[原创]《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治

马文辉

《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治
山西中医学院第二中医院  马文辉

里部病证，包括阳明病和太阴病，它们是胃肠道中两种性质不同的症候群。阳明机能亢奋，太阴机能衰减，故阳明为实为热，太阴为虚为寒。

第一节  阳明病类证
一、        阳明病
[主证]胃家实，发潮热，自汗出，大便难。
        第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”“胃家”系指肠胃而言。“实”指病体为实，实有其物，并有一系列之实热症状，故“胃家实”是本病的核心症状。“发潮热”是实有其物（包括食、水、痰、血）积而不去，其中会有热源物质，经肠粘膜吸收入血液后，引起刺激性发热。“自汗出”，是内部郁热，热蒸皮肤，腠理开泄，津液外泄的表现。汗出伤津，致使大便干结不下，而出现“大便难”。这些症状，均导源于“胃家实”，是胃家实的必然结果。故将“胃家实”列为核心症。
[治疗原则]急下存阴。
[主方及主药]主方：大承气汤
阳明病是内热致实，实则气机不畅，故有热，有食，有气相互掺杂，治疗则必须针锋相对：一要凉药清热；二是排除蓄积之物；三要照顾机体健康。此作用只有大承气汤担之得当，故以大承气汤做主方。
大黄性寒味苦，苦寒可以泄热，它具有较强的攻下作用，可以“荡涤肠胃，推陈致新”，泻实，泻热。所以它可以担当起阳明病必须排的作用，这是其一。其二，大黄是苦寒药，它又能担负起阳明病必须泻热的作用。其三，本品经抗菌试验证明，它对金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等都有较强的抑制作用。而肠道病则多由致病菌引起，故用之更妥。大黄泻下之力虽大，然对于阳明病来说，泻下不仅需要肠管收缩之力，而且又需要大量的液体稀释蓄积物，此则大黄就嫌不足，必须有芒硝来帮助。芒硝含有硫酸钠、钙、钾等成分，它们是不易肠壁吸收的物质，在肠内可形成高渗盐溶液，使肠道保持大量水分，以软坚排便，助大黄泻热。枳实，厚朴为佐药，肠内容物蓄积，易发酵产气，故用其消胀除满。枳实主要成分是橙叶香油等，能增强肠胃节律蠕动，平痉挛健胃，厚朴含厚朴酚，挥发油等，可以排气消胀。
[鉴别证治]阳明病为里热实证。它是由于消化道内有四种异源同性的有形物质障碍，而发热致实的，那么里热实证是其共性，而异源同性的水、血、痰、食则是个性。因此，在临床治疗上，必须在注意共性治疗的基础上，注重研究每个有形物质致病的个性，只有掌握了共性，又细察了个性，治疗才能单刀直入，针锋相对，收到良好的效果。

一、大承气汤证
        1、大承气汤主证
        原文：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。（208）
        大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚，芒硝三合
        上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
        2、大承气汤重证
        原文：伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发潮热，谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）
        诠释：“潮热”是阳明病的热型，“手足澉然汗出”是大便硬的外证。“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。吴人驹说：“一腹之中，上中下邪气皆盛，证之全实者，其脉单沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。（《医宗金鉴》）
        3、大承气汤适应证
        （1）潮热，谵语，手足漐漐汗出，大便难。
        原文：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）
        诠释：潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证，标志着燥屎已经形成。只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。
        原文：阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤。（215）
        诠释：“胃中”只是体表定位，燥屎不在胃而在横结肠。阳明病只要燥屎不升至模结肠，不影响饮食，同时也不会出现腹胀痛。
        （2）汗出，潮热，谵语，大便难
        原文：汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。（217）
        病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。（240）
        诠释：大承气汤证的“汗出，日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处，故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。同时汗出特点也不相同，参182条，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
        （3）心中懊恼而烦，腹满而痛，不大便
        原文：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
        大下后，六七日不大便，烦不解，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤也。（241）
        正误补缺：阳明病，下之后，六七日不大便，心中懊恼而烦，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承气汤，损谷则愈。若下后，腹微满，初头碍，后必溏，不可攻之，宜栀子厚朴汤。
        诠释：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。（203）
        病人脉已解，而日暮微烦，以新病差，人强与谷，脾胃气尚解，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。（398）
        上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱，食谷不化，形成燥屎。故民俗有“饿死的伤寒，撑死的痢疾”之说。
        （4）小便不利，大便难，时有微热，喘冒不能卧
        原文：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
        若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）
