播散性血管内凝血-危急重症临床急救手册

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播散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是在某些严重疾病基础上，经特定诱发因素作用而发生的系列性复杂病理过程的重要中间环节。其病理生理特征是人体凝血系统及纤维蛋白溶解系统相继或同时启动，导致血小板聚集、活化及释放反应的发生，凝血级链反应发生、发展，播散性血管内特别是毛细血管内纤维蛋白沉积，从而在临床上引起微循环障碍、出血倾向及全身脏器功能衰竭等一系列临床表现及相关实验室检查异常。大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，如不及时诊断及治疗，常危及患者生命。
【病因】
1.基础疾病
(1)感染性疾病
①细菌感染：革兰阴性菌、革兰阳性菌、结核菌等
②病毒感染
③原虫及其他寄生虫感染
④立克次体感染
⑤其他感染：真菌、钩端螺旋体、支原体、衣原体等感染
(2)恶性肿瘤
①造血系统恶性肿瘤：急性早幼粒白血病出血发生率高达72%～94%
②实体瘤：以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌及肝癌发生率最高
(3)病理产科
①妊娠高血压综合征
②胎盘早剥
③羊水栓塞
④死胎滞留
⑤其他病理产科
(4)手术及创伤
(5)医源性因素
①药物
②手术及其他医疗操作
③肿瘤治疗
④不正常医疗过程：如血型错误的输血、输入污染的血液或生物制品等
(6)各系统疾病
①血液系统疾病：尤其是白血病
②消化系统疾病：重症肝炎、失代偿性肝硬化、急性出血性坏死性胰腺炎等
③心血管系统疾病：急性心肌硬死、一过性心搏骤停、高黏滞度综合征等
④呼吸系统疾病：阻塞性肺气肿、呼吸窘迫综合征、肺梗塞等
⑤泌尿系统疾病：肾小球肾炎、急性肾皮质及肾小管坏死、肾移植后的排斥反应、前列腺疾病和手术等
⑥内分泌系统疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肾功能衰竭、重症甲状腺功能亢进等
⑦结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、混合性结缔组织病等
⑧其他疾病：蛇咬伤、某些昆虫叮咬、中暑、癫痫持续状态、一氧化碳中毒、骨髓移植后的移植物抗宿主病、异性蛋白过敏性变态反应、输液反应等
2.发病诱因
(1)休克
(2)酸中毒
(3)妊娠
(4)单核吞噬细胞系统功能抑制：严重肝病、脾切除术后、多种慢性病、大量长期应用肾上腺皮质激素等
(5)缺氧
(6)抗凝及纤溶活性下降
(7)其他：各种原因所致的血流缓慢、高黏滞度综合征等
【诊断要点】
(一)临床表现
1.出血
DIC出血症状的特点，可简要归纳如下：
①引起出血的原因，不易用原发病或原发病当时的状态解释。
②大部分情况下，表现为突然发生的出血倾向。
③出血部位较为广泛。出血多表现为持续而较缓慢的渗血，特别是在注射部位及伤口等处更为明显。但在某些情况下，如病理产科患者，亦可为突发大量之倾倒性出血，以致医务人员猝不及防。
④常伴有DIC的其他表现，如休克、栓塞及溶血等现象。
⑤此种出血倾向，应用常规止血药物如抗纤维蛋白溶解制剂或单纯输血，其疗效多不理想，甚至可使病情加重，而抗凝血治疗等综合措施常有一定疗效。
2.休克及微循环衰竭
DIC时休克的临床特点主要有：
①休克多突然发生，常不能找出明显的休克原因，亦不能用原发病圆满解释。
②休克常伴全身多发性出血倾向等DIC的其他症状和体征，但休克的程度可与出血症状不相称，即出血程度可以较轻，而休克往往相当严重，或相反。
③常早期出现生命重要脏器的功能障碍，此显然与DIC时的多发性栓塞有关。
④休克多甚顽固，常规抗休克治疗效果不佳。
3.多发性微血管栓塞
主要临床表现如下：
①表浅部位栓塞——多发性皮肤、黏膜血栓栓塞性坏死。
