,黄土代替马通汁,亦有用赤石脂代黄土者,
门脉高压为肝热重用白茅根30g下肢肿为脾虚重用白术30g腹水顽固水淤同治重用益母草60至100g供参考,
肝炎后肝硬化(失代偿期)活动型,阿德福韦酯抗病毒比拉米呋啶便宜一点
旋之又旋,众渺之门
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 楼主| 发表于 2009-2-9 22:11:36 | 显示全部楼层
谢谢xsdoctor的鼓励和以上几位,这个病人已没有再复诊了,我也没有勇气再去询问情况(未知生死),有点辜负大家的苦心,不过我想,如果以后再遇到类似的病例,再看看大家的建议是有好处的。
yjg:我也想在病人用西医的基础上再用中药,可惜病人的经济情况不允许。
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发表于 2009-2-10 11:00:27 | 显示全部楼层
其实我在去年治疗老丈人胃癌时已注意到一个问题:为医者都以疾病的治愈为要。但患者却可能以生活为要。也就是说,我们可能准备了许多较齐全的方案要救治患者。但患者及其家属却都知道病已无可挽回,患者也有意不进行深入的治疗,以免经济上有较大的损失。家属真实的意愿只是想让患者身体较不难受的情况下过世,这都是极其现实的。
所以,对于危重患者的治疗,如果患者及家属不是很积极的话,我觉得是可以放弃的,不必负疚。对此类患者,主要以减轻症状为主,尽量用中药患者还可能会再治一治,一说住院手术之类的,患者是宁死也不去的,我老丈人后期也是拒绝所有治疗,怕给家人带来经济负担。。。
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为学日益,为道日损

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发表于 2009-2-10 11:31:38 | 显示全部楼层
此病人从初诊时,就是典型的黑疸,乃硝石矾石散证。用真武汤不恰当。除硝石矾石散外,当归芍药散,大黄蛰虫丸圴可选用。不要认为大黄蛰虫丸是剧烈之药,缓中补虚,仲景有明文。
陈言难尽真如理,相会只留一笑缘
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发表于 2009-2-10 19:55:26 | 显示全部楼层
请教沙丘沙先生有否应用硝石矾石散的经验?具体怎样用?谢谢!
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发表于 2013-3-1 21:43:35 | 显示全部楼层
个人觉得白术茯苓剂量太大,会严重消耗阳气,肝硬化多是太阴病脾阳不足忌用活血药,虚缓慢图治,理中汤和黄土汤加茵陈,见少阳证和四逆散或小柴胡汤。我以前的邻居在沈阳吃的活血中药两个多月就死了,活血药慎用啊。
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发表于 2013-6-10 22:00:48 | 显示全部楼层
这么严重的重度乙型肝炎、肝硬化合并上消化道大出血,本来就不是中医药能治得了的。ZURE你太冒险了,不清楚病人的基础病情怎么能贸然施治啊!
如果该病人没有较好的经济条件和医保支持他接受西医治疗,估计这个病人现在已经不在世了吧。
慎始善终
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