20141001QQ群讨论病案1——青年女性痤疮六年久治不愈案by王

SFDfsakfdc

春-王晓军
2014-10-01 19:31:26
案一，青年女性痤疮六年久治不愈案
董XX，28岁女性，身高164，体重51公斤。初诊于2014年7月10日。主诉：罹痤疮六年余，长期服用各种中、西药物治疗效果不佳，并且病情愈来愈重，现在可以用“面目全非”来形容，面部密布，有脓头且有痒痛之感，面部容易出油而下肢却偏干燥，因长期服药治疗无效，致夜寐不安，多梦眠浅；食欲不佳而时有泛酸胃痛，平素便溏次频，饮食稍不注意即腹泻日可达五、六次之多；夏天怕热而冬天怕冷，因是外地患者（河南南阳人现在武汉打工，由我之前在武汉治疗的一位患者介绍而电话求诊），故无舌、脉详情，余稍加思索断然处以？方30剂。（所处为科学中药，每次总药量5克，每日二次饭后开水六十毫升许冲服。）五二服法，即服五天停两天。

春-王晓军
2014-10-01 19:32:21
8月29日复诊：电话中传来患者喜悦、激动的声音：“王大夫，服您上次开的药后，痤疮已消失迨尽，痒痛感亦无，现只余下巴部位尚有少许残留，是否需要继续巩固服药？”言语中还流露出停药后仍会复发的担心。余询其胃痛及腹泻还有睡眠情况时，患者高兴的回答，您不问还真忘记说了，现在胃口很好，胃痛月余来只有一次，并且是极其轻微的，最为明显的还是大便现在是每天一次定时排便，虽仍然还有不太成形，但比之从前实为大有改善••••••余遂处以原方再予30剂巩固可矣。

春-王晓军
2014-10-01 19:32:57
大家不必去猜测我的处方

春-王晓军
2014-10-01 19:33:15
可以根据您平时的用药思路来畅所欲言

春-Doctor 刘
2014-10-01 19:33:47
柴胡桂枝干姜汤

杭州-夏时炎
2014-10-01 19:33:52
体貌如何?

春-王晓军
2014-10-01 19:34:05
我们要的是处方用药的思路即渔，而并不仅只是我开的处方即一条鱼

春—以医悟道
2014-10-01 19:34:06
荆防黄连汤

春-王晓军
2014-10-01 19:34:57
仆本恨人(1143410230)  19:33:52
体貌如何?---回恨人兄，此患者我没有见过面，故不知其体貌

春-道簡居仕
甘草泻心汤合芍药甘草汤？？

春-王晓军
我只是根据其在电话中的自述及身高体重加症状判断后处方

春-王晓军
2014-10-01 19:35:56
大家不必猜测我的处方

春-王晓军
假如这位患者现在来找您就诊，依您的思路将要如何处置？

春—以医悟道
2014-10-01 19:36:38
上热下寒，阴阳不交

春-ccshi
荆芥连翘汤

春-王晓军
2014-10-01 19:37:19
上热下寒则是阴阳不交从何而谈？

春-王晓军
或可说阴阳不交是否所指太过宽泛而不易把握？

杭州-夏时炎
2014-10-01 19:37:56
这类病人一般都用过寒凉药，所以要反其道用之

西归
2014-10-01 19:38:06
甘草泻心汤

春—以医悟道
2014-10-01 19:38:12
面部容易出油而下肢却偏干燥，因长期服药治疗无效，致夜寐不安，多梦眠浅；食欲不佳而时有泛酸胃痛，平素便溏次频，饮食稍不注意即腹泻日可达五、六次之多；夏天怕热而冬天怕冷