②深部组织、器官栓塞——脏器功能障碍。如肾皮质与肾小管栓塞、坏死，引起急性肾功能不全;肺微血管栓塞，引起急性呼吸功能衰竭或成人呼吸窘迫综合征;脑弥漫性微血栓形成，引起神经及精神障碍;心脏血管栓塞，引起心功能不全及急性心肌梗死;肝脏微血栓形成，引起急性肝功能损害。
③其他部位栓塞：如胰腺、胃肠道、肾上腺、大血管等，可产生相应的症状和体征。
4.微血管病性溶血
DIC引起的溶血较为轻微，早期往往不易察觉。在DIC并发微血管病性溶血性贫血时，因红细胞大量破坏，出现明显溶血症状，可致寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿等。如溶血程度较重，患者可出现不明原因的与出血程度不成比例的进行性苍白、乏力等急骤发展的贫血症状。
(二) 实验室和辅助检查
有关DIC的实验室检查众多，不同单位开展的检测项目也有所不同。下面列举的检测项目，有些意义较大，有些意义较小，甚至有些还处于研究探索之中。
1.血管内皮细胞有关检验
血液内皮细胞(EC)计数、内皮素-1 (ET-1)、血管性假血友病因子(vWF)抗原、凝血酶调节蛋白(TM)等。
2.血小板数量与质量检测
血小板计数、血浆β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)活性、血浆颗粒膜蛋白-140 (GMP-140)、血栓烷B2(T[sub]x[/sub]B[sub]2[/sub])、血浆纤维连接蛋白(Fn)。
3.凝血相关因子检测
纤维蛋白原(FIB)含量、凝血酶原时间(PT)、组织因子抗原(TF：Ag)和活性(TF：A)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、蝰蛇毒时间(RVVT)、因子Ⅴ活性、因子Ⅶ、因子Ⅷ活性、因子Ⅸ活性、因子Ⅹ活性、因子ⅩⅢ、凝血激活分子标志物如凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)、凝血酶原片段1+2(F1+2)、血或尿纤维蛋白肽A (FPA)等。
4.抗凝系统相关检测
抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ：A)和抗原(AT-Ⅲ：Ag)、蛋白C活性(PC：A)、组织因子途径抑制物(TFPI)活性。
5.纤溶系统相关检测
血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)、纤维蛋白降解产物(FDP)、可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)、凝血酶时间(TT)、血浆优球蛋白溶解时间(ELT)、D-二聚体(D-D)、纤溶酶抗纤溶酶复合物(PAP)、[sub]α2[/sub]-纤溶酶抑制物(α2-PI)、纤维蛋白肽Bβ[sub]1-42[/sub]及Bβ[sub]15-42[/sub]等。
6.其他检测
血栓弹力图(TEG)、外周血红细胞碎片及异形红细胞、红细胞沉降率(ESR)等。
(三)诊断标准
急性DIC诊断标准：(全国第六届血栓与止血会议标准) (1999)
1.存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等
2.有下列2项以上临床表现
(1)严重或多发性出血倾向
(2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克
(3)广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。
(4)抗凝治疗有效
3.实验室指标，同时有下列3项以上异常
(1)血小板小于100×109/L或呈进行性下降(肝病、白血病者血小板小于50×10[sup]9[/sup]/L)，或有2项以上血浆血小板活化产物升高：①β-TC、②PF4、③TxB2、④GMP-140。
(2)血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/L或进行性下降，或大于4.0g/L (白血病及其他恶性肿瘤小于1.8g/L，肝病小于1.0g/L)。
