一位厨师的感冒

杏徒

       2015年11月17号中午，来了一个中年男子，个中等，人偏瘦，操着一腔外地口音。
   “师傅，我找你看一下病。”
   “哪里不舒服？”我隔着柜台站着跟他说。
   “感冒了。”
   “我这里只开中药哦。”我带着一些疑问。
   “我就是来开中药的。”他笑着说。
   “好好，您坐。”
    心中略感意外，行医近两年，还很少遇到一感冒就来抓中药的。我赶紧拉过椅子坐下，迅速拿起笔，打开本子，记录下他的名字、岁数、号码后，开始问诊。
   “什么时候开始出现感冒的？”
   “前天晚上做了几桌菜，觉得有点热，就脱了外衣到外面透透气，那天晚上风有些大，可能就受了风寒，昨天开始全身疼痛，头也痛，昨天吃了西药，今天还是这样。”
   “你说的全身疼痛，是骨头还是肌肉？”
   “是肌肉疼痛。”
   “这中间发过烧吗？”
   “没有，倒是有些怕冷。”
   “有没有出汗？”
   “没有汗，有一些清鼻涕。”
   “咳嗽吗？”
   “不咳。”
   “其它还有什么不舒服？”
   “其它的……其它没啥了。”
   “现在感冒了，胃口应该不大好吧？”
   “哦，是的，感冒了，胃口当然不好了。并且我还有胆囊炎，不感冒有时候胃口都会不好。”
   “胆囊炎，多久了？”
   “哎，十多年了，当时就是一次重感冒，去大医院输液一个星期，后面检查出胆囊炎，又在医院输了十多天的液，没治好，就一直到现在，隔一段时间就会犯，我自己又是开饭店的，每天跟油烟接触，所以根治不了？”他叹息着，露出一些无奈。
   “哦，您现在在哪里开饭店？”
   “就是你们这里下面那个水电站，我跟着施工队一起过来的，都一年多了，以前不知道你这里有中药，最近才看到你贴在外面的字。”
   “你怎么一感冒就想到来抓中药呢？”我带着好奇。
   “哎，在我们老家陕西那边，都习惯吃中药，五六岁的小孩子感冒了，都是吃中药，中药副作用小，西药……”
    我连忙打断他，“你有胆囊炎，那现在口苦吗？”
   “现在不苦，只有胆囊炎发作的时候才会口苦。”
   “嗯，你伸出舌头我看看。”
    舌暗，苔白略腻。
    取出垫枕放于桌上，“给你号脉，先看右手，号脉的时候不说话。”
   “哦。”
    左手给他号脉，右手记录脉象：右脉急，寸弦濡略有力，关弦濡，尺弦略有力。
   “好了，现在换左手，这次要号三次。”
    右手三个指头先感受他左手整体脉感，然后集中精力依次感受寸关尺的具体脉象，每感受一部，就停下记录在本子上，三部脉象为：左寸弦略紧，关弦略有力、偏朝尺侧，尺弦略紧。
   “先给你开一付吃了看一下吧。”
   “好的。”
    处方：
    柴胡40  黄芩15  桂枝15  白芍15  炙甘草10   大枣15   生半夏12，另包   党参15   生姜15      1剂
    抓好药，拿起另包的半夏，“这个药，用开水浸泡3次，每次一分钟左右，然后放进煎药袋里和其他药一起熬。”
   “嗯。”
    伸出拇指，“还要放一块生姜，大概有拇指这么大，不用削皮，把泥土洗掉就可以，切成薄片，放在药袋里。”
    端起示范碗（小碗刚好能装200ml水），“像这种小碗，加7碗水，小火力熬，最后熬剩3碗左右，把煎药袋提出来，药水和药渣分开。每次喝一碗，要喝热的，这几天不能吃生冷的东西，像水果这些不能吃，另外，要吃清淡点。”
     ……
      11.20电话随访：
   “你好，前两天你在我这里开了一付中药治感冒，现在中药喝完了吗？”
   “喝完了。”
   “有没有好转？”
   “拿药回去那天吃了两次，第二天就好了，并且当天胃口还挺好，要是以前，感冒的时候胃口都不好，这次感冒吃这药，胃口还挺好。”
   “哦，那就好。”
   “这两天来我这里吃饭的人，我都跟他们说，在上面街上×××店里有个年轻人，开中药效果挺不错，我前几天感冒，在他那里抓一付药吃了就好了，后面有人问治胃病效果怎么样，我跟他们说，这个我不清楚，我没在那里治过胃病，你自己去看一下吧。”
    ……
    处方依据：
   （1）右寸关弦濡、略有力，依个人点滴经验，弦濡有力之脉多候肝胆实证；左寸尺弦而带紧象、右脉急，为外寒。
   （2）素有胆囊疾患，且发作时有口苦一症。
   （3）患者目前主症是全身肌肉疼痛、头痛。
    综合以上三条，诊为太少合病，故选用柴胡桂枝汤，外解太阳、内和少阳。
    当然，这只是大方向上的粗略把握，碰巧有效而已，若要细化，尚有很多思而难通之处，比如：
   （1）患者左关脉偏朝尺侧，这有何指向，是提示胆囊疾患日久、胆气有虚，在外寒侵袭的情况下，因‘肝胆相照’而求助于肝，故左关偏朝尺侧，还是提示胆囊疾患在朝着厥阴肝的方向发展？
   （2）“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”治疗选用桂枝类方。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”治疗选麻黄类方。但是为何在太少合病的时候只有柴桂汤，却没有柴麻汤？
   （3）如果另一个患者感冒症状同上，但是脉象截然不同，是否可以使用同一方子，如果不能，又当如何用药？