春-王晓军
2014-10-01 19:38:16
恨人兄所言极是

冬-针疾子
2014-10-01 19:37:44
柴桂姜

春-王晓军
2014-10-01 19:38:27
但是其确实有热象表现的

春--乌蜀山人
脾肾阳虚，中焦湿热胶结

春-王晓军
2014-10-01 19:39:01
只用一派温热亦非十分切合

春-王晓军
2014-10-01 19:39:40
望大家不要只谈病机，要用何方何药处治最为关键

春-王晓军
2014-10-01 19:40:00
患者来不是来听我们讲经论道而是要解决问题

☆中医青龙在渊☆
五积散

春-Doctor 刘
2014-10-01 19:40:35
理由呢

杭州-夏时炎
2014-10-01 19:40:36
有可能

春-王晓军
2014-10-01 19:40:41
尤其是这种电话远程诊疗，一次处方一月之期，如无把握不可孟浪

李晓旭
2014-10-01 19:40:51
半夏泻心汤

春-王晓军
2014-10-01 19:40:57
否则会陷入困境

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:41:00
直觉

李晓旭
2014-10-01 19:41:08
厥阴病

春—以医悟道
2014-10-01 19:41:20
乌梅丸

李晓旭
2014-10-01 19:41:56
我头几天也有这样的患者用的甘草泻心

春-王晓军
2014-10-01 19:41:58
春—以医悟道(757729866)  19:41:20
乌梅丸----好方！

春—以医悟道
2014-10-01 19:42:09
其实我就在乌梅丸和黄连汤中纠结

春-道簡居仕
2014-10-01 19:45:17
刚才看漏了个痒脓，个人改黄连汤合薏苡仁败将散合桂苓

西归
甘草30克 黄芩10克 干姜15克 法夏20党参20克 黄连10克 大枣十二枚（劈）蟾皮10克      

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:44:17
嗯乌梅丸寒热错杂，补气养血可以

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:44:23
赞成

春-王晓军
这个乌梅丸所主治的腹泻很有特征。与四逆散半夏厚朴汤证比较，其腹痛明显，烦热更明显；与葛根芩连汤证、黄连汤证比较，葛根芩连汤证无反流，黄连汤证无厥冷；许多患者有胆囊病，似乎有大柴胡汤的机会，但其痛在腹而非心下。而其脉多弦硬而大，则与四逆汤、附子理中汤证相去甚远。---引自黄师文章：乌梅丸治久利。容易，请兄读一下黄师的细说黄连汤。

春-王晓军
2014-10-01 19:47:29
临床用方时方证的鉴别非常重要

春-王晓军
否则我们就会觉得无从下手


春-王晓军
2014-10-01 19:48:13
这样是不行的

春-瘦马西风
2014-10-01 19:48:18
此人如果注意腹泻的话，会想到乌梅丸的

春-王晓军
2014-10-01 19:48:41
所以我提出了经方坐标、方链、方路理论

西归
2014-10-01 19:48:58
干姜证肯定有

春-王晓军
2014-10-01 19:49:18
如果熟悉了这几种思维模式则于临证选方思过半矣

19:50:16
春-王晓军
2014-10-01 19:50:16
当然我的这些想法也是完全在学习体会了黄师的方--病--人辩证思维之后发展出来的

☆中医青龙在渊☆
看病有时很简单

春-王晓军
2014-10-01 19:51:13
呵，看病真的那么简单吗？

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:51:21
是啊

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:51:34
会者不难难着不会

春-王晓军
2014-10-01 19:52:06
大家还有别的意见吗？

西归
2014-10-01 19:52:17
夏天怕热而冬天怕冷

春-王晓军
2014-10-01 19:52:19
我可以出方了吗？

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:52:30
黄师有繁入简那是功力

徐苏
2014-10-01 19:52:32
三黃四逆汤

杭州-夏时炎
2014-10-01 19:52:39
出方吧

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:52:49
恩拭目以待

春-王晓军
2014-10-01 19:52:50
徐苏兄好！

徐苏
2014-10-01 19:53:03
好

春-王晓军
2014-10-01 19:53:11
好久不见，甚念！

徐苏
2014-10-01 19:53:21
你讲的挺好继续

春-王晓军
2014-10-01 19:53:38
请兄斧正批评！

徐苏
2014-10-01 19:53:46
好

夏-宋志骧
2014-10-01 19:53:49
想到甘草泻心汤

春-王晓军
2014-10-01 19:54:00
处方：
半夏泻心汤3克、清上防风汤1克、薏仁1克，早上服
乌梅丸3克、清上防风汤1克、薏仁1克，  晚上服

春-王晓军
2014-10-01 19:54:56
军按：清上防风汤乃治疗痤疮之常用处方，余屡用之有确切疗效；加用薏仁有增效之功；而半夏泻心汤与乌梅丸之选实根据其个体实际情况及其胃肠道之兼症而选用，如此一方对病，一方调体，且变通运用了门纯德先生的联合方组，分早晚分服，据其药后的反馈效果还是满意的。