(3) 3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L (肝病FDP大于60mg/L)，或D-二聚体升高。
(4) PT延长3s以上或呈动态变化(肝病延长5s以上)，APTT延长10s以上或缩短5s以上。
(5)血浆纤溶酶原抗原小于200mg/L。
(6) AT-Ⅲ活性小于60%或蛋白C活性降低(不适用于肝病)。
(7)血浆因子Ⅷ：C活性小于50%(肝病必备)。
(8)血浆内皮素-1水平大于8pg/ml或凝血酶调节蛋白较正常增高2倍以上。
4.疑难病例应有下列2项以上异常
(1)血浆凝血酶碎片(F[sub]1+2[/sub])、凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)或FPA水平增高
(2)血浆可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高
(3)血浆纤溶酶—纤溶酶抑制物复合物(PIC)水平增高
(4)血浆组织因子(TF)水平增高或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降
全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院DIC诊断标准(1999)如下：
①血小板计数小于50×10[sup]9[/sup]/L或呈进行性下降。
②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或3～6天内进行性下降。
③3P试验阳性或FDP高于20mg/L。
④PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化。
⑤外周血破碎红细胞超过10%。
⑥血沉小于15mm/h。
⑦血凝块静置2h内出现溶解现象：血凝块变小，或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样混浊。
以上7项指标中有3项符合，即可考虑确诊DIC。
【急救与治疗】
(一)治疗原发病及消除诱因
治疗原发病
包括抗感染、抗肿瘤等针对性治疗。抗生素的选用原则，应是敏感、足量、联合、低内毒素释放。抗肿瘤治疗可采用先温和后强烈、用放射线或药物进行“适应性”治疗、预防性应用小剂量肝素(每天总量5000～6000U，每6～8h一次皮下注射，连用5～8天)等策略。
诱因的消除
1.休克的防治
(1)补充血容量
感染性休克患者，宜以右旋糖酐、5%葡萄糖盐水、林格液、复方乳酸钠及平衡盐液等为主。为了提高血浆胶体渗透压，防止血浆成分进一步渗出，除使用右旋糖酐之外，还可适当补充血浆、全血或血浆代用品等胶体液;失血性休克以补充全血及血浆为主，右旋糖酐亦可谨慎应用;失液性休克则以补充等渗糖盐水或林格液、平衡盐液等为主。扩容剂中应特别强调右旋糖酐40的应用，因其不但可扩充血容量，而且还有降低血液黏度、抗凝血酶和抗血小板聚集的作用，对于预防及治疗DIC均极为有利。此药24h用量可达1000～1500ml。在抢救休克的初期，一般要求快速滴注，如患者无明显心功能不全等，最初两小时应补充液体800～1000ml。根据病情24h内输液总量可在3000ml以上，甚至可达5000ml或更多。最好作中心静脉压监测，以准确判断患者对液体的需要。
(2)纠正酸中毒
当休克时间超过6h以上，患者均毫无例外地会产生代谢性酸中毒，应予积极纠正。方法详见下述。
(3)改善心肌代谢，增强心肌收缩能力
强心治疗常用药物有两类，一类为β受体兴奋剂如异丙肾上腺素及多巴胺等，用法见下述血管活性物质的应用。另一类为快速洋地黄制剂，常用者为毛花苷C (西地兰)，首次可用0.4mg，加入50%葡萄糖20ml中慢速静脉注射，必要时4～6h后可以等量或半量重复应用。对老年患者或心率增快不明显者，可选用毒毛花苷K、毒毛花苷G，首次剂量0.125～0.25mg，加入20ml葡萄糖内缓慢静脉注射，8h后可重复给药1次。还可使用极化液。
