中医•经方杂叙

JIELEE2011

中医•经方杂叙
    日前有幸参加珠海首届经方论坛，感触良多。
一.        中医是中华民族文化的重要组成部分。中华民族5000年文明源远流长，从未间断，尽管历经天灾（地震，洪水，干旱），人祸（战乱，兵  ）以及疫病流行，但中华民族屹立不倒，中国至今成为世界上人口最多的国家，中医在其中起到不可磨灭的功勋，但如今有些不肖子孙，不感恩祖先盖世之功，活人之术，反对中医竭尽诋毁之能事。若为无知尚可原谅，若为有心数典忘宗，则罪不可赦。
二.        如今中医养生话题铺天盖地，其中良莠混杂。中医“治未病”的思想深入人心，固是好事，然而确有不少打着“中医养生”的幌子，行“商医”之实。
从事中医的人士，固然也是人，也要吃饭，通过行医赚钱养家本也无厚非，但现确实有不少“伪中医”并非以治病救人为第一，而是以盈利为第一目标，不求疗效，但求利润最大化，方越开越大，药越开越贵，不仅败坏了中医的名声，而且糟践了宝贵的中药材。我们知道，张仲景的经方，少则一，二味药，多则十来味药，最多也就二十来味药。但是其效应只要用对，真正是“效如桴鼓”。真可谓是“简，便，效，廉”。
三.        读历代医案，深深感叹，从古至今良医少而庸医多。按仲景时代的标准衡量上工，中工，下工，下工治病尚能十愈其六，而今大部分医生能达到下工已属不错，更因时代的变迁，现在外有西方医学的冲击（外战）；内有中医界本身对各流派的相互攻击否定（内战），再加上当今世界物欲横流，很多医生（不管是中医还是西医）已并非将治病救人作为医生的首要目标，而是将逐利作为首要目标；此外更因中药材的杂乱无章，远不如历来强调的道地药材，（姑且不论还有故意做的假药）因此中医的总体疗效是很成问题。
在珠海论坛上有一位老师曾经说过，如今一个城市有三四个好的中医（名医不等于良医）则是该城市人民的福音。此话一针见血。其实按上工的标准，每个时代如有几个出类拔萃的（上工）即中医大家，也然是不错的了。
四.        关于中医和西医
中医自有记载的历史到现在，也有二千年的历史，记得一位老师说过：中医是高等医学，西方医学即所说的现代医学，其实仅有几百年历史，相比中医而言其实只能是初等医学。
当然，我并不否认西方医学对人类健康作出了很大贡献。
但中医的很多处方，历经千年的临床实践，证明是“简，便，效，廉”，尤其是经方，是可复制，可推广的，而且副作用小（前提当然要正确的辨证论治），而西医的许多药物，临床哪怕经过十年甚至几十年的实践，很多毒副作用才慢慢显现，所以西药的淘汰率很高，淘汰速度很快。而新药的上市速度也很快。在某种意义上也是当今社会上“逐利”的一种形态。
珠海论坛上，一位老师形象的比喻中医中药就像“农家肥”，样子不好看，但使用的效果却能做到生态平衡。西医西药就如同“化肥”，刚开始似乎效果很好，但用久了却对人体和整个社会环境会产生不利影响。
中医注重人的整体辩证；西医则将人体分割得越来越细。中医治病注重人体的生命状态，而西医治病偏重病灶的病变状态，因此往往杀灭了细菌（病毒），或消除了病灶，但往往忽略或难以顾及人体的生命状态。因此记得郝万山教授讲过：中医是一门仁慈的医术。
五.        关于中医的流派
二千多年的中医传承至今，流派众多，各有所长。
在珠海论坛上，一位老师曾经说过，中医的各种流派，犹如中国功夫中的各家流派，渊源流传，各有秘籍。因此本着尊重历史，尊重创新的精神。我对中医各个流派都心存敬畏之心。
