再谈小柴胡汤治咳。

智伟中医

           2015年2月27日。许*民，男，61岁。不发热不恶寒，咳嗽5天，剧咳无休止，喉痒甚，越痒越咳，越咳越痒，无痰，喉咙痛，口干不欲饮，不欲食，整夜未眠，虚汗出，但欲寐，舌红苔薄白，脉弦而数。患者来就诊之前已经两家3甲医院诊治过，五天内拍过两次胸片。第一家三甲医院静滴头孢，第二天咳得更厉害，加点阿奇霉素，仍然不见效，转诊第二家3甲医院，又拍胸片（大医院的套路，互相不认可检查结果，置患者身体安全不顾），开具口服药物阿莫西林，这次连患者都觉得不对头，静滴都无效，口服阿莫西林这个级别的抗生素岂能见效？
          有一份恶寒就有一份表征，患者没有恶寒说明表证已解。不发热未传阳明。虚汗出，但欲寐，不思饮食，邪传少阳。（伤寒37条：太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。伤寒96条：***嘿嘿不欲饮食，***小柴胡汤主之）对于小柴胡汤的理解，胡希恕先生在伤寒论97的讲解，有助于临床理解判断小柴胡汤证。
         用小柴胡汤加防风10，紫苏叶10，牛蒡10，杏仁10，桔梗9。3剂（咳嗽的时候喉痒加“防风紫苏叶牛蒡杏仁”是唐步祺先生的独门暗器，经我临床检验，非常管用，这里严重推荐），方药互重，不能有方无药，也不能有药无方。临床还有一体会，干咳喉管发痒无痰，小柴胡汤有润泽喉管的作用，读者尽管去试，百试不爽。
        结果如何？三天后患者复诊，痊愈拜服。求药巩固。因为当时患者就诊时，咳嗽痒到希望拿把刀切开喉痒止痒的程度，可想而知多痛苦，第一剂未见效，第二剂即咳止，有痰排出。现在的患者图快，往往一感冒就上点滴，其实，感冒开宣肺气，为第一要义，用抗生素往往造成表闭或伤正，这时往往表现出少阳证。所以学中医不惑于炎症，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
          中医，不学经方？还能学什么？不用经方，还能用什么？

yjhd

胸胁苦满，脉弦而数，剧咳不已，防风苏叶牛蒡杏仁治疗咽痒，无私奉献好案，收藏了，谢谢了。

liuh266

为何第一剂无效[s:195] 剂量轻？

羽灵～

感恩老师分享好经验，学习中

鲁宏寛

我现在治疗咳嗽基本是用小柴胡汤加味，疗效确实不错。

shiye51

与智伟中医商榷，文中“ 有一份恶寒就有一份表征，患者没有恶寒说明表证已解。”此话是无道理的，会引起误解。病者不是内伤咳嗽，而是外感致咳，怎可认为表征以解呢？实有误导之嫌，请君严谨些为好。

智伟中医

shiye51:与智伟中医商榷，文中“ 有一份恶寒就有一份表征，患者没有恶寒说明表证已解。”此话是无道理的，会引起误解。病者不是内伤咳嗽，而是外感致咳，怎可认为表征以解呢？实有误导之嫌，请君 .. (2015-03-04 18:08) 

         六经统万病。经方派是不分外感和内伤咳嗽的，那是内经派的分法。建议师兄读一读《胡希恕解读伤寒论》一书，哪天师兄明白六经传变的道理，就知道我讲的没有错。

智伟中医

照理说，少阳证脉该弦细，但这位患者脉弦数而且浮，这也困扰了我一下，后来看其“不思饮食，但欲寐”就明确外已经解，传入少阳了，其因为24小时不间断咳嗽，数和浮是一种虚象的表现。所以脉症合参尤为重要，不可厚此薄彼。

智伟中医

liuh266:为何第一剂无效[s:195] 剂量轻？ (2015-03-04 08:11) 

比如我们吃了5个包子才觉得饱，但不能否定前4个包子的作用。“病来如山倒，病去如抽丝”

daling

学习了赞

益智仁

无私奉献好经验,学习了,谢谢![s:231]

青灯.古卷

这个经验我可以试试看，关于唐步祺，我推荐他的一本书《咳嗽之辨证论治》—唐步祺。讲的是他治疗咳嗽的经验，可以一看

紅森

智伟中医:        照理说，少阳证脉该弦细，但这位患者脉弦数而且浮，这也困扰了我一下，后来看其“不思饮食，但欲寐”就明确外已经解，传入少阳了，其因为24小时不间断 .. (2015-03-04 19:19) 

浮，表示病在腑，腑氣不內交，則但浮而不沉。若沉，表示病在臟，以其在臟，不能外發，故但沉而不浮。數脈，是有虚熱。弦脈既是肝膽脈，也表示有寒，如春天之寒意尚在。綜合看，此案為膽經上逆(可能胃家有寒不降，阻膽經降路)，少陽相火不降，上鬱而成虚火，虚火夾膽風犯肺。膽胃經問題跟咳嗽關係極密切，雖上有熱，下多有寒，或脾胃虚寒，或寒熱夾雜。故雖有熱象，不能率用涼藥，也不能用熱藥，和解路數最穩妥。所以我治咳嗽，首先考慮小柴胡湯加減。

