咳喘

感悟

李某，男，54岁，咳喘5年。咽部有粘痰，动则气喘。对寒冷敏感，遇冷则腹胀气短。
首诊时烧心，心下压痛明显，用的大柴胡合小陷胸汤、石膏。二诊时腹胀、气喘减轻，患者自觉感冒了，痰多。用的大柴胡合射干麻黄汤、石膏，昨天电话说因生气喘又加重了。
今天复诊，诉气短有反复但比初诊时好多了，晚上睡时不喘。中等体型，面黯唇稍紫绀，胸廓饱满，呼吸短促，双肺未闻及干湿啰音。腹胀满，按之有抵抗感。舌红苔黄，脉弦。给予大柴胡合小陷胸、半夏厚朴汤、桔梗。4剂
有几点困惑望大家帮助梳理：
1）病因是腹部蓄积为根本，其一影响膈肌和胸廓运动，二影响迷走神经张力，痰液分泌增多，气道反应性增强。呼吸系统主要是痰，应该有淤血，无气道痉挛。
2）二诊时虽痰增多，但痰粘，无表证，双肺并未闻及干湿啰音。因以前治哮喘大柴胡合射干麻黄汤常用，便用上了，有些孟浪。昨天对爱好经方版主的一个病例深有感触，是关于小青龙汤和柴胡厚朴汤使用的。
3）今天有心合用桃仁承气汤，但因以痰多、无哮鸣、夜间不喘、生气诱发加重，而合用小陷胸汤，半夏厚朴汤。但又心不甘，觉得应合用桃仁承气汤，腹部缓解了，痰也就会迎刃而解。
此类患者的痰和腹证是相关的，现在很多的咽炎患者是大腹便便，单纯利咽化痰不行，需泻下。很多打呼噜患者应是咽部痰的问题，不能局限于颈部肥胖和舌根后坠。
4）若大柴胡用于通下时，大枣的应用问题？它滞大便吗？