        诠释：参203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”本条讲述了小便与大便的关系。《内经•经脉别论》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，饮入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。”再看179条“太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”由此可知，阳明病的形成与水液代谢有密切关系，小便不利，水走胃肠燥屎不能形成。小便自利，水走膀胱，不能回流胃肠，大便则硬。
        （5）目中不了了，睛不和，大便难，身微热
        原文：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜承气汤。（252）
        诠释：“目中不了了，睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证，为越部证，只要攻除里实，病变即可自解，故曰：“无表里证”即非半表半里证。
        （6）发热，汗多，不大便
        原文：阳明病，发热汗多者，急下者，宜大承气汤。（253）
        诠释：本证为大汗伤阴，燥屎内结之证，须急下之，否则很快形成212条大承气汤重证。
        （7）腹满痛，不大便
        原文：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
        诠解：“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志，为阳明病急证，故须急下之，否则形成肠梗阻。
        （8）口燥咽干，脉沉迟
        原文：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
        正误补缺：阳明病，得之二三日，口燥咽干，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。
        诠释：“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉，为燥屎内结，邪伏于里之象，如不识此，误以为少阴病，则大错特错。
        （9）自利清水，色纯青，口干燥，脉沉迟
        原文：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）
        正误补缺：阳明病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，脉沉迟，急下之，宜大承气汤。
        诠释：本证为燥屎内结，热结旁流之证，多为伤寒四五十天，不吃饭，只饮水，水伴胆汁沿燥屎间隙而下，故而形成自利清水，色纯青。内结之势更盛，故须急下之。
        （10）腹胀，不大便，脉沉迟
        原文：少阴病，六七日，腹胀，不大便，急下之，宜大承气汤。（322）
        正误补缺：阳明病，六七日，腹胀，不大便，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。
        诠释：燥屎内结，腑气不通，病情危急，故宜急下之。
        4、大承气汤禁忌证
        （1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。
        原文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。（44）
        ……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。（208）
        ……其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之。（106）
        诠释：表证未解，攻下则引邪入里。
        （2）太阴虚寒，胃中冷者，不可攻下
        原文：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。（194）
        正误补缺：太阴病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。
        原文：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204）
        ……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）
        诠释：呕，腹大满皆为太阴虚证，治疗必须兼顾虚实两个面，方不至误。“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状，腹部柔软，喜按。胀为他觉症状，腹部硬而拒按。
                二、调胃承气汤证
1、调胃承气汤主证
        原文：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反以下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和之，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）
        太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）
        阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。（213）
        若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）
        大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升
        上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
        正误补缺：阳明病，谵语，汗出，蒸蒸发热，大便硬者，调胃承气汤主之。
        诠释：213条“小承气汤主之”为错简，参29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。
        发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）
        阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）
        太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤（改为调胃承气汤）和之。（250）
        诠释：阳性病，汗清不解，燥屎还未完全形成，表现为胃气不和时，使用调胃承气汤。
        三、桃核承气汤证
        原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
        桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两
        上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食，温服五合，日三服，当微利。
        诠释：“热结膀胱”与“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。膀胱，胃中都不是指脏腑本身，只是在体表投射区，代表病位，膀胱即下焦小腹部位。
