冯世纶教授伤寒临床纲要(十)咳嗽病案

陈松

第六节 咳嗽
【病例1】气管炎
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王某，女，58岁，2007年1月8日就诊。曾因外感后乏力、便干，服用柴胡
桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈；后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤
半月遂平。
近几日感冒，来诊证见咳嗽，头痛，口干思饮，有少量白稀痰，舌苔白，脉
浮细弦。
病在表（太阳），属太阳夹饮。
与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤：
半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸
满疗效十分显著。
桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁
10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子
肉6克，牛蒡子10克。
二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。
乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：
半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。
清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃
子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克。
按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，
反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、
真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。
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【病例 2】急性呼吸道感染
宋某，男，59岁，2007年1月15日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，
咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经
3日未行。舌白腻厚，脉弦细略数。
舌白腻厚，胃内有浊气之明证。
此少阳欲变阳明也。
与小柴胡加芒硝汤法：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半
夏15克，大枣4枚，生姜15克，芒硝12克（分冲），桔梗10克。
二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也
减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细。
仍在少阳。
见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。
与前方加减：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，
大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，陈皮30克，白术15克，莱菔子10克，桔梗
10克。结果：又服两剂，诸证皆平。
按：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化
痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。
按：从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值
得我们临床医生推敲的。
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【病例3】支气管炎
金某，男，34 岁，1984 年10 月5 日就诊。咳嗽、咳痰两月余。患者两月
前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症，就诊于某医院急诊，诊断为“急
性支气管炎”，经西药退烧、抗感染等对症治疗，热退，但遗留有咳嗽症状。前
医予清热宣肺药数十剂，甚则一天服2剂亦不效，后慕名而找冯老诊治。症见：
咳嗽、咳痰，痰色白，咽中干，不欲饮，恶寒无汗，鼻塞、头痛，精神差，全身
疲乏无力，躺在床上，不想移动，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。
该患者病至两月余，虽然有咳嗽、咳痰，但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等
表证。故首先判定患者的病位在表。
而其病性，根据《伤寒论》第7 条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒
者，发于阴。”分析，该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证，而仅有恶寒精神差、
全身疲乏无力等阴性证，又见口干不欲饮，故辨证为少阴病挟饮。
予麻黄附子细辛汤：麻黄6g，附子6g，细辛6g。1 剂，水煎服。结果：
患者服完第一煎半小时，觉心跳剧烈，后全身微汗出而痊愈。
值得注意的是，该患者服完药后，出现了一时的心跳剧烈之症，此是胡希恕
先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应，看似惊
人，少时即好，而且所患之病必随之而愈。故《尚书•说命》曰：“若药弗瞑眩，
厥疾弗瘳”。
【病例4】支气管炎
段某，男，5 岁。2004 年12 月2日就诊。家长告知患儿自2001 年春季患
感冒之后，每逢冬春季节较易感冒，咳嗽难愈，近日又感冒，咳嗽、鼻流清涕、
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时喘，服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药，效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素
后，呕吐，停药后，呕吐渐止，但仍咳，时喘，吐白痰，汗出恶风，西医诊断为：
支气管炎，苔白，脉弱。
患者素有咳喘之痰，而病为太阳表虚证，当桂枝汤原方加厚朴、杏子。《伤
寒论》第18 条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。
用桂枝加厚朴杏子汤治之。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，杏仁
10g，厚朴10g，生姜10g，大枣4 枚。结果：上方每剂服用一天半，连服三剂
后，咳喘减轻，又继服六剂，诸症消失。

自强不息

请教：有的病人服用降压药代文或者静滴沙星类抗生素后也会出现口苦，能不能算少阳证，还是属于西药的干扰？

jszyxby

我觉得都不算，是正常反应啊，你吃了炒苦瓜会觉得苦吗？

自强不息

你吃了炒苦瓜会觉得苦吗？——8觉得苦啊，吃炒苦瓜会苦一天吗？

jszyxby

口服代文的病人很多，但反映口苦的人几乎没有；滴眼水后干口苦的人很多，但不会很长时间。我想这是个体差异（对药物的感受）。我很喜欢吃苦瓜，通常在5分钟之内能吃完一盆，而且吃完后感觉嘴巴甜甜的。而有的人可以终身不碰它。

wwzlp

冯教授的医案非常简洁、纯净，读后启发良多。

自强不息

jszyxby:

口服代文的病人很多，但反映口苦的人几乎没有；滴眼水后干口苦的人很多，但不会很长时间。我想这是个体差异（对药物的感受）。我很喜欢吃苦瓜，通常在5分钟之内能吃完一盆，而且吃完后感觉嘴巴甜甜的。而有的人可以终身不碰它。

——谢谢！明白了！是西药的干扰！

anton553

嘻嘻嘻 薛姐姐爱吃苦 [s:100]

拈花指月

王某，女，58岁，2007年1月8日就诊。曾因外感后乏力、便干，服用柴胡
桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈；后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤
半月遂平。
近几日感冒，来诊证见咳嗽，头痛，口干思饮，有少量白稀痰，舌苔白，脉
浮细弦。
病在表（太阳），属太阳夹饮。
与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤：
半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸
满疗效十分显著。
桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁
10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子
肉6克，牛蒡子10克。
二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。
乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：
半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。
清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃
子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克。
按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，
反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、
真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。

按：此案病位在太阳少阳两经，用柴桂汤即可。

李小荣

引用第4楼jszyxby于2008-12-11 21:10发表的  :
口服代文的病人很多，但反映口苦的人几乎没有；滴眼水后干口苦的人很多，但不会很长时间。我想这是个体差异（对药物的感受）。我很喜欢吃苦瓜，通常在5分钟之内能吃完一盆，而且吃完后感觉嘴巴甜甜的。而有的人可以终身不碰它。

滴眼水后口苦要考虑是眼药水滴入后经鼻泪管---咽部---口腔致。
而挂水是血药浓度较高经唾液腺排泌所致。

李小荣

引用第8楼拈花指月于2008-12-14 21:32发表的  :
拈花按：此案病位在太阳少阳两经，用柴桂汤即可。
.......

拈花兄：如果不考虑脉位浮有外感头痛的太阳兼夹，此案直与柴朴汤能行吗？

WJF78

好好学艺，谢谢提供

hgsa667788

学习学习。