胸主动脉损伤-危急重症临床急救手册

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胸主动脉破裂病情危急，大部分患者在到达医院前死于大出血，仅10%～20%的患者能够送达医院。胸内大血管损伤病情取决于血管受损的部位、破口大小、血管腔径、血管内压力高低、出血速度、是否合并心脏及其他器官损伤等情况而异。病情重者常在到达医院之前死亡。到达医院时仍存活者，预后往往较好。故对大血管损伤伤员应快速转运，立即救治。近年来，随着对大血管损伤认识的不断深入以及体外循环技术的应用，大血管损伤的存活率明显提高。
【病因】
穿透性胸内大血管损伤，常为高速飞射物，如枪弹等及尖锐器具穿透或刺入胸内所致。致伤主要包括胸主动脉、主动脉弓、腔静脉、肺动、肺静脉等。少数为医源性损伤如心导管、造影及手术等引起。
闭合性胸主动脉损伤以主动脉峡部破裂居多，约占60%～80%。多为减速或挤压伤，如胸前壁受到猛烈撞击、垂直减速及背部撞击等。当发生不同方式的钝性损伤时，由于应力变化，主动脉内血流压力的突然变化，容易发生相对固定的主动脉破裂。前胸部受突然撞击时，心脏移位产生的旋转应力的作用可使升主动脉产生破裂。
胸内大血管损伤常合并心脏及其他脏器损伤。闭合性胸主动脉破裂中，峡部升主动脉近无名动脉处伤约占10%～20%。主动脉破裂，裂口多呈横形，大小不一，从很小裂口至完全断裂。主动脉全层破裂，可致大出血死亡。部分病例大动脉内膜及中层破裂而外膜完整，在血流冲击下可形成夹层动脉瘤。
单纯腔静脉损伤少见，常为颈胸部穿透伤所致，且多合并大动脉损伤。肺动脉损伤也多为穿透伤，常合并心脏损伤。心包内上、下腔静脉及肺动脉破裂时，均可发生急性心包压塞。
【诊断要点】
(一)临床表现
胸内大血管损伤均有明确的外伤史，穿透伤者可见体表伤口。闭合性损伤者可见皮肤挫裂伤、皮下淤血或胸部骨折等。临床表现取决于血管破口大小、破裂部位、血管内压力、血管破口是否与外界或胸腔相通，以及是否合并心脏和其他器官损伤等。表现以急性失血性休克、心包压塞和局部压迫多见。
1.穿透性胸主动脉破裂
若为心包内升主动脉破裂主要表现为急性心包压塞。裂口小或被血凝块堵塞，及时手术缝合或心包穿刺减压，患者可获救。若破口大，出血凶险，患者可很快死于急性心包压塞。少数病例小的升主动脉破口停止出血或穿刺减压后病情趋于稳定，数月后可出现主动脉与心腔瘘，常见的为主动脉-右室瘘和主动脉-肺动脉瘘，患者表现为心前区连续性杂音及震颤、脉压增大等，短时间至数月内出现心力衰竭。心包外胸主动脉段破裂，大量出血可流入胸腔，患者迅速死于失血性休克。纵隔内损伤出血少时，患者可无症状，但多数出血可引起纵隔内局限性血肿，出现压迫症状，如压迫食管、气管、心脏及血管等。后期可出现假性动脉瘤，甚至突然破入气管、食管导致大出血死亡。
2.闭合性胸主动脉破裂
多为复合伤。急性破裂后最初症状为胸背痛、呼吸困难和休克。多为血肿扩大或胸膜剥离所致，某些患者可出现吞咽困难。血肿压迫可出现头及上肢低血压表现。若患者能渡过急性期，破裂血管周围后期可形成假性动脉瘤，产生压迫症状，如声音嘶哑、咳嗽、呼吸及吞咽困难等。不及时治疗可数天至数月内死于致命性大出血。个别患者伤后数年才出现压迫症状。少数为闭合性损伤所致。除可出现血肿压迫症状外，多表现为同侧颈动脉和/或挠动脉搏动减弱或消失。
3.腔静脉穿透性损伤以医源性损伤多见
闭合性损伤多合并心脏及动脉损伤，较少见。心包内腔静脉损伤早期多出现心包压塞，难与心脏损伤相区别。下腔静脉损伤的机率远大于上腔静脉;上腔静脉小的破口出血可流入纵隔内，形成血肿或被血凝块堵塞而停止出血，大的破口可致大量持续性出血，经伤口流出暗紫红色血液，很可能发生失血性休克，延误治疗时，死亡率较高。
4.肺动脉损伤较少见，以穿透伤居多
因肺动脉干主要位于心包内，破裂时主要表现为心包压塞。
(二)实验室和辅助检查
1.胸部X线检查
病情允许时，应选择该项检查，其对胸内大血管损伤有较大意义。主要表现为心影扩大、纵隔阴影增宽、主动脉结模糊;气管受压迫时可见气管移位。透视下心脏搏动减弱。有金属致伤物在胸内存留时，可清晰显示，并可定位;合并胸部开放性损伤时，可见气胸及血气胸征象。
