2014年会交流文件：杨大华

李小荣

医案，你的可信有几成？

杨大华

医案，是前人留下来的治验记录。这些文献蕴含着丰富的信息，是中医研究的重要素材。如果把研究者比作蜜蜂，那么，医案就是四季迭开的花儿。如果你是蜜蜂，你会相信每一朵花都有蜜吗？一定不是！有的花已衰败，有的花还有毒，有的花却是塑料做的。对于医案的研究者来说，什么样的医案才最有研究价值？这是研究工作绕不过去的首要问题。我们完全相信前人的一片赤诚之心，但不等于完全接受他们的经验。医案的研究是严谨的工作，入围的医案必须过筛！下面是我们提供的三个“筛子”。
标准之一，内容详细吗？也许您会说，应该把医案的真实性放在第一位啊。是的，医案的真实性具有一票否决权。但我们又凭什么来鉴别这种真实性呢？只能假定面对的每一个医案都是真实的。之所以把详细性放在第一位，是从两个方面来考虑的。一是只有内容详细，包括细节的描述都很具体，才能为研究者提供完整的资料。这种医案，避免了“索隐式”、“考古式”的探索环节，使得研究者节省了许多时间。研究者的核心任务是找出医案里的治验规律，而不是做福尔摩斯的侦探工作。二是记录详细的医案，容易识别真伪。不真实的医案会出现前后不一，乃至漏洞百出，正所谓“言多必失”。基于以上的认识，对那种高度精炼的医案，加上标点符号都不足20字者，不妨先放一放吧！“浓缩的都是精华”，这话虽中听，但不适合医案研究。
标准之二，鉴别诊断有没有？也许您会说，这个病人咳嗽气喘，不能平卧，痰多稀白，脉浮，用小青龙汤疗效很好啊，这么典型的方证还需要什么鉴别诊断啊？是的，方证很典型。但典型的方证对临床有意义吗？不典型的方证才有参考价值啊！ “獐旁为鹿，鹿旁为獐”，能看出獐鹿的细微区别，那才是真眼光。在不典型的方证中找出对方证有决定意义的蛛丝马迹，那才是好医案。再回到小青龙汤证的话题。病人咳嗽气喘，是否伴有心悸、水肿？我们想知道病人是单纯的咳嗽还是痰饮病？病人的面色如何？是红还是白？如何面红，还需要与小青龙加石膏汤证作鉴别？病人是否存在“目如脱状”？我们想排除越婢加半夏汤证。通常，医案里没有提到的这些表现，可以认为不存在。换一个角度来看，也可以认为作者压根就没有注意到这些，从而忽视之。作为高质量的医案，写医案的那个人应该想到这些。明确说出没有远比被视为没有重要。对于方证诊断而言，没有鉴别诊断的诊断是不完整的。鉴别诊断的内容直接反映了治疗者对疾病的观察程度以及他的临证思路。事实上，我们面对的医案，许多描述疗效时浓墨渲染，而在具有鉴别意义的症状上却轻描淡写。
标准之三，经得起逻辑推敲吗？您会说，病人的疾病是真实的，药方和药物是真实的，疗效也是真实的，因此，经验也是真实的，这还需要什么逻辑推敲啊？看官先息怒。请先看个故事。一个癔病患者，医生用了许多方法，什么闻氨水，刺十宣，等等，都不能让他“苏醒”。这时候，用了一个怪招，静脉推注“速尿”。不一会，病人开口了，“卫生间在哪儿啊？”。癔病是真的，速尿也是真的，疗效更是真的。那么，能说速尿是治疗癔病的对证药吗？ 能把癔病的某些表现定为速尿证吗？显然不能！二者之间没有逻辑联系。当你沾沾自喜认为找到好经验时，下一个病人没准就把小便尿在床上，给你一个尿失禁的假象。是否经得起逻辑推敲，就是检验疾病与疗效之间是否具备必然的因果关系。其间，需要排除疾病本身波动的因素、自限性因素、气候因素以及名医效应等因素。唯此，方证经验的真实面目才能得以显现。
医案入选就像厨师的选材，食材好才有可能做出好菜肴。面对着一堆连自己都辨认不清的食材，大长今能做出好饭菜吗？

yiguiran

鉴别诊断是经方辩证论治思维的高级形式。文章味道很好，只是短了点。

邓舒群

点的好！严谨值得学习！

dhjyh

虽说如此，医案永远是学医者不可缺少的手段。从理论到临床医案的启发意义重大，读者当从中学的思路和方法，所谓"受之以渔"。如果死拉硬拽，照搬硬套，那就毫无意义可言，仲景所言"循余所集，思过半也"

woyunzhai

"在不典型的方证中找出对方证有决定意义的蛛丝马迹，那才是好医案。"
   说的非常好，临床很多疾病是不太典型的。