当然，中医的理论规范，形成于1800年前，的仲景《伤寒杂病论》以及《黄帝内经》堪为中医理法方药的法度。此后中医有发展，有创新，但基本的法度未脱离《伤寒杂病论》的规范，无论是金元时期以及明清的温病学派，只是明清后重寒凉而畏温热，甚至一度认为“古方不合今用”，以致伤寒经方派成为中医流派中的“少数民族”，则显然是偏执了。但如果因此而认为“温辩条辩是陋书”，则又是另一偏执。其实在我看来，“温辩条辩”是对伤寒论的继承与发展，吴鞠通也并非抄袭。如果认为吴鞠通编纂《温辩条辩》采用了叶天士大量的原方是抄袭的话，那张仲景“勤求古训，博采众方”岂不也成为“抄袭”？我们要感恩张仲景，感恩吴鞠通，如果没有他们将中医伤寒，温病学说加以整合，可能至少我们还在茫茫黑暗中摸索。（当然，《温辩条辩》并不是至善至美。）从笔者有限的临床经验。确有许多温邪，湿邪病，并非仅伤寒方所能解的。(这次珠海论坛上，熊老的许多疑难杂症，其实也是用温病方治愈的，也算是一例吧。)
六.        关于伤寒与温病，笔者在2013年曾经就此写过——
我认为继承弘扬中医文化，不必持门户之见，
中医学派的百家争鸣，本不是坏事，我们现在看到的张仲景的《伤寒论》，主要是关于治疗外感寒邪所致的伤寒，中风以及失治，误治后的种种变症，（当然六经辩证的理论和方法广泛适用于几乎所有外感热病和内伤杂病。）其中虽然也论述到太阳温病，但可能由于年代久远，或竹简散失，或后世诸家整理时删减，或仲景所处的东汉时期多流行风寒湿邪，《伤寒论》中未看到系统的治疗温病的理法方药。（虽然寒邪入里化热亦可认为是温热病。）而因此后世医家探索实践了一千多年，想必千余年时间，用治疗外感寒邪的方法治疗时邪热证产生了许多后果严重的变证，坏证，直到明清时，才逐步形成了温病学说的理论体系。形成不同于《伤寒论》治疗寒邪为主症的外感热病的理法方药。其主要之不同，依我初浅之领悟：
1.        在初起阶段，伤寒宜用辛温解表，温病宜用辛凉解表,或表里双解。
2.        伤寒的治疗原则， “其外不解者，尚未可攻，当先解外”。“有一分表证，当先解表”
3.        伤寒入里化热，下不宜早；温病则下不嫌迟。
伤寒在表，宜用汗法。循经入里，则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，下不宜早，否则易产生结胸，心下痞，脾肾虚寒等等变证，坏证。
温邪在气分不从外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，故宜早用下法，以截断疾病的发展蔓延，
姜春华先生提出的“急症创快速截断”，认为：治急性病贵在早期截断。强调截病于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。同时他还提出“先证而治”的思想。先证而治，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”的思路结合起来，引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗，对指导临床有重要意义。
我认为是非常正确的治疗思想方法。这是仲景思想的继承和发展。即在《金匮要略》中提出的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾“。当然，要达到这种境地，需要深厚的中医脏腑经络辩证功底以及丰富的临床经验。在外邪初起时，寒邪温邪之辨，其实也并不容易。