雲海天涯

感謝樓主介紹的唐步祺先生治療咽癢咳嗽用“蘇防牛杏”的經驗！下次我試試，看看和干祖望先生介紹的喉科六味湯(這個也很有效的)的異同點。

現在感冒後小柴胡湯方證常見的原因竊以爲與如下的機制有關：
初期風寒感冒本可挾咳嗽也可不挾咳嗽，但是大家遇到感冒後往往不去用湯藥，而是用西藥或是摻雜了西藥的中成藥(還有不少是用清熱類中成藥的)，結果發熱、頭痛、身痛雖可緩解，卻導致邪陷少陽，而出現小柴胡湯、柴胡桂枝湯等方證，甚至會有柴胡桂枝乾薑湯方證的。等到中醫接手時早已拖了不少時間或亂用了不少藥而成爲壞證了。個人覺得少陽感冒特別討厭，很容易誤治或輕視，弄得十天半個月(甚至一個月以上)好不了，但是如果治療得當，好起來也就是一兩付藥之間。這是中醫療效絕對地佔優勢的病種。

如果初期風寒感冒期間沒有挾咳痰，如此誤治後很可能會出現咽癢咳嗽。此時用小柴胡湯、柴胡桂枝湯作爲底方加減還是挺順手的。我個人用柴胡桂枝湯做底方的時候較多，隨證合入喉科六味湯之類。這回用樓主介紹的唐步祺先生的經驗加“蘇防牛杏”試試。另外還有一點是需要注意的，這類咳嗽常出在夏秋季溫差較大時(或夏季常在空調房中活動者)，晨起易着涼，中午穿着又單薄，經常反復着涼，弄得咳嗽一兩個月好不了(經常被誤認爲是秋燥咳嗽而長期使用川貝枇杷膏之類的中成藥！)，若不提醒病人(特別是衣着清涼的婦女)注意保暖，效果會大受影響的。

如有咳痰的，則痰可能變黃、變黏。這又是一個特別容易誤治的證，很容易被認爲是麻杏石甘湯之類的方證！實際上，這種黃痰是陽氣來復的表現，與肺炎等伴隨着熱象的黃痰完全不同，是走向痊癒的中間階段，祗須繼續溫振陽氣，數日之間自然消退。若誤用寒涼，雖然黃痰會變成清痰，很多人會誤認爲此是用藥的效驗，但是實際上是延長了病程。

圆香博客

这个阶段以疲劳甚的少阳为主，太阳不明显，但仍有，比较轻而已，汗多也可以看作与表证有关。

shiye51

其实，香苏散加桑叶、浙贝母、前胡即可治此类的四季感冒咳嗽，更为简单方便，何乐而不为呢？

shiye51

“六经传变”、“六经统万病”，我查遍《伤寒论》、《金匮要略》未见此说，只见“辨某某病脉证并治”之言。“六经”之说出自何文请君告知，仲景先师何处有此言急盼明示以解我心中之惑。在此先言感谢。

罗庆涛

学习了，谢谢！

智伟中医

shiye51:“六经传变”、“六经统万病”，我查遍《伤寒论》、《金匮要略》未见此说，只见“辨某某病脉证并治”之言。“六经”之说出自何文请君告知，仲景先师何处有此言急盼明示以解我心中之惑。 .. (2015-03-05 13:40) 

师兄看来对于伤寒是初学者。伤寒论里，“传少阳”，或者“传阳明”等字眼比比皆是，这就是六经传变。仲景没有明言六经传变的字眼。但伤寒论里的六经就是表、里、半表半里（乘以）阴证、阳证，就是六经（太阳、阳明、少阳；少阴，太阴，厥阴）。至于六经统万病的说法，是后世伤寒医家针对后世言及伤寒，认为只能治疗外感热病，不能治内伤疾病的说法的一种反驳。以我自己的实践，我认可，伤寒的六经确实创造性的归纳了一种以疾病病位和阳阳分类的疾病通治法。和内经是有别的。甚至说和内经是毫不相干的。以前初读是论，难于接受，随着，伤寒研读的深入，深感这一论点是有理有据的。伤寒的研究和传承很多，建议师兄择一明师而从。象胡希恕、冯世纶、黄煌，都是个中楚翘。选择师父是很重要的。

杏之林

紫苏叶，防风是辛温解表剂，太阳表证的药，牛蒡子清热利咽，杏仁下肺气止咳，加喉科要药桔梗祛痰利咽止咳，合小柴胡汤为太阳少阳合病。

xlin

智伟中医  这个案中的小柴胡有没有去生姜党参大枣加干姜五味？

智伟中医

xlin:智伟中医  这个案中的小柴胡有没有去生姜党参大枣加干姜五味？ (2015-03-10 17:38) 

师兄看过唐步祺的《咳嗽的辩证论治》。很好！患者有但欲寐，不欲食，所以姜枣参这些补中缓急的药不能去，而且患者虚汗出，这些个安中养液的药不能去。因为有咽痛，所以加桔梗，喉痒加防风紫苏叶，因为有热象加牛蒡和杏仁这个药对，否则寒性的喉痒一般我只加防风和紫苏叶，效果很好。干咳无痰加上有热象，是不宜加干姜五味子的，如是证加如是药。

xlin

智伟中医:

师兄看过唐步祺的《咳嗽的辩证论治》。很好！患者有但欲寐，不欲食，所以姜枣参这些补中缓急的药不能去，而且患者虚汗出，这些个安中养液的药不能去。因为有咽痛，所以加桔梗，喉痒加防风紫苏叶，因为有热象加牛蒡和杏仁这个药对，否则寒性的喉痒一般我只加防风和紫苏叶，效果很好。干咳无痰加上有热象，是不宜加干姜五味子的，如是证加如是药。

诸疾易疗，咳嗽难医，您的帖子和回复对指导临床很有帮助，谢谢！

博采众方

好案好帖，我平常治咳嗽也多多用小柴胡汤。牛蒡子、苏梗、桔梗、防风、杏仁要按实际情况加入。这五味药可以记为“胖叔医生治咳嗽很厉害街坊都来咨询他”。

appa325

内容学习了