(4)血管活性药物
主要用于感染性及过敏性休克患者。血管活性物质分为两类，一类为血管收缩药，如甲氧胺、苯福林(新福林)、去甲肾上腺素等，目前在多数情况下已逐渐弃用。另一类为血管扩张剂，如异丙肾上腺素、多巴胺、苄胺唑林、阿托品及山莨菪碱(654-2)等，此类为目前最常用的抗休克血管活性药物。特别是多巴胺及异丙肾上腺素，因兼有不同程度的强心作用，故常用于休克治疗。异丙肾上腺素常用剂量为0.1～0.2mg，每分钟输入2～3μg，但本药可增加心率和心肌耗氧量，兴奋低位的异位节律点，故应慎用;多巴胺剂量为10～20mg，每分钟输入2～4μg;山莨菪碱常用为10～20mg，静脉推注或加入小壶内滴入，每30～60min用药1次，根据病情可连续用药4次以上，重症患者剂量还可加大。阿托品因毒性较大，近已少用或被山莨菪碱所代替。苄胺唑林常用剂量为10～20mg，静脉缓慢滴入，既往主要用于抢救急性肺水肿，作为抗休克治疗的药物，也已应用于临床。必须指出，抗休克时扩血管药的应用，一定要在充分补充血容量的基础上进行，不然则疗效不明显甚至反可加重病情。
(5)肾上腺皮质激素
除过敏性休克外，大多数休克患者不需使用皮质激素治疗，但某些重症感染性休克患者，在大量使用抗生素的前提下，短期应用中、大剂量皮质激素仍有一定的作用。常用剂型及剂量：地塞米松每次5～10mg静脉滴注或注射，或氢化可的松100～200mg，静脉滴注，每4～8h一次，每日2～3次，一般连续使用3d左右。
(6)其他
严密的观察、良好的护理、足够的氧气供给、适宜的体位及保温在休克的治疗中也是极为重要的。
2.纠正酸中毒
纠正酸中毒的常用药物有碳酸氢钠、乳酸钠及三羟甲基氨基甲烷(THAM)等。
碳酸氢钠是目前最常用者，作用迅速，疗效显著，常用浓度为2.5%～5%溶液，使用剂量可以下列公式计算：
5%碳酸氢钠量(ml) = [50vol%(正常CO[sub]2[/sub]结合力)-测得的实际CO2结合力]×0.18×体重(kg)
使用时，一般先用计算量的1/3～2/3，然后依据病情，酌量补入。有心功能不全者应谨慎使用。
乳酸钠适用于患者有高钾血症或存在因某些药物过量(如普鲁卡因胺或奎尼丁)所致的严重心律紊乱时。其使用剂量可参考下列计算公式：
11.2%乳酸钠量(ml) = [50vol%(正常CO[sub]2[/sub]结合力)-测得的实际CO[sub]2[/sub]结合力]×0.3×体重(kg)
本品也为含钠制剂，有心功能不全者慎用。
三羟甲基氨基甲烷不含钠盐，现仅用于禁忌输注钠盐的酸中毒患者。三羟甲基氨基甲烷用量可参考以下公式计算：
3.63%三羟甲基氨基甲烷量(ml)=[50vol%(正常CO[sub]2[/sub]结合力)-测得的实际CO2结合力]×0.18×体重(kg)
实际应用中先用计算量的1/3左右，宜慢速静脉输入，切忌漏至血管外，以免引起皮下组织坏死。
3.改善缺氧
改善缺氧的主要方法是清理呼吸道，使之保持通畅。足量呼吸道氧气供给(鼻导管法每分钟流量1L以上)，必要时使用呼吸中枢兴奋剂如洛贝林等。用人工呼吸器维持通气功能，尤为纠正缺氧的最重要措施。血液气体分析的广泛应用，为临床上纠正缺氧提供了良好的监测手段，这对患者尤为重要。
4.保护及恢复单核吞噬细胞系统功能
单核吞噬细胞系统功能低下是DIC的重要诱因，积极保护或恢复单核吞噬细胞系统的正常功能，对预防及治疗DIC均甚为重要。其主要措施包括积极治疗原发病，护肝治疗，慎重使用抗肿瘤药物、免疫抑制剂及肾上腺皮质激素等。
(二)抗凝治疗
抗凝治疗的目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板及各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常含量、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。迄今为止，尽管不断有学者提出疑异，但就大多数DIC患者而言，抗凝治疗仍是阻断DIC病理过程的最重要措施之一。