* 这一千多年的中医发展史，恐怕是以千百万病人的生命为代价换来的。虽然历代医家所处的时代，有因天时——气候变异，地域——南北东西，人文社会——朝代更迭，经济盛衰（如丰年与灾年），战争与和平，动乱与安逸等种种因素，流行的疫病会有所不同，医家也不可能脱离当时当代，因而可能具有时代的局限与特点，但这恰恰也丰富了中国医学的内涵。正如在人类历史发展的长河中，有不同的宗教，文化与信仰，但每一种文化的存在都有其积极的意义。“江山代有才人出，各领风骚数百年。”每一时期的中医宗师都有他对人类，对医学的杰出贡献，我们不应该因为白璧有瑕疵就弃之。当然，二千年来，最为全面，最为完善，对中医奠定系统理论基础而又有丰富临床医治完善记录，为后人留下宝贵精神文化财富的，当属医圣张仲景。我每每拜读《伤寒论》，《金匮要略》，遥想一千八百年前，仲景不仅详细记录了临床患者的脉，证，自我感受，六经的辩证，以及中药的配伍，制剂，疾病的传变和预后，药后的反应直至患者的护理及调理的理法方药，而且将几百种疾病的辩证，鉴别，分类，治疗的理法方药一一分门别类。（只因年久和战乱，或天灾人祸，很多竹简或已散失，甚为可惜。）我想，中国人之所以生生不息，五千年中华文明灿烂文化之所以延续至今，与仲景所创立的中医理论的传承是分不开的。假如当时有诺贝尔奖，当仲景莫属。相比仲景，后世医家如能够熟练应用仲景所创立的中医理论悬壶济世已属斐然。也许因为仲景创立的学说过于完备，故后世千年中医学都难言有新的伟大的创新与突破。
* 关于外感热病,中医历代医家对外感病之伤寒，中风或是温热病之争延续已有一千多年，有认为外感时邪，无论是哪一种邪气，只要有恶风寒的表证，都应该用辛温解表之法治疗，只有等其入里化热之后，才能观其脉证，随证治之。“外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨”。麻黄汤，葛根汤，桂枝汤为外感病之首选。有认为仲景所处汉代，多为寒邪，伤寒，因此才能用辛温解表，而金元尤其明清以后，气候及人类所处的生活生存环境发生了很大变化，因此外感之邪，(可能)大部分为温热之邪，因此温病学说兴起，临床应治以辛凉解表，桑菊饮，银翘散当为治疗时邪感冒之首选方。“伤寒发表可用温热，温病发表必须辛凉，为其终同也。故病传阳明之后，无论寒温，皆宜治以寒凉而大忌温热。”（张锡纯）。“伤寒多感太阳，温病多起于阳明。在伤寒，风寒外入，但有一毫表证，自当发汗解肌，消散而愈，其用药不过麻黄、桂枝、葛根、柴胡之类；在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪，断无正发汗之理。故伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。”“伤寒感冒风寒之气，自外而传于内，又在冬月，非辛温之药何以开腠理而逐寒邪，此麻黄、桂枝、大青龙之所以可用也；若温病得于天地之杂气，热在里，由内而达于外，故不畏寒而做渴，此内之郁热为重，……又多发在春夏，若用辛温解表，是为抱薪救火，轻者必重，重者必死。惟用辛凉苦寒，如升降、双解之剂以开导其里热，里热除而表证自解矣。”“温病发热，断无正发汗之理，热之轻者，神解散、小清凉散之类；热之重者，加味凉膈散、增损三黄石膏汤之类；热之极者，加味六一顺气汤、解毒承气汤大清大泻之。若正伤寒，自当详发热之表里虚实以施治。”（杨栗山）
* 对风寒感冒和风热感冒，尽管教科书上有不少的经典鉴别方法，但临床要辩证，其实并非易事，因此后世亦有医家。不管是风寒感冒还是风热感冒，初起索性将其熔于一证。治法也以辛温解表与辛凉解表熔于一方。例如时下广泛使用的维C银翘片，似乎就是。
七．何绍奇先生所写“经方与时方之争”，所论述非常中肯，此处转录于下：
经方与时方之争
“经方”一词，本来的意思是指“方术”，但后来却成为仲景方的专称。“时方”之名，则出于清人著作，顾名思义是“时下盛行之方”，实际上泛指仲景以后的历代医方。所谓“经方与时方之争”，我认为主要是唐宋以来以孙思邈、许叔微、金元四家以及明清医家对当时墨守前人成方的风气的批评和清代以徐灵胎、陈修园为代表的医家对仲景方之外医方的摒斥和非议。
