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一个患者求医问诊

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发表于 2015-12-2 15:27:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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 楼主| 发表于 2015-12-2 15:36:58 | 显示全部楼层
1.基本资料:姓名:N女士、性别:女年龄:50岁、出生年月:1965 6 23

            职业:摄影师、居住地:河南 襄城、民族:汉

2.病情资料:主诉(可请当地医生代写)、
        现病史、既往史、家族史等
3.体质状态资料:身高:1.45米、体重:85斤,偏瘦,肌肉松弛。饮食情况:差,睡眠情况:不稳定,时好时坏 。晕车、恐高。
        女性月经情况:月月提前一星期左右,血压:偏低。双手皮肤细腻、发黄,十指指复平瘪有褶皱,指甲无月牙。

4.说明:中医治病,因人、因地、因时而异,所提供的资料越详细医生用药的把握性也越大,这也是中医经方治疗的特色。
5.照片请以jpg格式上传。

问诊单:

1.身高:1.45米

2.体重:85斤

3.面色:黄。

4.脸上是干燥

5.舌肥大、有舌苔、舌苔薄、舌苔白稍黄的、舌头是湿滑的。

6.说话声音低还是洪亮?喜欢说话。

7.怕冷、怕风。

8.无汗、不容易大汗淋漓、睡觉不盗汗。

9.头痛有时有、经常眩晕。

10.手脚冷、手脚不麻。

11.不拉肚子、会便秘、2天一次。

12.小便淡黄。

13.不口渴、喜欢热的;若口渴,喝了水会解渴。

14.会失眠、不容易入睡、心烦、梦多、什么样的梦?乱七八糟的梦。

15.胃口不好、容易饿、饭后会腹胀。

16.以下哪个词能描述你常常有的心情?(  愤怒   忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸)

17.身体还有以下哪些症状?(乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言    站立觉累  怕冷  怕风  喘   气短   有痰     
   烦躁)

18. 您还有那些症状或疾病?如果去医院检查了,医院查出是什么问题?

我现在有耳鸣、耳聋、耳闷;重度乏力、怕冷;胃不好等症状。经医院检查有神经性耳鸣,轻度胃溃疡。附件有小囊肿、宫体肥大等问题。

19. 您最痛苦的症状是什么?

1、耳鸣、耳聋、耳闷,胸闷气短、视物昏花、反应迟钝、记忆力差、心烦意乱、脾气暴躁、爱生气爱哭。本人打记事起就有耳鸣像蝉鸣一样,但无大碍;前年夏天生了一场大气,吃不下,睡不着,浑身难受,耳鸣加重,又多了耳聋和耳闷,有时闷在左侧,有时闷在右侧,闷时会感觉脑子像一锅浆糊动不了,不喜欢去商场,到了商场头就会憋闷难受,晚上入睡困难;但是,如果晚上休息好,早上感觉耳鸣、耳聋、耳闷特别轻松,脑子也特清醒。

2、重度乏力。稍一劳累就上不来气,月经就会提前来,有时一月两次,月经期间更是乏力、难受、上不来气;怕冷,特别是四肢末端凉。白天手凉,晚上暖热后,手心会潮湿。夏天也要用热水洗脚。走路快也会乏力,但总控制不住快步伐。说话多了也会乏力。对任何事情都操心和忧虑,客至热情招待,客人走后感觉虚脱疲劳。

3、生、冷、硬、油腻、辛辣都不能吃;夏天也不敢喝常温下的饮料,只喝白开水,喝多了也会停在胃里,老感觉胃不转动,痞闷。有胃疼、胃溃疡的毛病,晚上不敢吃一点刺激的东西,否则半夜会胃疼,只能喝点粥。

4、我是一个补不得、泻不得,身体这里也堵那里也堵,总是病歪歪的,对生活都失去了意义,无意中发现了这个网站,我好像看到了希望。对黄教授和各位医师的趣味中医医疗方法很感兴趣。望各位医师在百忙之中给与解答和帮助!!倍感谢!