1.肝素(普通肝素)
DIC时肝素治疗的适应证：
(1) DIC早期，血液处于高凝状态，采血极易凝固，PT、APTT缩短。
(2)血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向。
(3)明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死、急性肾功能及呼吸功能衰竭等。
(4)顽固性休克伴其他循环衰竭症状或体征，常规抗休克治疗效果不明显。
1997年Sharp等提出了下列几种疾病并发DIC时可用肝素治疗：
(1)不合血型输血
(2)羊水栓塞
(3)肿瘤扩散转移
(4)急性白血病
(5)败血症
(6)感染性流产
(7)中暑
(8)死胎滞留
(9)暴发性紫癜
(10)重症病毒性肝炎
肝素治疗的禁忌证：
(1)既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等。
(2)手术后24h以内，或大面积创伤的开放伤口未经良好止血。
(3)严重肝病，多种凝血因子合成障碍，如纤维蛋白原低于0.5g/L。
(4)近期有咯血的活动性肺结核、有呕血或黑便的活动性溃疡病，或怀疑有颅内出血者。
(5) DIC后期，或以纤溶亢进为主型(肿瘤性) DIC。
(6)蛇(虫)咬伤所致的DIC患者，因蛇毒的促凝作用，一般不能被肝素所拮抗。
剂量及用法：目前多倾向于小剂量使用。以下几种具体用法可供临床参考：
(1)首剂普通肝素50～100U/kg静脉滴注，以后每隔6～8h半量重复一次，皮下或静脉注射。以APTT等控制调整肝素用量。此适用于急性DIC患者。
(2)每日普通肝素总量200U/kg，分3～4次给药，每6～8h一次，皮下注射。每疗程8天，此法适用于慢性DIC患者。
(3)在经验不足或监护条件较差的情况下，有人建议使用以下安全肝素剂量：即以普通肝素10～15U/(kg·h)，持续静滴。据称此可以逆转DIC病理过程而无严重出血危险。适用于有明显肝素使用适应证的急性DIC患者。
(4)每天总量5000～6000U，分3～4次皮下注射，每6～8h一次，连续5～8天。此法适用于DIC的预防。
血液学监护：方法有CT(试管法)、APTT、鱼精蛋白定量法、毛细血管凝血时间、血小板相关计量法等。
停药指征：
①诱发DIC的原发病已控制或缓解。
②临床上病情改善明显，如出血停止、休克纠正、紫绀消失、尿量大于30ml/h、有关脏器功能恢复正常。
③PT缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.0～1.5g/L以上，血小板逐渐回升或至少不再下降。
④试管法CT超过肝素治疗前2.5倍以上或超过30min，或APTT延长超过治疗前1.5倍以上。
⑤出现肝素过量的其他症状、体征及实验室检查异常。
肝素剂量过大的表现及处理：凡出现下列情况，提示可能有肝素过量。
(1)在肝素治疗过程中，一般情况恶化，出血现象加重，或已停止、减轻的出血现象再度加重而能排除DIC加重所致的出血。
(2)试管法凝血时间超过治疗前2.5倍或30min， APTT超过治疗前1.5倍以上。
(3)肝素治疗过程的出血倾向可被鱼精蛋白纠正或减轻。肝素过量的处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可中和100U (1mg)普通肝素。临床上用药剂量可等于或稍多于最后一次肝素的剂量。一般用量为25～50mg，一次不超过50mg，于5～10min内静脉缓慢注射完毕。
肝素治疗的不良反应：主要有出血、血小板减少(HIT)、耐药性、过敏反应、脱发、骨质疏松及阴茎异常勃起等。
2.低相对分子质量肝素(LMWH)
LMWH的药理学特点：
(1)抗因子Xa作用更强，其抗因子Xa与抗凝血酶活性之比为4：1，而普通肝素为1：1。一般认为抗因子Xa活性与其抗凝及抗血栓形成之能力密切相关，而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关。