医之有方，从现存文献看，至少可以追溯到汉代以前，《内经》载有药物的处方13方，马王堆汉墓出土的《五十二病方》，西北出土的《流沙坠简》、《武威汉代医简》、《居延汉简甲篇》，载方更多。从《汉书》所载“经方”(经验方)“十一家”这个数字看，可知汉以前的方术著作是相当多的。仲景《伤寒论》原序所说的“博采众方”之“方”，除当时的方之外，也应该包括前人的经验方在内。而且正是在“勤求古训，博采众方”的基础上，结合自己的医疗实践，仲景才写出了不朽巨著《伤寒杂病论》，并锤炼出他的200多首理法明晰、结构严谨、疗效卓著的处方来。皇甫谧说：“仲景垂妙于定方”，不是说仲景之前无方，而是说仲最方的价值足以为后世法。所以对于仲景方，后世一直是尊崇的。但是尊崇不等于照搬，更不意味着有了仲景这些方就可以不再前进，不再创造。所以，历代具有革新精神的医家，既重视学习仲景医方，也珍视时下的包括自己的经验良方，反对株守一家之学，一人之方。如唐•孙思邈《千金要方》既对仲景之书探抱敬仰，说“伤寒热病，自古有之……至于仲景，特有神功”，“行之以来，未有不效”，又指出“处方用药，皆须临事制宜”，如果不分地域所宜，不辨男女之殊，无论病情轻重，“多从旧方，不假增损”，则“其弊万端”，“徒自误也”。许叔微既精于伤寒之学，但是他宣称“予读仲景书，用仲景法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心”。金元医家学术思想活跃，在这方面的表现也就更为突出，如刘河间说：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣，故此一时，彼一时。奈五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。”河间此论，是就热病证治而言，他认为“六气皆能化火”，即病之在表者，也是“怫热郁结”，当用辛凉甘寒以解表泄热，若用麻桂则不啻火上添油。与河间同时的张洁古云；“前人方法，即当时对证之药也，后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效”，“余非鄙乎前人而自用也……验脉取方，亦前人之成例也。”《金史•方伎传》说他“治病不用古方，其说曰运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也，自为家法云。”但从他自己讲的话看，却并没有那么偏搬。他的学生李东垣在《内外伤辨惑论，临病制方》中曾有这样的记载；“易水张先生曰，仲景为万世法，群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”张的再传弟子罗天益，亦自谓其生平用方，“有古方，有自制方。”可见《金史》所云有所夸大。四大家之一的朱丹溪《格致余论》曾引其师罗太无的话说“用古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，不经匠氏之手，其可用乎”；“区区陈裴之学，泥之且杀人”。也无非是告诫门人不要死搬古方而不知变通。金元医家所说的“古方”，是包括仲景方在内的宋以前的医方，名之“古方”者，无非是用以区别于自制新方的意思。