        关于“热结膀胱”的问题，历代争论很大。认为是太阳病不解，遂经瘀热，结于膀胱，形成膀胱蓄血。这是六经立论的依据，但事实并非如此。这里的血不是蓄于膀胱，而是蓄于大肠，与桃核承气汤作用部位是一致的。
        出血为热迫血行，同时也是泄热自救。参46条在上可衄，本条在下可便。血出热泄后，在里形成蓄血证，出现少腹急结，病机仍然是阳明里实证。
        四、抵当汤与抵当丸证
        原文：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）
        水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）
        上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。
        伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）
        水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁五十个（去皮尖），大黄三两
        上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，卒时当下血，若不下者，更服。
        正误补缺：伤寒有热，表解已，少腹硬满，小便自利，其人发狂，脉微而沉者，为有血也，下血乃愈，抵当汤主之。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。
        诠释：124、126两条，是完全相同的两个证，故把126条抵当丸改为抵当汤，合为一条。“太阳随经，瘀热在里”说明了经络参与了病邪传变，但必须指出的是经络并非是太阳膀胱经，血也不是蓄在膀胱腑，而是蓄于大肠。
        原文：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237）
        太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）
        正误补缺：阳明证，其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，本有久瘀血也，若身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当丸主之。小便不利者，为无血也。
        诠释：两条皆改为抵当丸主之，是因为喜忘，身黄非短期所能形成，皆久瘀血。“丸者缓也，汤者荡也“，新病速取，久病缓攻。小便不利者，为无血。
        五、大陷胸汤证
        1、大陷胸汤主证
        原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）
        ……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。（149）
        大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕
        上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂煮，温服一升，得快利，止后服。
        诠释：本证为水热互结于胸胁，参136条：“伤寒十余日，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”证属阳明病。“结胸热实”既说出了病位，也指明了病机，同时也含有“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”三大主证。
        2、大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别
        原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
        诠释：大柴胡汤证为小柴胡汤证与小承气汤证的合证，病位涉及半表半里与里部，主证为发热或往来寒热，呕不止，下利，心下急，心中痞硬，郁郁微烦，但头汗出。与大陷胸汤证在病位与病证上都有相象之处，所不同的为大柴胡汤证为热结在里，心下急，心中痞硬，但不痛。大陷胸汤证为水结在胸胁，为结胸热实，心下痛，按之石硬。参条文103、165条大柴胡汤证。
        3、大陷胸汤适应证
        原文：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛者，大陷胸汤主之。（137）
        诠释：本证为大陷胸汤证与调胃承气汤证合证，即水食互结。由于大陷胸汤本身是具备泻水，泻食的双重作用，故水食互结仍然使用大陷胸汤。
        如果二证单一出现是不可混淆的，如尤在泾所言：“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者 ，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰夹食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食……大承气先煮枳朴后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后纳诸药。夫治上者制以缓，治下者治宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又不同如此。”（《伤寒贯珠集•太阳篇下》）
        4、大陷胸汤禁忌证
        原文：结胸证，其脉浮大者 ，不可下，下之则死。
        诠释：阳明病脉常沉伏而迟，出现浮大数疾之脉皆胃气衰败之象，慎用攻下之法。如吴人驹说：“一腹之中，上下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。”（《医宗金鉴》）
        六、大陷胸丸证
        原文：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（131）
        大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）
        上四味，捣筛两味，内杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，另捣甘遂沫一钱匕，白密二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效，禁如药法。
        正误补缺：阳明病，结胸热实，脉沉而紧，项亦强，如柔痉状，喘鸣迫塞，心下痛，按之石硬者，宜大陷胸丸。
        诠释：大陷胸丸证为大陷胸汤证与葶苈大枣泻肺汤合证。参《金匮要略》补入喘鸣迫塞。本证较大陷胸汤证病重而久，故以丸剂缓图。
        七、十枣汤证
        原文：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）
        芫花（熬），甘遂，大戟
        上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥大者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
