“壮火散气，少火生气”临床一得

王桂枝

           “壮火散气，少火生气”临床一得
                         朱进忠
    余读《素问·阴阳应象大论》中：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”一节，阅张景岳《类经》注：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过气反衰，火和平则气乃壮。”

   《黄帝内经素问注证发微》注：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如乌、附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，血亦壮矣，如参、归之类，而气血渐旺者是也。”所论之火时，颇感费解。

    所谓壮火、少火者何？是天地之火？是人之火？是药物之火？药物之火中，壮火者何？少火者何？乌、附既为壮火者，何仲景反用附、桂于肾气丸中而补少火？参、归之为少火，何子和反畏之如虎蝎？反复阅读《素问·阴阳应象大论》首句：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”与《血证论》“阴阳二字，即是水火”之论时，始稍有悟。

    所谓火者，既非仅指自然之火，亦非仅指药物之火。壮火，少火者，既非仅指天地之壮火、少火，人之壮火、少火。药物之壮火、少火，既非仅指乌、附为壮火，亦非仅指参、归为少火。然而究竟何谓壮火？何谓少火？仍然不甚明了。后来，通过临床反复体会，才对壮火、少火之含义有了进一步的理解。

    30年前，曾遇一患者，女性，40岁。4年前，因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，反复咳血，在某院行二尖瓣分离术。术后虽然咯血已经停止，但却出现心房纤颤，全心衰竭。症见气短心悸，水肿尿少等。前后住院近4年，病情未能控制，转请中医治疗。

    某医云：身热口渴，舌质红少苔，脉细数，为心阴不足，气血大衰，处以养阴清热，补心安神之剂：生地13克，天花粉15克，人参15克，麦冬15克，五味子15克，知母15克，元参9克，炒枣仁30克，玉竹15克，茯苓15克。

    次日，家属来诉：服药1个多小时以后，见其气短不足以息，神色慌张，时或神迷。急请某西医以西药抢救之，始能维持至今晨。病情危重，吾急邀恩师李翰卿，老师正要外出开会，不能出诊，嘱可用真武汤加减治之。处方：附子15克，白芍15克，茯苓15克，白术15克，人参15克，杏仁9克。当日下午再诊。家属代诉云：服药之后气短心悸更甚，且滴尿皆无。再察患者，见其气短不足以息，浮肿至甚，神志时清时昧。

    复求师诊，云：患者阴阳大衰，水邪又甚，稍益其阴则阳气不支，稍补其阳则阴精不济，前方之不效者恐在此耳。《内经》曾云：壮火之气衰，少火之气壮；壮火散气，少火生气。前方用附子15克，人参15克，显系壮火，不如减量用之，以助少火。处方：附子0.3克，白芍0.6克，茯苓0.6克，白术0.6克，人参0.3克，杏仁0.3克。

    次日往诊，患者云：昨夜服下本药第一煎1个小时以后，自感气短心悸开始好转，至夜间2时左右，感到气短心悸明显好转，并连续排尿数次，浮肿、腹胀减轻。服第二煎后，今晨精神大见改善，并有饥饿感。其后，又以本方治疗30天，浮肿基本消失，精神、食欲明显改善。

    后因我接受新的工作，不能再诊。改由某医接治，曰：病重药轻，岂能医重疾。处方：附子12克，白芍12克，白术15克，茯苓15克，人参15克，五味子15克，天花粉15克，生地30克。5天后，突然逝世。家属云：服该医之方的次日，患者突然感到气短胸满如窒息状，浮肿无尿，身热口渴，进而神志不清而死亡。余闻之三思：附子、人参均有少火、壮火之分，人体亦有少火、壮火之别，贵在用药之量与证相吻合耳。

一久泻患者，男性，39岁。泄泻2年多，每日排便10～30余次，并兼里急后重，体重渐减轻，疲乏无力。医始诊为慢性痢疾，予西药治之微效；易医诊为溃疡性肠炎，再以中西药合用而不效；又请某医，诊为直肠癌，治之仍不效。