春—以医悟道
2014-10-01 19:56:10
请晓军老师讲讲清上防风汤可否

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 19:56:14
不错，像是西医联合抗菌素应用

春-王晓军
2014-10-01 19:56:33
考清上防风汤方原出自明代名医龚廷贤之<万病回春•面病门>,原治:头面生疮疖、风热之毒.矢数道明先生将之收录于他的<临床应用汉方处方解说>一书中,谓本方具有清解发散上焦,尤以颜面郁滞之热.故用于…强壮青年男子之面疱…体壮颜面色赤之女子,发疹充血而红者….细绎本方之药物组成由发散剂与清热剂两个组成部分:黄芩黄连栀子清热泻火解毒，薄荷连翘甘草荆芥防风可以清解发散上焦之热邪；桔梗川芎白芷有引领诸药达于上部从而使其能够更好的发挥疗效之功.矢数先生常于方中加薏仁一味用于治疗面疱谓之“佳”；如果同时伴见便秘者亦可加大黄少许；而我之前在参加经方沙龙QQ由无锡毛科明弟所主持的病案讨论中介绍了该方用于治疗痤疮的使用经验，于是我将该方视为治疗普通型痤疮的一张专方，并直接于方中加一味薏仁以为佐助；对于患病较久者发现有局部硬结或结节型者可用清上防风汤与桂苓丸合方再加一仁、大黄或一仁、丹参；实践证明这个思路和使用手法是可行而且的行之有效的。

徐苏
2014-10-01 19:57:44
青龙兄

春-王晓军
2014-10-01 19:58:39
但是通过方药组成对比我们不难发现，清上防风汤与温清饮、荆芥连翘汤实为姊妹方，我将之称为方路，即清上防风汤清热解毒而祛风散热并用，无当归生地芍药等血分用药，说明此方多用于体质偏实而病程多见于（相较而言）初期，且无皮肤干燥等血枯见证者；而温清饮乃四物汤与黄连解毒汤的合方，亦龚氏方，见于《万病回春•血崩门》，原治“妇人之血崩，稍久属血虚者，宜养血清火也。”这里我们从龚氏之原主治及其立方本旨为“养血清火”可以得知，此方实乃补血虚与清热毒并用的攻补兼施的方子，并从其“稍久”可知此方所适用者一般为病程的中、后期，即邪势尚盛而正已损馁，所以龚氏如此的组合可谓为针锋不二之选，实无愧于临床大家的手笔。而矢数道明先生总结本方之应用目标为：“患者之皮肤多见黄褐色，枯燥如涩纸者”。临床将此方用于治疗皮肤疾患时，常于方中再加荆芥、连翘、薏仁；如果将此方用于改善患者的体质时则多于方中再加柴胡、甘草；另据其临床统计符合上述方证抓手的患者可以达到65%；亦可用于普通体质之疾患或慢性病程者，据《万病回春》云：“崩漏（子宫出血）者，有新久实之不同也，初起属实热者，宜黄连解毒汤也；稍久属虚热者，其时应一则温补养血，一则清解火热。”这段文字可以给我们临床医者一个提示和警醒，就是关于病程分期与患者病理生理态势的问题是应该引起我们予以足够关注的一个不可忽略的问题，亦即告诉我们要以一种即时的动态的眼光看待问题，正仲师所谓“观其脉证知犯何逆随证治之”，而切不可刻舟求剑一味的呆板固守，僵化思维的同时又自我束缚了手脚，其结果当然应该是可想而知的！----说到这里想到和发现了一个问题，即方证是我们用方的证据，这个没错，但是很多时候方证在每个患者或者每个医者的眼中都是不同而有着隐显之别的，我们熟悉和掌握方证是为了因有是证而用方而方证对应，真正的实现中医的同病异治和异病同治，但我们也决不可以多见为必见，即见了这个典型的方证我们才用，而没有这个方证就的生疑惑而犹疑不定举而难决其必，以致错失用方时机而功败垂成从而留下遗憾。例如我们看大柴胡汤方证时只知道其方证当有心下按之满痛，而在诊察患者腹证时并未见有此证或此证并不典型时就武断的选择放弃使用该方；还有认为此方必当有大便干结难下者才可使用，而患者如果表现腹泻时就直接予以否决等等不一而足，其实这是完全丢弃了“方证”本身真正的实际内涵即整体思维和方证链（方证链即经方临证证据链）思维，以致于不知不觉之间犯下了太过重视局部而忽视整体的一叶障目而不见泰山的错误，而应该以整体为依归，方证证据链条为导向，这样能够既稳又准的使用经方；即如矢数先生所统计的本方多用于皮肤枯燥如涩纸者当为本方之典型方证，而尚有35%的非典型患者矢数先生则称之为“普通型”，一样还是可以使用温清饮来予以治疗并且同样可以收到我们预期的疗效，那么我们妨再回过头来试想一下：如果我们总是遇到这些不太典型的即普通型的患者时我们将如何决择呢？而载于《万病回春•耳病门》原治“两耳肿痛者，肾经有风热也”之荆芥连翘汤乃清上防风汤去黄连、薄荷而加当归、白芍、枳壳而成；又载于同书鼻病门原治“鼻渊者，胆热移于脑也”之的荆芥连翘汤又在耳病门荆芥连翘汤的基础上去枳壳再加薄荷、地黄而成；而日本汉方一贯堂森道伯先生又在龚氏方的基础之上根据其自己的临床经验创立了一张不同内容的同名方荆芥连翘汤，其方融温清饮、四逆散、清上防风汤于一炉冶，作为改善和治疗所谓的腺病性体质的经验用方，并根据此类体质患者年龄段的不同制订了方路，即幼年期多为柴胡清肝汤证（即温清饮加柴胡、甘草、桔梗、薄荷、连翘、天花粉、牛蒡子而成），青年时多为荆芥连翘汤证；青壮年则多为龙胆泻肝汤（乃温清饮加薄荷、连翘、甘草、龙胆草、车前子、泽泻、木通而成方）证等。