2.心电图检查
有心脏损伤或心包压塞时，出现QRS波低电压及ST段变化等非特异性改变。心电图对胸内大血管损伤的诊断意义不大。
3.超声心动图检查
超声检查对胸主动脉破裂有一定诊断价值。心包内积血者，可见心包内液性暗区。
4.血管造影检查
病情许可，血管造影对胸内大血管损伤的诊断意义较大，能明确血管损伤的部位、范围、程度，对手术方案、径路的选择也有指导意义。
5.磁共振检查
对胸内大血管损伤，特别是胸主动脉破裂者，可显示破裂部位、范围、假性动脉瘤的存在、心包积血及血气胸等，有较大的参考价值。
【急救与治疗】
(一)手术适应证
(1)主动脉及其分支破裂，呈严重失血性休克或濒死状态，应紧急手术止血及复苏。
(2)病情相对稳定者，可行必要的检查，明确病情后择期手术。假性动脉瘤应尽早手术治疗。
(3)大血管内异物伴远侧血液循环障碍者，应行异物摘除术。
(二)手术方法
胸内大血管损伤，通常病情危重，循环状态很不稳定。生命垂危者，立即施行气管插管辅助呼吸、心包穿刺抽血减压，快速输血输液等措施。血气胸者行胸腔闭式引流。进行生命体征监护。若病情相对稳定，可行X线、磁共振等检查，以明确血管损伤部位，同时注意合并损伤，分清急缓，以确定处理方法。
1.手术在全身麻醉、气管插管下进行，应准备体外循环设备
升主动脉及主动脉弓损伤，切口多采用胸骨正中切口，此切口便于探查和延长。降主动脉破裂修补时，多采用左后外侧胸部切口。
(1)升主动脉及主动脉弓破裂常合并心脏损伤，多立即产生心包压塞，病情危重。
应先行右侧股动、静脉插管建立体外循环，切开心包后迅速清理积血，以手指压迫出血部位。破口小者可直接缝合。对升主动脉后壁的破口，先以手指压迫止血，阻断循环后再显露破口。大而不规则的主动脉破口，以人造血管片修补。修补主动脉弓损伤破裂时，应经股动脉和两侧颈动脉分别插入供血管建立体外循环，行脑和躯干分别灌注，也可采用深低温、停循环的方法和上腔静脉逆行的灌注方法。
(2)降主动脉破裂多位于峡部，采用左后外侧切口。
于左膈神经前切开心包，由近及远游离主动脉弓、弓降部及左锁骨下动脉起始部，在左锁骨下动脉开口近端的主动脉及左锁骨下动脉上各绕一阻断带，再在血肿远端的降主动脉绕以阻断带，以备控制出血。在血肿上、下方各夹一把无创伤钳阻断主动脉，切开血肿，探查降主动脉破口，进行修补，术毕开放主动脉阻断钳恢复血流。对于降主动脉损伤严重或完全横断，需行修补或人造血管移植者。除阻断降主动脉外，为防止长时间阻断引起下肢和脊髓缺血性损伤，应以经肝素水预冲的主动脉插管或转流管行升主动脉-降主动脉或左室-降主动脉外转流。修复降主动脉破口后充分排气，开放主动脉阻断钳，撤除外转流管。近来，对降主动脉破裂，尤其位于峡部假性动脉瘤，可选择经股动脉内支架封堵术。
(3)腔静脉破裂
显露腔静脉破口后手指压迫止血。小破口直接缝合;破口大不能直接缝合时，应用无创伤血管钳钳闭部分血管壁或采用带有侧孔的导管行内分流方法修补。
(4)肺动脉损伤
显露肺动脉破口后，用手指压迫止血，直接缝合。当破口贯穿肺动脉前、后壁或位于深面不易显露时，应在体外循环下，切开肺动脉修补破口。
(5)外伤性主动脉-腔静脉或心腔瘘，取胸骨正中切口。
经升主动脉或股动脉插管，升主动脉和腔静脉阻断带均应置于瘘口远侧，体外循环心脏跳动下探查破口，在血管外或主动脉内以涤纶补片修补瘘口。主动脉-心腔瘘的修补方法与主动脉-腔静脉瘘相似。
2.术后处理
对穿透伤，特别是合并气管、食管及肺破裂者，应注意防治感染。对心功能不全者应常规行强心、利尿等治疗。胸部大血管损伤常合并心脏、气管、食管、肺，甚至颅脑、膈肌和腹部器官的损伤，有时合并胸部骨折，常因入院时病情危重而漏诊。术后应严密观察病情发展及变化，必要时进行相应的检查，以防延误并发症的治疗。少数胸主动脉特别是降主动脉损伤者，可因肾缺血而发生急性肾功能衰竭。经手术治疗快速恢复血液供应后肾功能多能恢复。术后肾功能衰竭者应给予相应的治疗。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%CE%A3%BC%B1%C4%D1%D6%D8%D6%A2