特别应当指出：从金元医家著作看，当时就有不少墨守前人成方以应万病的风气，反而对人家的自制方看不惯。如张子和说；“刘河间自制通圣散加益元散，名为双解……然今之议者，谤议纷纷……立毁其非仲景之药也。”朱丹溪更是目击神伤；“自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”；加之《局方》中多载温燥香药，甚至一方集诸香药十余味之多，又往往以“一方通治诸病”，所以他针对其“立方以待病”的荒谬．提出了“因病以制方”的主张。李东垣也有“临病制方”的话。由上述可知，他们所反对的不过是墨守前人一成不变的医风，他们不但没有说仲景之方不好，而且就连《局方》所载方，也经常援用，如刘河间常用的凉膈散，李东垣常用的双和散、胃风汤，罗天益《卫生宝鉴》所载之真人养脏汤、黄芪鳖甲散、秦艽鳖甲散，丹溪常用的二陈汤、四君子汤、四物汤、失笑散、平胃散，葛可久之花蕊石散等等，都出自《局方》。只不过是辨证而用罢了。医学总是发展的，有因有革，是科学发展史上必有之事，因此他们在这一问题上的认识是先进的，应该给以充分的肯定。
明清两代名医辈出，在杂病方面的温补与滋阴学说，热病方面的瘟疫与温病学说，先后崛起。此期许多著名医家，对于方之古近，都没有偏见，既采用仲景及前人方．也自制了若干新方，或因证立法，融古昔名方一炉共冶，如张介宾《景岳全书》既有“古方八阵”，又有“新方八阵”，张璐《医通》以仲景方为“祖方”，同时又大量选用后世方，仅于《千金要方》一书就选进100余首；吴又可《温疫论》全书44方中有仲景方19首，《临证指南医案》中，全用仲景方者约60余首，《温病条辨》193方用仲景方40余首，《温热经纬》113方载仲景方52首。可以说毫无偏见。但对于执方应病的流风，他们也是反对的。明•孙一奎曾经指出：前人成方成法可用不可泥。清初顾松园更一针见血地批评“好高之辈，又辄自称读《金匮》书，遵仲景法，偏执不化，是好高偏执之杀人与庸浅不学之杀人等耳。”痛快淋漓，切中时弊。叶天士“治方不拘成见”，近人程门雪说叶案，“每含古昔名方敷种于一炉冶”，“加减变幻之美，从来所无”。的确如此，《临证指南医案》中，肺虚久咳用建中汤甘温益气，补土生金；用栀子豉汤加味，解其郁热，发其陈腐，以治喘、黄疽、吐血、肠痹、脘闷、胃痛；以甘麦大枣汤养心气、滋营阴，治心虚怔忡、惊悸、多梦，神烦、健忘……，真是举不胜举，决非食古不化，胶柱鼓瑟者所可比拟。又如王清任从气血立论而创制的诸逐瘀方，亦多独到之处。而“方论”专著亦自明清而大盛，“方论”主要是研究立方之法，用药之理的，如吴昆的《医方考》、王晋三的《古方新注》、王旭高的《医书六种》中的歌诀注解，费伯雄的《医方论》等等，都是这一类著作，而汪昂的《医方集解》、《汤头歌诀》，张秉成的《成方切用》等普及性的方书，在选方时也是古方今方并存，既没有重今轻古，也没有厚古薄今，惟求其实用而已。也就是在这个时期内，复古保守思想比较浓厚的医家，以卫道者自居，掀起了一股尊经方、贬时方之风。徐灵胎实开其先，他说：“昔者圣人之制方也……其思远，其义精，味不过三四，而其用变化不穷，圣人之智，真与天地同体，非人心思所及也。”这就说得有些“神乎其神了”。而他认为《伤寒》、《金匮》之方，又是“集干圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围”，故说：“仲景《伤寒论》中诸方，字字金科玉律，不可增减一字”；“言必本于圣经，法必遵乎古法”；“唐时诸公，用药虽博；已乏化机；至于末人，并不知药，其方亦板实肤浅……，元时号称极盛，各立门庭，徒骋私见，迨乎有明，蹈袭元人余绪而已”。‘后世之方，已不知几亿万矣，此皆不足以名方者也。”当然，徐氏之医学自有其一定的成就，他之论制方、用方也不无可取之处，他还说过后世之方“其间亦有奇巧之法，用药之妙，未必不能补古人之所末及，可备参考者”，可见也非是一概抹煞。但其厚古薄今的思想却是极其错误和有害的。在徐氏之后，又有陈修园氏自称“读《灵》《素》，宗仲景”数十年，而其学术见解其实平平，在医学史观上则基本上是因袭徐氏之沦。在古方今方的问题上，他也附合徐氏，对后世方大加攻击，以“经方”为仲景方，“时方”为后世方的名义．就是他正式提出来的，他说“经方尚矣，唐宋以后始有通行之时方”；“唐宋以后，诸家之异说盛行，全违经训”，“药味愈多，而圣经日晦。”