春-王晓军
我写得有些拉杂，给大家的眼睛增加负担了，呵呵，抱歉！

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 20:02:43
继续学习王晓军先生医案

春-王晓军
2014-10-01 20:03:16
我时常认为既然我们要用某张方，那么我们首先是要真正的认识这张方

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 20:03:43
嗯嗯了如指掌才能调兵遣将

春-王晓军
2014-10-01 20:03:49
否则我们将怎么去真正的将其用好呢？

南阳-苏方达(1393083296) 20:06:53
春-王晓军
用后无效我们又要抱怨方子不好，那这些好方太冤枉了！

春-王晓军
2014-10-01 20:05:47
其实只要是能够被前人记录并世代流传下来的方应该都是有价值的，特别是屡用不爽口碑一致的含金量更高

春-王晓军
2014-10-01 20:06:29
然而经方是其源头

南阳-苏方达(1393083296) 20:13:04
20:06:49

春-王晓军
2014-10-01 20:06:49
知其源方可顺其流

春—以医悟道
2014-10-01 20:06:57
晓军老师好思路

春-王晓军
2014-10-01 20:07:09
反过来也可以据其流而溯其源

春-王晓军
2014-10-01 20:07:42
如此源流相从，反复出入，不愁无法掌握

秋-SFDfsakfdc 2014-10-01 20:08:17
晓军兄现在是圆通无碍左右逢源得心应手

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 20:08:28
有心人必成大器

春-王晓军
2014-10-01 20:08:30
特别是对于同一张方的不同使用思路以及手法更是需要我们去学习和体会的重点所在

春—以医悟道
2014-10-01 20:09:33
先学好黄师的方证相应吧，在学名家的思路，如果想整理后世药方方证可以借鉴汉方的成熟经验

春-王晓军
2014-10-01 20:09:37
我以前恰恰是在这些方面纠结而有莫衷一是之叹

春-王晓军
2014-10-01 20:09:55
现在我才发现此正为含金量最高处！

春-王晓军
2014-10-01 20:10:50
而科学中药正是成就了我这种思路和用药方法！

西归
2014-10-01 20:11:36
是不是农本方啊

西归
2014-10-01 20:11:51
科学中药

春-王晓军
2014-10-01 20:11:57
我用的大部分是仙丰的

西归
2014-10-01 20:12:16
哦

春-王晓军
2014-10-01 20:12:22
也有港香兰、顺天堂的以及明通的

春-王晓军
2014-10-01 20:12:36
农本方的价位偏高

春—以医悟道
经方为本，时方为标，二者兼重

春-王晓军
2014-10-01 20:13:22
重视经方不弃时方

春-王晓军
2014-10-01 20:13:37
我刚才讲了是源和流的问题

春—以医悟道
2014-10-01 20:13:52
理清思路，进入自由王国，向晓军老师学习

春-王晓军
2014-10-01 20:13:55
只要能够解决问题都是好方

春—以医悟道
2014-10-01 20:14:10
呵呵，佩服

春-王晓军
2014-10-01 20:14:16