        正误补缺：大青龙汤证，表解后，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
        诠释：本条“太阳中风”非12条之桂枝汤证而是38条之大青龙汤证。“下利呕逆”与本证不符，去掉。
        本证为皮水证与里水证合证，表解里未和的阳明病，“汗出不恶寒”是表解的标志。“头痛”为越部证，由水气上犯所致。
        张隐庵说：“头痛，表证也，然亦有在里者”。如“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。”
        诠释：本方服后，副作用很大，上吐下泻，丢钾严重，容易导致心衰，故凡见数、涩脉者，皆不能使用。
        八、蜜煎导方
        原文：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）
        食蜜七合
        上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦者。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时方去之。疑非仲景意，己试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
        诠释：本证为麻子仁丸重证，津液内竭，不可用攻下法，当因势利导，故曰导法。
        九、瓜蒂散证
        原文：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（166）
        瓜蒂一分（熬黄），赤小豆一分
        上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓。取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家，不可与瓜蒂散。
        诠释：“胸中有寒”汉朝时没有痰字，借用寒字。痰饮停于胃中，因势利导，吐而越之。
第二节  太阴病类证
[主证]腹满，或吐或利，时腹冷痛。
第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”
这一条是太阴病原有的提纲。太阴本质属寒。其主要病理是肠胃功能降低，致水液滞留于肠胃，故出现腹满，这是一个代表性的症状，是核心证。胃肠道水液潴留，就是中医称之的湿，湿重，则脾为湿困，粘液水分化之不以，留之不去，泛溢于上，就要产生呕吐；若濡滑于下，就要出现下利。且由于太阴虚寒，故常有“时腹冷痛”。
[治疗原则]温里健中。
[主方及主药]主方：苍术汤（即《金匮》甘草干姜茯苓白术汤）
《伤寒论》叙述太阴病者共有八条，除第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”之外，没有提出方子来。《金匮•五脏风寒积聚病脉症并治》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出。衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
苍术建中燥湿：太阴病以虚寒为中心，由于吸收功能降低而水湿积留，治当首先建中燥湿，建中燥湿以白术、苍术为好，尤以苍术之力最大，故将原方之白术改为苍术（古代苍白二术不分）做为主药。苍术芳香燥湿，长于建中燥湿，它的主要作用是增强肠道对水液的吸收功能，并借着茯苓的作用，通调水道，下输膀胱。苍术虽温，但由于太阴病属寒，而且常有吐利，使阳更虚，故仅用苍术之温是不够的，必须配干姜以加强温热之力量。干姜温中之力最强，故用之为副主药。茯苓渗湿利水：茯苓含茯苓酸，β-茯苓糖等。它能抑制曲细尿管再吸收作用，并可阻止蛋白之排出，是最理想的渗湿药。
[鉴别证治]太阴病虽本质属寒，而且呈现出一系列的消化吸收功能减退的现象，这一点是肯定的。但是同一病在不同的发展阶段上，以及发病的部位不同，所表现的形式还是有差别的。所以，在临床上，不但要掌握总的原则 ，而且要分清病位、病证，分而治之。

        一、理中汤证
        1、理中汤主证
        原文：霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
        人参，干姜，甘草（炙），白术各三两
        上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升去滓，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
        正误补缺：霍乱，头痛，身疼痛，自利不渴者，理中丸主之。
        诠释：本证为里部虚寒证，属太阴病。以下利为主证。参277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”
        2、理中汤适应证
        原文：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，以丸药温之，宜理中丸。（396）
        人参，白术，甘草（炙），干姜各三两
        上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服。
        诠释：本证病久证轻，以丸药缓图之。“胸上有寒”为一症状，即食道发凉，为胃中虚寒所致。参159条“理中者，理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证，“干呕，吐涎沫”。参378条。
        二、桂枝加芍药汤证
        原文：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279）
        桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）
        上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤今加芍药。
        正误补缺：本桂枝证，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
        诠释：表虚误下，卫阳受伤，胃气被伐，而致太阴虚寒证。桂枝汤中桂枝芍药等量时，方剂作用在表，调和营卫。芍药倍桂枝时，引药入里，主治太阴。
        三、小建中汤证
        1、小建中汤主证
        原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。（100）
        桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升
        上六味，以水七升，煮取一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
        诠释：本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。饴糖能延缓药物作用时间，增强止痛效果。
        2、小建中汤适应证
        原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
        诠释：“心中悸而烦”为少阴证。三阴之寒不分家，以小建中汤治少阴病轻重，虽针对性不强，但大法不谬。