(2) LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见。
(3)用量较小，对AT-Ⅲ的依赖性较低，且不诱发AT-Ⅲ水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义。
(4)皮下注射吸收率高达90%，而普通肝素小于50%，抗因子Xa作用可持续24h (普通肝素0.68h)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。
(5)促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于普通肝素，此对早、中期DIC治疗有利。
(6)与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HIT者较普通肝素少
(7)与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Xa之活性。
(8)尚未见引起骨质疏松之报道。
适应证和禁忌证。基本同普通肝素，但尺度可适当放宽。
LMWH的用法：
(1)预防
每日50～100U/kg，一次或分两次皮下注射，疗程5～10天或更长。由于用药方便，在DIC预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势。
(2)治疗
每日200U/kg，分两次皮下注射，用药间隔时间8～12h，疗程5～8天。
血液学监护：常规剂量下，一般无需严格血液学监护。
不良反应：与普通肝素类似，但发病率低，程度较轻。
3.其他抗凝药物
(1)丹参或复方丹参注射液
10%复方丹参注射液，每次30～60ml，溶于5%～10%葡萄糖溶液100～200ml中，快速静脉滴注，每日2～3次，每疗程7～10天。
(2)基因重组水蛭素
0.005mg/ (kg·h)，持续静脉滴注，疗程4～8天。
(3) AT-Ⅲ
首剂40～80U/ (kg·d)，静脉注射，以后每日递减，以维持AT-Ⅲ活性至80%～160%为宜。由于AT-Ⅲ血中半衰期长达50h以上，因此一般每日用药一次即已足够，疗程5～7天。由于国内纯品及浓缩AT-Ⅲ尚难普遍推广应用，故通常以新鲜血浆替代。输注时按1ml血浆含AT-Ⅲ1U计算，可在2～3天内按需要情况分次补充，至少维持AT-Ⅲ活性在50%以上。
(4)活化蛋白C (APC)
动物试验业已证实，APC对内毒素所致之DIC具有良好的治疗作用。临床亦已有少数用APC成功治疗DIC的报道，如日本学者Okajima以APC 6mg/d，静脉滴注，用于3例肝素治疗无效之DIC患者，取得了满意疗效。APC由人血清提纯，用量300～3000U/kg，静脉滴注，每日1～2次。
(5)特异性因子Xa抑制物(DX-90650)
动物实验表明，对内毒素诱发DIC有防治作用。参考剂量，10～100μg/kg口服，每日2～3次。
(6)单磷酸磷脂A (Monophosphoryl Lipid A，MLA)
动物实验表明，MLA可显著降低内毒素诱发DIC的发生率及严重程度参考剂量5mg/kg，静脉滴注，每日1～2次。
(7) Nafamestat Mesilate(NM)
人工合成之蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝血系统，降低TF-Ⅶa活性，介导因子Xa变性。
(三)抗血小板药物
1.右旋糖酐40
每次用量500ml，每24h用药1～3次，用药间隔应长于6h。24h总量不宜超过1500ml。
2.双嘧达莫(潘生丁)
每次400～600mg，置于100ml液体中静脉滴入，每4～6h重复一次，24h剂量可达1000～2000mg。
3.阿司匹林
每次75～100mg，每日2～3次。
4.苯磺唑酮
每日400～600mg 分2～3次口服。
5.噻氯匹啶(抵克立得)
150～300mg，口服，每日1～2次。
6.前列腺素I2(PGI[sub]2[/sub])