又说仲景为“医中之圣人也，儒者不能舍至圣之书而求道，医者岂能外仲师之书以治疗”，而仲景之方，“非南阳所自造，乃上古圣人所传之方”，“俱原本于神农，黄帝相传”。视之徐氏，可谓变本加厉了。徐氏作《医贯贬》，多少还有些学术见解，他的《景岳新方贬》则完全以口齿胜人，说“左归丸即厨子所造八仙菜”，说张景岳是“厨中好手，医中坏手”。徐氏作《兰台轨范》，他作《时方妙用》、《时方歌诀》，白云只是为了“投时好”，“为中下人以下立法”，其间尊贬之意，相当明显，此外，还有黄元御、张隐庵、陆九芝等人，复古卫道的思想也相当浓重。黄氏力主“贵阳贱阴”之论，而且自视甚高，竟谓仲景之后，除孙思邈外，“并无一线可通者”；张氏则侈谈医理，复古遵经，而其所沦，率多凭空臆想之词，脱离实际；陆氏继乃舅王朴庄之后，痛诋温热之学为“离经叛道”，其方自然也就被他日为卑不足道，无一可取了。清末以来，在他们这些论调的影响下，“经方派”，“时方派”之名义渐出。“经方派”多是自封的，“时方派”的帽子则是强加于人的。尊“经方派”，贬“时方派”之风，也就一直延续至今。
总之，在“经方”与“时方”的问题上，是非直曲，应该很清楚。方之好坏，不在于时代远近，也不在于是否出自圣人之手，而在于其制方之法是否合理，是否真有疗效。仲景方固多精当名方，但后世也有数量远远超过仲景方的若干好方。同时还应该看到，经方是后世方的源头，时方是经方的发展。历代医家对仲景审疾认证之精确，组方之严谨，都是十分敬仰的；更有不少方子是从仲景方嬗变而出。在仲景之后1000多年里，随着人们对于疾病认识的进步，病种既愈来愈多，分科亦更细，经验也更加丰富，加之医家生活在不同的时代和地方，服务对象不一，临床体会、学术见解也不尽一致，因此不能以仲景一人之方为标准去衡量干余年间无数医家的医方。以此而论，“经方”、“时方”之名义就不科学；“古方”，“今方”之名，也早就失去了意义；“经方派”与“时方派”的提法更是无益有害，因为这根本不是什么“不同学术派别”的问题。我们看自诩为“经方派”者，说什么“经方以不加减为可贵”，“终身对桑叶菊花深恶痛绝”，“宋以后无医书”，“仲景以下书不许一字入目”，不是极明显的复古卫道的偏见么?再看被他们目为“时方派”者，叶天士每将古昔名方一炉共冶；俞根初《通俗伤寒论》、吴坤安《伤寒指掌》融伤寒、温热之学于一体。何秀山主张“博采众法，不执古入之成法”；何廉臣《通俗伤寒论•后序》引俞惺斋语云：“读书与治病，时合时离。古法与今方，有因有革。善读书斯善治病，非读死书之谓也；用古法须用今方，非执板方之谓也”；“古方不能尽中后人之病，后人不得尽泥古人之法。”这些都是通达之论，既是对所谓“经方派”一种含蓄的批评，也表明了他们在对待经方、时方的问题上比较正确的认识。

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“经方与时方之争”--很正常！因为师承不同。我认为各有千秋，……
不过，作为临床医生，兼收并蓄、为我所用，就是了。

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中西医结合，经方与时方结合乃活人之大法也。

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经方是源头活水，很多时方是经方方根的扩展延‘伸，二者互补，很多急病大病，重病疑难病都是以经方为主取效。

云闲山人

汉魏之后不能说无好赋，鲜矣。唐之后不能说无好诗，少矣。宋之后不能说无佳词，难矣。元之后不能说无好曲，寡矣。红楼之后不能说无小说，梦断矣。连那西方人自贝多芬之后，古典音乐也无人能再造辉煌，技穷矣。