余审其形销骨立，腹痛下利，里急后重，脉象弦细，先予乌梅丸为汤煎服10剂不效。再察其脉弦细而涩，诊为寒积不化，易温中导滞法治之。

处方：附子12克，肉桂12克，党参12克，白术12克，干姜12克，炙甘草12克，枳实12克，厚朴12克，大黄9克，焦山楂30克，炒山药45克。

服药一煎之后，腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。急请某医以阿托品、吗啡治之。

3天后再邀余治，详审病情，思考再三，治则无误，何故病情加重？此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎？附、桂、干姜量大则为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补少火，稍佐大黄以祛邪，遂处方：附子0.9克，肉桂0.9克，木香0.3克，干姜0.9克，人参0.9克，白术0.9克，炙甘草0.9克，大黄0.3克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。

4日后来诊，云：服上药1剂后，腹痛渐止，饮食稍进，大便减为1日5-6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3次。

某患者，男性，50岁。胆囊切除术后，腹满胀痛持续不断3年多，先用西药、理疗治之不效，后又配合中药理气消胀之剂仍不效。审其两脉弦紧，夜间胀痛尤剧，诊为脾胃虚寒，予健脾温中之剂治之，处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白术6克，木香6克，砂仁6克，乌药6克。服药10剂，寸效不见。

改由白清佐先生治之，处方：黄芪15克，党参13克，附子30克，肉桂30克，干姜15克，小茴香15克，木香15克，砂仁15克，沉香9克，毕澄茄15克，白术15克，苍术15克。服药1剂，诸症大减。

患者问：你与白老均诊为脾胃虚寒，均用附、桂之大辛大热，何故你所处方无效，而白老之方有效？余答曰：《内经》谓“壮火散气，少火生气。”白老之用附、桂达30克，且有小茴香、毕澄茄之助乃壮火也，壮火散气有余，故气滞得行；余所用附、桂仅6克，乃少火也，少火生气，故胀满不减，而甚或胀满更甚。患者说：服你的药后确见胀痛加重，所以才请白老治疗。

近两年来，研制宝宝一贴灵治疗小儿泄泻、食欲不振，经常遇见一些食欲不振而长期便秘的患儿，频用通下之剂不效，及至改用宝宝一贴灵贴脐之后，非但食欲大增，且大便亦转为正常。某医问：小儿乃纯阳之体，又见便秘纳呆，你却用温热之品的宝宝一贴灵取效，其故安在？

答曰：宝宝一贴灵虽为健脾温中之品，但其量小热微则为少火，《内经》云：少火之气壮，少火生气。大肠者，传道之官，变化出焉。其能变化者在于阳气。小儿为稚阴稚阳之体，随拨随应，过用克伐则阳衰，补阳不当则助火而为邪。小儿便秘久用克伐之品而损阳气，则非但纳呆，而便更难矣。故用宝宝一贴灵微益阳气以补少火，纳呆、便秘俱愈。

摘自《山西中医》1993年第9卷第6期

三月

又打开一扇新窗，谢谢

动起来

四逆汤以炙甘草为君，附子干姜之火在土里或土下，故为少火。通脉四逆汤以四逆汤加大干姜量为君，强人更可加大附子用量，干姜附子为君，扫荡阴霾，迎阳归舍，为壮火。
从临床见脉微无力，精神差者喜用四逆汤，意为少火生气。若脉紧弦，精神差者，喜用通脉四逆汤加味。因弦紧者为寒邪盛，用大量附子之辛散才能把寒邪荡尽。脉微者为阳不足，不能用附子为君，因阳不足，用附子之辛散会把不足之阳往外送，也就是连根拔起，故以炙甘草为君，火藏于土中为有根之火为少火。
案例腹满胀痛，两脉弦紧，附子用6克不效，换用附子30克见效，因脉弦紧为寒邪过盛，6可附子力量过小不足以去邪，非雷霆之力难破此阴寒
  附子之用小量或大量，量证之虚寒与实寒用之，该小就小，该大就大。