每分钟2～16ng/kg，静脉滴注，由于其半衰期仅数分钟，故需持续用药。
(四)血小板和凝血因子补充
1.新鲜全血
全血输入适于DIC失血较多伴有显著贫血的患者，或在条件受限不能得到其他制剂如血浆等时使用。在心功能许可的条件下，可一次输入800～1500ml，或按20～30ml/kg输入，以使各种凝血因子水平升至正常含量的50%以上。
2.新鲜血浆
据估计，于短时间内(45min)输入1000ml新鲜血浆，可使血小板升至50×109/L左右，因子Ⅷ浓度由20%提高至100%，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。
3.纤维蛋白原
每次用量2～4g 静脉滴注。以后根据血浆纤维蛋白原含量而补充，以使血浆纤维蛋白原含量达到1.0g/L以上为度。由于纤维蛋白原半衰期较长(96～144h)，故当输入的纤维蛋白原使其血浆浓度达到1.0g/L以上的止血水平后，在无明显纤溶亢进之患者，2～3天内一般可不再输注。
4.血小板悬液
血小板计数低于20×109/L，疑有颅内出血或临床有广泛而严重脏器出血的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求有两个先决条件：其一是要在充分抗凝治疗的基础上进行;其二是要求有足够量的血小板，首次用量至少在4个单位以上(每200ml新鲜全血所分离的血小板为1个单位)。欲使血小板达到有效止血水平，24h用量最好在10个单位以上。输入血小板的有效作用时间，一般约48h，如DIC病情未予良好控制，需1～3天重复一次血小板输注。
5.其他凝血因子制剂
(1)凝血酶原复合物浓缩剂(Prothrombin Complex Concentrate，PCC)
PCC富含凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等维生素K依赖性因子。国内制剂每瓶200U (相当于200ml新鲜血浆中的凝血因子含量)。剂量20～40U/kg，以5%葡萄糖液50ml稀释，要求在30min内静脉滴注完毕，每日1～2次。
(2)因子Ⅷ：C浓缩剂
通常1U的因子Ⅷ：C，相当于1ml新鲜血浆中因子Ⅷ：C的含量。每瓶含200U。每次20～40U/kg，使用时以缓冲液稀释，20min内静脉滴注完毕，每日1次。
(3)维生素K
在亚急性或慢性型DIC患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂，有一定的价值。常用制剂有维生素K1，每次5～10mg，每日2～3次，口服或肌注，对于急诊患者，可予维生素K[sub]1[/sub] 20～40mg静脉滴注，必要时重复。维生素K[sub]3[/sub]系合成制剂，主要供口服，剂量5～20mg，每日1～2次。
(五)纤溶抑制剂
DIC时使用抗纤溶制剂的主要适应证为：
(1) DIC的病因及诱发因素已经祛除或基本控制，已行有效抗凝治疗及血小板、凝血因子补充，出血仍难控制。
(2)以纤溶亢进为主的DIC。
(3) DIC后期，纤溶亢进为DIC主要病理过程及再发性出血或出血加重的主要原因。
(4) DIC时，纤溶实验指标证实有明显纤溶亢进。
主要制剂有：
①6-氨基已酸(EACA)
每次4～10g，以5%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，维持剂量每小时1g，小剂量每日5g以下，中等剂量每日10g以下，大剂量每日可达20g。
②氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸，PAMBA)：每次200～500mg加于葡萄糖液20ml中，静脉注射，每日1～2次，或静脉滴注，每小时维持量100mg。
③氨甲环酸(止血环酸)：用量为6-氨基己酸的1/10，每日1～2次，或同上剂量静脉滴注，每小时维持量0.1g。小剂量每日0.5g以下，中等剂量每日1.0g以下，大剂量每日可达2.0g。