        四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证
        原文：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
        厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两，人参一两
        上五味，以水一斗煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
        正误补缺：太阴病，吐利，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
        诠释：本证为太阴病偏重于虚，主证为腹胀满。
        五、五苓散证
        1、五苓散主证
        原文：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
        太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
        猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）
        上五味，捣为散，以白饮和服方寸七，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
        诠释：本证为太阴病，水液代谢失常，水饮内停，不能转输而致。主证有：心下痞，脉浮，小便不利，微热消渴。
        五苓散证的形成与饮水有密切关系，太阳病，发汗后，脱水伤津，胃中干出现烦躁不得眠，口渴欲饮。这时只需少少与饮之，使胃气得和，津液得充，则口渴，烦躁得解。如果大量饮水，由于病初愈，胃肠吸收功能较差，水不但不能被吸收输布，反而更加抑制其吸水功能，造成蓄水证，加剧口渴，形成恶性循环。
        “微热消渴，小便不利”的病机为：肠道蓄水，吸水功能被遏制，水不能被吸收利用，造成组织间缺水，刺激饮水中枢，形成口渴证，严重者则烦渴或消渴，口渴则饮水自救，引水越多，则越压制胃物吸水功能，口渴愈甚，口渴越甚，大脑垂利分泌抗利尿素越多，抑制排尿，形成小便不利。组织间缺水，产热增高，出现微热脉浮等假象。
        2、五苓散重证
        原文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
        伤寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
        正误补缺：伤寒发热，汗出，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入即吐，小便不利者，名曰水逆，五苓散主之。口不渴，心下悸者，有表里证，茯苓甘草汤主之。
        诠释：水逆证是五苓散证重证，如发热汗出，六七日不解而烦，心下悸，小便不利，此为心阳虚，水湿不能输布而成。“表里证”为半表半里证代名词，在《伤寒论》中有七处提到。参252、93、153、163、168、257，不是少阳病，便是少阴病。
        3、五苓散适应证
        （1）霍乱病形成五苓散证
        原文：霍乱，头痛有热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。（386）
        （2）太阳病形成五苓散证
        原文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
（3）阳明病形成五苓散证
原文：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）
        六、桂枝去桂加在茯苓白术汤证
        原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）
        芍药三两，甘草二两（炙），生姜（切），白术，茯苓各三两，大枣十二枚（擘）
        上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。
        正误补缺：头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，大便难，此必初头硬，后必溏，不可攻之，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
        诠释：服桂枝汤，或下之病仍不解，可知本证非桂枝证和阳明病。参照238条“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”可知，本证使用下法为误治，但必有大便难，故补入“初头硬，后必溏，不可攻之”。再参照174条“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”桂枝对直肠部位有兴奋作用，促进吸水，今太阴病，大便难，初头硬，后必溏，桂枝虽对太阴有利，但对排便不利，故去桂加茯苓白术。头项强痛，翕翕发热为越部证。
        七、茯苓桂枝白术甘草汤证
        原文：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）
        茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草各二两（炙）
        上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
        诠释：本证为太阴病里虚寒证，心下逆满，气上冲胸，起则头眩为浊气上逆而致。身为振振摇由发汗伤阳，经脉失养所致。参82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”病机是一致的。皆发汗伤及经筋所致。《素问•生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”
        八、旋复代赭汤证
原文：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161）
        旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）
        上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
        诠释：本证为太阴病，胃气上逆，心下痞硬，噫气不除证。
        九、吴茱萸汤证
        1、吴茱萸汤主证
        原文：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。（243）
        干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）
        吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘）
        上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
        正误补缺：太阴病，干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。食谷欲呕者，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小柴胡汤主之。