学习谈不上，希望大家能够真诚交流

春-王晓军
2014-10-01 20:14:39
不要总是在虚玄的理论层面喋喋不休

春-王晓军
2014-10-01 20:14:44
故作高深

春-王晓军
2014-10-01 20:15:28
说实话我看到那些几论什么什么损阳就胸中窒闷，还二论三论，

徐苏
2014-10-01 20:15:50
实实在在经验

春-王晓军
2014-10-01 20:16:11
姑且不论其思路是如何混乱，只就于临床能有何补？

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 20:16:12
呵呵损阳看过

春-王晓军
2014-10-01 20:16:40
我们临床中医所要关注的是一方一药的问题

☆中医青龙在渊☆
2014-10-01 20:16:54
无论什么思路都要辩证，

春—以医悟道
2014-10-01 20:17:00
而方证相应就可以摆脱中医理论无穷无尽的纠结

深圳-郑文兵
2014-10-01 20:17:12
实用为本活用至上

春-王晓军
2014-10-01 20:17:15
就是怎么能够为患者解决目前的实际问题至为重要

徐苏
2014-10-01 20:17:38
兄弟说的很对

春-王晓军
2014-10-01 20:18:04
发第二案？

徐苏
2014-10-01 20:18:10
好

犀牛

葛根芩连汤可否?
中焦湿热 兼见上焦郁热
若恶寒、手脚凉
可否加桂枝人参汤？

岐黄布衣

本案用柴胡桂枝干姜汤加双花 连翘 桔梗 当归如何？

学龄前

真是精彩，讲解清析，谢谢先生细析。。

紫草根

今天认真读了王晓军老师的医话，如饮甘饴。尤其是当中关于如何深入学习方中的精神，颇有见地。收藏下来细细咀嚼。古人云，闻君一席言，胜读十年书，始信之。[s:232]

紫草根

我认为，很多痤疮多方求治，顽固不化的。要注意是否在前医处过度的清热解毒，导致患者脾肾之阳受伐。我临床上面的经验是，如果患者在外反复清热解毒，导致面黄肌瘦，脾胃受损，怕冷、、、，先用参苓白术散养脾胃，继而用补中益气汤补益，如果痤疮色泽晦暗质地坚实，患者面色青灰，怕冷甚，再给予阳和汤。
女性患者，伴有月经不调，经前期加重的，小柴胡汤加当归芍药散（有治愈的实列）
像王晓军老师的这个患者，我不会上苦寒之物。一般考虑温补，托毒。外用可以用清热解毒的。

紫草根

“所以我提出了经方坐标、方链、方路理论”
晓军老师的这个提法鄙人深以为然。因为在临床上面发现有些方子配合使用（不一定是合方），在处理某些疑难病时，先用某方，再用某方，有出人意料的效果。这让我思考到，有些方子之间似乎有着某种“亲和”  “协同”  “序贯相宜”。
我以前治疗一个患者，医案笔记如下：

谢某，女，27岁。患者颈部的大的毛囊性的丘疹消褪较好，口周还有红丘疹。患者自觉背部寒冷和挛缩的情况好转，手足暖和。而且平时腹痛、白带多的情况改善！ 上次服用的是柴胡桂枝汤加升麻皂角刺白芷防风归尾。脉较弱而滑。（电话138802XXX02），这次龙胆泻肝汤3剂。复诊时自述这2次的药物很不错，龙胆泻肝汤消褪口周的痤疮皮疹效果佳。    我个人认为柴胡桂枝汤，龙胆泻肝汤是相宜汤！我在这里提出了相宜汤的概念。（2014年5月10日笔记） 从此，我开始注意方剂之间相互的配合，前后的序贯。用好了有事半功倍的作用。今天看到的了王晓军老师提出的“方链”的概念，觉得这是一个非常值得深入研究学习的方向。 大论中有关于方链的做法。