20. 女士需要填写的。月经:(先期、多 、暗 、红 、淡)浓稠:(清稀 、有血块 )  白带:(无 )
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 楼主| 发表于 2015-12-2 15:39:16 | 显示全部楼层
老师,第一个是舌苔图片,下面是我的病例情况,望各位医师在百忙之中给与解答和帮助!!倍感谢!
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发表于 2015-12-2 18:32:13 | 显示全部楼层
可以用《金匮要略》中的温经汤。
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发表于 2015-12-2 20:58:00 | 显示全部楼层
八味解郁汤(四逆散合半夏厚朴汤)
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发表于 2015-12-3 09:36:44 | 显示全部楼层
走路快也会乏力,但总控制不住快步伐。说话多了也会乏力。对任何事情都操心和忧虑,客至热情招待,客人走后感觉虚脱疲劳。 看到这里好像在描述柴胡桂枝干姜汤的精神状态,但是病人没有腹泻。
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 楼主| 发表于 2015-12-3 10:51:30 | 显示全部楼层

回 叶子 的帖子

叶子:走路快也会乏力,但总控制不住快步伐。说话多了也会乏力。对任何事情都操心和忧虑,客至热情招待,客人走后感觉虚脱疲劳。 看到这里好像在描述柴胡桂枝干姜汤的精神状态,但是病人没有腹 .. (2015-12-03 09:36) 
我排大便无力,不腹泻,有时候还会便秘。
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发表于 2015-12-3 16:15:00 | 显示全部楼层
逍遥散减薄荷加桂枝6g白术用40g,加熟地黄15g生地黄20g升麻10g。
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发表于 2015-12-3 20:46:25 | 显示全部楼层
总体看脾胃不错, 但需要西医检查一下心脏。 中医开方子还拿不准。中医也不是一下解决所有症状, 需要去分析症状分出先后。 这个年龄女性面临生理压力和社会压力都比较大, 适当放松自己很重要。如果需要控制一下, 请找大夫开当归四逆散服用先看下。排大便不利请多吃香蕉或者红薯。
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 楼主| 发表于 2015-12-4 09:23:50 | 显示全部楼层

回 wushqian 的帖子

wushqian:         总体看脾胃不错, 但需要西医检查一下心脏。 中医开方子还拿不准。中医也不是一下解决所有症状, 需要去分析症状分出先后。 这个年龄女性面临生理压力 .. (2015-12-03 20:46) 
谢谢,我看过西医,心脏没有问题,其它的脏器也没有问题,就是有点血压偏低,贫血。
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发表于 2015-12-4 17:54:58 | 显示全部楼层
病人是一个肝郁,肾阳虚,,应该先疏一下,柴胡加龙骨牡蛎汤加附片,然后附子理中汤。
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发表于 2015-12-5 22:10:58 | 显示全部楼层
要我我会考虑柴胡桂枝干姜汤+黄芪、当归、茯苓、生地、女贞、艾叶
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发表于 2015-12-6 12:31:52 | 显示全部楼层
患者整体一看就是一个虚证,无什么实证,既是偶尔的便秘也是虚秘,虚秘、胃痛、经血块都是芍药的药证,脾胃不好腹胀,胃口差,胃寒痛,四肢冰凉不温,少气乏力,此乃桂枝的典型药证,本患者,体虚而又容易精神虚性兴奋,失眠,惊悸,抑郁,耳鸣,气逆等症状是典型的中焦不足,相火上扰的龙骨牡蛎证;
综上分析   :该患者比较适合仲景的桂枝汤加龙骨牡蛎药方,在添加当归、细辛,以调经、改善四逆症状;
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发表于 2015-12-6 21:23:16 | 显示全部楼层
營養不良!
先吃對的營養。
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发表于 2015-12-6 21:35:41 | 显示全部楼层
吃不下,多喝高湯,自己燉,能有薑最好。
讓自己有基礎的供給,再討論用藥。
只有吃粥,身體好不起來的。
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发表于 2015-12-8 21:10:36 | 显示全部楼层
归脾汤+菖蒲、蔓荆子。
仰天一叹
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发表于 2015-12-8 23:17:26 | 显示全部楼层
纵观该患者的情况应是一个虚实夹杂的病况:虚者,心脾两虚,气血亏损;实则肝气不舒,兼有瘀阻.选方宜柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤另加当归养血活血[
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发表于 2015-12-10 10:25:10 | 显示全部楼层
先吃柴胡桂枝汤调治中腑【胃脘痛】,再用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散调治全身。
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