        诠释：本证为里寒太阴病。参352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。“头痛”为越部证，由浊阴上犯而致。病在上焦，得汤反剧者，为小柴胡汤证，参266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”
        2、吴茱萸汤适应证
        原文：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）
        正误补缺：太阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
        诠释：里部阴寒极盛，影响表部则手足逆冷，影响半表半里部则烦躁欲死，皆为越部证。
        十、桃花汤证
        原文：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306）
        少阴病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）
        赤石脂一斤（一半全用，一半筛末），干姜一两，粳米一升
        上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合。内赤石脂方寸七，日三服。若一服愈，余勿服。
        正误补缺：太阴病下利便脓血者，桃花汤主之。
        诠释：本证属太阴病虚寒证，病位在里部。参316条“少阴病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利……真武汤主之”307条为错简，桃花汤证无腹痛，小便不利，故去掉。
        十一、赤石脂禹余粮汤证
        原文：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。（159）
        赤石脂一斤，太一禹余粮一斤（碎）
        上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
        诠释：本证为太阴病下焦虚寒证，门户失约，滑脱不止，主证为下利不止，心下痞硬。
第三节  里部部证
根据《伤寒论》第175条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，”似阳明病。“胁下有水气，腹中雷鸣，下利”似太阴病，但又似是而非，寒热虚实均不分明，难分阳明太阴，故为里部部病，里部的生姜泻心汤证实为一个寒热虚实错综的病证，阳明之热积于胃，留而不去，胃气上逆则现于干噫食臭此为实热作崇。胃中瘀热不除，而使脾不运化，脾气不升，水饮不得四布而停于胁下，而见胁下有水气，水阻气道，气机不畅则腹中雷鸣；水湿下泄而见下利，皆太阴虚寒之候也，寒热分居，虚实相隔，使里部消化功能出现紊乱，必须健脾以和中，使脾气得健，水饮得行，气机畅达，脾气上升而水消利止，胃气得降则食积可去，积聚之食去，胃气下降则心下痞硬方解，干噫食臭得消，所选之方，非寒热并用，清补并举不得治愈。
        方用生姜泻心汤作主方，生姜半夏以温胃散寒、燥湿降逆，使胃气得降，积聚之食可消，黄连、黄芩苦寒以治胃脘之势，使瘀积之热得泄，人参、大枣健脾补气，使脾气上升，下利可止，水气得输，以治太阳之虚，干姜、甘草温运胃阳，和调于中，使太阴之寒得温，八药并举，四面为用，寒热虚实混杂之证，尽得消、清、温、补，温清并用，消补相济，建健脾和中之功。
[鉴别证治]
        一、生姜泻心汤证
        原文：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）
        生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）
        上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。本云：理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。
        诠释：本证为里部寒热错杂，虚实并见的部证，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为主证。
        二、半夏泻心汤证
        原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，心蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
        半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
        上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
        正误补缺：伤寒五六日，呕而下利，腹中雷鸣，心下痞硬满者，半夏泻心汤主之。
        诠释：参《金匮要略•呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证，不同点在于一为干噫食臭，一为呕而不食。
        三、甘草泻心汤证
        原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）
        甘草四两（炙），黄芩三两，干姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两
        上六味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
        正误补缺：其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，此为胃中不和，胃气虚，客气上逆，甘草泻心汤主之。
        诠释：本证之下利日数十行，谷不化为胃肠蠕动加快，食物下行过速所致，其味秽臭，与四逆汤证之下利清谷不同。
        四、干姜黄芩黄连人参汤证
        原文：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）
        干姜，黄芩，黄连，人参各三两
        上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。
        正误补缺：本自寒下，若食入口即吐，此为胃中不和，寒热格拒，干姜黄芩黄连人参汤主之。
        诠释：格则吐逆，格者吐逆之病名也。丹波元坚说：“然大旨不过本是胃虚膈热，医误吐下，故热搏于上，而冷甚于下也。”本证为里部寒热格拒之证。
        五、黄连汤证
        原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）
        黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，半夏半升（洗），大枣十枚（擘）
        上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二，疑非仲景方。
        正误补缺：伤寒解之后，胸中烦热，胃中不和，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