rst39583

受启受益，谢谢分享

初入医道

见识了！

雲海天涯

學習了！

摸索着

很值得学习的文章！！

rst39583

很好，既能节约中药资源，又可减轻患者肠胃负担。
少火生的是正气

紅森

白先生治癒那個案，可能不單單是劑量問題，我覺得用"附子6克，肉桂6克，党参6克"的那個方，還有一個重要環節是散力不足，缺乏疏肝的藥，雖有"木香6克，砂仁6克"，只作用在脾胃，而不在肝。腹脹雖病在脾，也可以視為肝疏泄不力，土之主木也，土得木則達。蓋水土過寒，木無生機，故在温水土的同時，似該用上升散肝氣的散藥以行氣，略加補氣藥合用(如黃耆)。白先生的方很有意思，值得細品。"苍术15克，小茴香15克，毕澄茄15克"，等散力很强，蒼朮實也疏肝(入肝故以"蒼"名)，小茴香亦能疏散肝鬱。我遇此類問題，比較習慣考慮用類似川椒、蒼朮之類的散藥，柴胡也可以稍稍用。大建中以川椒為君，取其散意，若無川椒，獨用乾薑温中焦，劑量再大恐也難取大建中之效。同時，大建中的乾薑少了也無效，寒之不去，則川椒也散不動寒結。所以，川椒合乾薑有温有散為完美組合。

药医不死

还真值得好好学习一下，据证用药最关键

songtao

这里面没有壮火耗气'，这类案例多以温病见多,所谓壮火食气,如暑天人在马路下,本热气腾腾,人反困乏不堪,正气为壮火所耗,即是此理。笫—案例显然被药误,以其身热囗渴/舌红无苔,脉细数,这其实是温病,病在营分,应该用犀角地黄汤,将营分提于卫分而解,而第—方选用生脉散变方/要知温病里用人参极其谨慎,若不是壮火食气/脉微弱,代，是不会合用/仅仅热在阳明之口渴寒凉重剂选用。但此人细数，重在补津凉营，伤寒论中表有微热即去参,人生锢邪那也是杠杠的，同时还加五味子酸收,热邪反无出路。结果仅1小时,病自加重，此时邪得参之力，横冲直撞'正气反不行故气短不足息。邪由开始入心胞络故神志开始不清,。可怕是后—方,要知温病气喘与伤阳戴阳症外症相似相似,理则截然不同，前者热之阻气/后者乃虚阳上越,气不归源,二者症可相似,而用药完全相反。故中医辩病必脉症合参。故真武汤用于此症比前汤坏事—万倍，—用危症毕显结果导致人身津液气化全无。后方亦不是少火/汤药中加入仅仅3g的药几乎可以怱略此时病人靠自身机能消病。而且药特别淡变成轻清之剂为淡渗。三十天后其实病人己经正气极弱,缓图才是好。大凡病再伤本不好办,坏三、四次就真有性命之忧，没想到真武汤又来了,且加人参五味,邪几无出路、后果可想而知了。

圆香博客

苍术是有解郁的功效。

dangouseboy

songtao:这里面没有壮火耗气'，这类案例多以温病见多,所谓壮火食气,如暑天人在马路下,本热气腾腾,人反困乏不堪,正气为壮火所耗,即是此理。笫—案例显然被药误,以其身热囗渴/舌红无苔,脉细数,这其 .. (2015-07-07 10:50) 

第一例用犀角地黄必死。脉细数未必是温病，真的热病应该是洪大而数。这种细数是虚热，你试试看连续2天不睡觉，然后你去摸摸自己的脉，肯定是细数。
真武汤大方向没错，病人有水肿，心衰，整体而言下焦阳虚是一定的。问题出在白芍，这味药只要是肝脏有寒的人用，必心慌，必须用赤芍代替或者不用。如果你是临床医生，你将来一定会在临床发现这个问题

songtao

dangouseboy:第一例用犀角地黄必死。脉细数未必是温病，真的热病应该是洪大而数。这种细数是虚热，你试试看连续2天不睡觉，然后你去摸摸自己的脉，肯定是细数。
真武汤大方向没错，病人有水肿，心衰 .. (2015-08-31 13:37) 

你仅仅知其形式，却并不知其本质，难道温病仅仅洪大而数，在气血俱实情况下确实如此，但是一旦人体阴分之津血之亏损，如何洪大呢？，你可以看看伤寒论的阳明篇，太阳之邪传于阳明脉该洪大但是篇中有不少弱脉的例子。这也是为什么后期此人成了死症，因为此人阴血耗尽。
  你只知道其常，但是并不懂变

千里马

请教，其中的附子是 生附 还是 炮附？

千里马

动起来:四逆汤以炙甘草为君，附子干姜之火在土里或土下，故为少火。通脉四逆汤以四逆汤加大干姜量为君，强人更可加大附子用量，干姜附子为君，扫荡阴霾，迎阳归舍，为壮火。
从临床见脉微无力， .. (2015-06-21 22:05) 

深刻。谢谢分享！