④抑肽酶：常用剂量每日8万～10万U，分2～3次使用。或首剂5万U，随后每小时1万U，缓慢静脉注射。临床应用提示，抑肽酶在晚期妊娠并发播散性血管内凝血时疗效更好。
(六)溶栓治疗
溶栓疗法主要用于闭塞性心、脑血管疾病，如脑血栓形成、脑梗死、肺梗死、心肌梗死及深部静脉血栓形成等，用于DIC的治疗尚在探索阶段。有人认为，DIC是出血性疾病中惟一的溶栓治疗适应证。DIC时进行溶栓治疗的适应证为：
(1)以血栓形成为主的DIC，经前述治疗未能有效纠正者。
(2) DIC后期，凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠缺者。
(3)有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者。
溶栓制剂绝大多数为纤溶酶原激活剂，常用者有：
①尿激酶(UK)：首次剂量4000U/kg，静脉注射，随之以4000U/h，持续滴注，可持续用药3～5天。
②单链尿激酶型纤溶酶激活剂(scu-PA，Pro-UK)：80mg，加入5%～10%葡萄糖内静脉滴注，60～90min输注完毕。每日1～2次，持续用药3～5天。
③t-PA：首剂100mg，静脉注射，随后每小时50mg持续滴注，共2h，第2～3天可酌情重复。
④酰基纤溶酶原—链激酶激活剂复合物(APSAC)：首剂30mg，5min内静脉注射，6h后可以等量静脉滴注。
(七)中医中药
独参汤、升压汤、血府逐淤汤加减、柴胡清痈汤、生脉散等，均有成功用于DIC治疗的报道。
(八)其他治疗
1.肾上腺皮质激素
在DIC时是否应用肾上腺皮质激素，目前学者们仍有争论。在下列情况下，应用适量肾上腺皮质激素可能有一定价值：
(1)引起DIC之原发病的治疗需用皮质激素，如感染性休克、变态反应性疾病、胶原性疾病、暴发性紫癜及溶血反应等。
(2) DIC伴有明显急性腺垂体或肾上腺皮质功能不全(华—弗综合征)的临床表现及实验室检查异常。
(3)血小板重度减少，皮肤、黏膜出血严重而广泛者。
(4) DIC晚期，有明显纤溶亢进临床表现及实验室检查异常者。一般用氢化考的松，每日100～300mg，或地塞米松5～15mg，静脉滴注。
2.山莨菪碱(654-2)等血管扩张剂
山莨菪碱(654-2)等有助于解除微血管痉挛、改善微循环、纠正休克，可用于DIC早、中期。每次10～20mg，静脉注射或滴注，每日2～3次。
3.1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(DDAVP)
DDAVP因具有增加vWF释放，提高因子Ⅷ：C水平及改善血小板功能等作用，近年来试用于出血严重之DIC患者。每次16～20ug，静脉滴注，20min内完成，或皮下注射，或鼻腔滴入，每6～8h一次，但鼻腔滴入浓度应加大5～10倍。由于DDAVP可促进血小板聚集，因此在DIC患者，应于抗凝及抗血小板药物治疗之后使用。
(九) DIC治疗的实施原则
在DIC治疗中，病因治疗、诱因消除等为基础项目，适于所有患者。而抗凝、抗血小板、凝血因子及血小板的补充、抗纤溶及溶栓疗法等，则为主要选择性治疗措施，其使用可参考下列原则：
①抗凝疗法适用于急性DIC早、中期，慢性DIC或微血栓形成为主者
②血小板、凝血因子补充适用于急性DIC的中、后期，纤溶过程为主者亦应酌情补充凝血因子。
③抗纤溶治疗适应证如前所述。
④溶栓治疗主要适用于DIC的后续治疗。
(十)疗效标准
1.痊愈
①出血、休克、栓塞、脏器功能衰竭等症状、体征消失。
②血小板计数、纤维蛋白原及其他凝血因子、FDP等实验室检查恢复正常。
③观察1周无临床及实验室复发。
2.显效
上述3项指标中有两项符合要求者。
3.进步
上述3项指标有1项符合要求者。
4.无效
经治疗后，症状、体征及实验室检查均无改善或病情恶化死亡。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C ... 6%A2&page=2

yanghengyi

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