汤枝桂

看来我很幸运，我这边很多感冒的病人，发烧啦、咽痛啦、咳嗽啦、腹泻啦……一生病就来吃中药，一般3帖都能好得彻底，而且不留尾巴。其实最该吃中药的就是感冒，万病感冒起。

未必

我怎么不理解弦、濡、有力这种脉象是什么样子？弦和濡可能同时存在，濡再有力，那还是濡吗？

huangxiang

汤枝桂:看来我很幸运，我这边很多感冒的病人，发烧啦、咽痛啦、咳嗽啦、腹泻啦……一生病就来吃中药，一般3帖都能好得彻底，而且不留尾巴。其实最该吃中药的就是感冒，万病感冒起。 (2015-12-11 20:34) 

万病感冒起。强

杏徒

未必:我怎么不理解弦、濡、有力这种脉象是什么样子？弦和濡可能同时存在，濡再有力，那还是濡吗？ (2015-12-11 20:53) 

我对‘濡’脉的感受跟古人不同，不是浮细而软，是如棉在水中，脉位可浮可沉，脉体可大可小，这在《圆运动的古中医学》一书中有类似提法。

sing20092009

大劑柴胡亦可把桂枝推到皮表發汗

xinxqg

以后希经常看到你精彩的医案

汤枝桂

huangxiang:万病感冒起。强 (2015-12-11 21:29) 

兄台有没有注意到，凡是一感冒就喝中药好的，内脏病非常少

lianqu1980

感谢楼主，您的帖子让人看了犹如身临其境，完整的展现了病人进门，诊病，处方，病后随访的全过程，受益良多，期待您更多精彩~！

杏徒

未必:我怎么不理解弦、濡、有力这种脉象是什么样子？弦和濡可能同时存在，濡再有力，那还是濡吗？ (2015-12-11 20:53) 

在桂林本《伤寒杂病论》中有几处提到濡脉与其它脉的兼脉。（1）“平脉法第一”中：阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。（2）“伤寒例第四”中：脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。（3）“辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治”中：心咳…濡大而散，知受湿邪……肝咳…弦濡而涩，知受湿邪……脾咳…沉濡而涩…知受寒邪……肾咳，脉沉而濡。假令沉弦而濡，知受风邪……
从以上文字看得出，《伤寒杂病论》中的濡脉可与浮、沉、弦、大、紧等脉相兼，说明《伤寒杂病论》中的濡脉，就是单纯的濡脉，如棉条，而不是王叔和《脉经》中的濡脉（浮细而软），字同但意义截然不同，这需要后世学者详细区别。
对于弦濡有力，您可这样理解，如同一根用力拉直的棉条。

gzmeng

太阳少阳合病从少阳治之，加桂枝，乃桂枝善解肌是也！好案！

紅森

很不錯的案子，尤其用脈法很細緻。至於如下問題，我給點看法如下:

==> （2）“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”治疗选用桂枝类方。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”治疗选麻黄类方。但是为何在太少合病的时候只有柴桂汤，却没有柴麻汤？


因為少陽不可發汗，故少陽病兼外證時，一律用柴胡加桂枝湯結構。我覺得可以這麼理解: 凡氣血不足之人，雖傷寒而不可麻黄湯，雖無汗，亦用桂枝湯。少陽病也可以理解為體表正氣不足抵抗邪氣，致使邪氣深入少陽，這時內外兼顧之法是用治裡之方合桂枝湯以御外。無獨有偶，一般我看到有膽囊病的病人得外感，不論是風還是寒，都用柴胡桂枝湯。

假設有嚴重的陽明腑實證時，又感傷寒如何? 若照一般原則，先治外，用麻黄湯治傷寒，但問題是發汗傷陰，會加重陽明腑實證。若先泄腑實，則可能引表邪入裡，也不合常理。 我想應考慮用治裡藥合桂枝湯，也就是大承氣合桂枝湯。

杏徒

紅森:很不錯的案子，尤其用脈法很細緻。至於如下問題，我給點看法如下:

==> （2）“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”治疗选用桂枝类方。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶 .. (2015-12-13 23:20) 

少阳病不可发汗，谢谢您的提醒！

乡野海外KLQ

学习学习！践行！

董大

汤枝桂:兄台有没有注意到，凡是一感冒就喝中药好的，内脏病非常少 (2015-12-11 22:35) 

真见地！

车司令

文笔细腻，如亲历其境，有药后反馈，还有辩证思考。中医就该这样看，望多发此类好文，不论效与不效，以提携后进。

zpiqin

好案！

由吾

脉诊颇细，无腹诊。稍倾向于病机派。仲景的脉法不是这个样子的。对我來说，不看好这样的医案。

贯众

柴胡桂枝汤对症。

sunshinelee

受教了，很好的案