        诠释：本证为生姜泻心汤类证。参157条“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”两方只一味之差，桂枝易生姜。
第四节  里部单、兼、合证
        一、白头翁汤证
        原文：热利下重者，白头翁汤主之。（371）
        下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）
        白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两
        上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。
        诠释：本证为阳明热痢。
        二、葛根黄芩黄连汤证
        原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）
        葛根半斤，甘草二两（炙）黄芩三两，黄连三两
        上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
        正误补缺：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，若汗出而喘者，表未解也，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解已，利下不止者，葛根黄芩黄连汤主之。
        诠释：本证为表热里热合证，参照163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本条与163条错简。桂枝证误下形成桂枝人参汤证，麻杏甘石汤证误下协热下利，形成葛根黄芩黄连汤证。
三、黄芩汤证和黄芩加半夏生姜汤证
        原文：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）
        黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）
        上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
        黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），半夏半升（洗），生姜一两半（一方三两，切）
        正误补缺：热利，腹中痛者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
        诠释：本证为里部阳明热利证，参358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。”补入腹中痛。
        四、小承气汤证
        1、小承气汤主证
        原文：阳明病，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（214）
        伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
        阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）
        大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者炙）
        上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者勿服之。
        诠释：大承气汤证脉为迟脉，如阳明病出现数疾之脉，为胃气衰败的表现。正如方有执所说：“滑疾有不宁之象，不可不知。”249条为错简，参213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”两条方证恰好相反，故修正。小承气汤证为阳明病兼太阴虚证，故尔小承气汤多用于阳明病转太阴虚的中间过程。或胃气本虚而形成阳明证者。
        2、小承气汤适应证
        （1）探试法
        原文：……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，与大承气汤；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，与桂枝去桂加茯苓白术汤；攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕，与五苓散；若其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）
        诠释：小承气汤为一中介方，属阳明热与太阴虚合证方，仲景辨不清是阳明引起的不大便，还是太阴引起的不大便时，则以小承气汤测试，使用小承气汤后，转矢气者为阳明病，不转矢气者为太阴病。什么为“转矢气”呢？一般认为有气从肛门排出即放屁。资料表明，转是还，返回的意思。209条“腹中转矢气”腹中怎能放屁呢？实际上是服小承气汤后，肠蠕动增强，推动肠中浊气欲以肛门排出，行至燥屎处，阻塞不得出，复还腹中，移时再作，肠鸣有声，如果是太阴病，肠中无燥屎形成，就没有转矢气形成，服后则泄。
        （2）慎用法
        原文：得病二三日，脉弱，无太阳，柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。
        诠释：阳明病出现脉弱，烦躁，心下硬说明明兼有太阴虚的成份，攻下时，要十分慎重。
        五、麻子仁丸证
        原文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸气之。（247）
        麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一只（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
        上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。
        正误补缺：趺阳脉浮而涩，此为胃气强，脾为约，小便数，大便则硬，麻子仁丸主之。
        诠释：胃强脾约，胃热肠燥，津液受伤，脾不为胃行其津浪，津液不能定期入胃中，大便则硬。参203条“以亡津液，胃中干燥，故当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”由此两条可以看出，脾主水液代谢，“脾家”是一个系统，如胃家。功能正常，津液自还胃中，失常则不能还入胃中，形成大便硬。
第五节  里部的合并病
一、茵陈蒿汤证
原文：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）
茵陈蒿六两，栀子十四枚，擘 ，大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煎茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去渣，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹满，黄从小便去也。
诠释：阳明病黄疸证，临床多见于黄疸型肝炎。
二、大柴胡汤证，
        1、大柴胡汤主证
        原文：伤寒发汗，汗出不解，心中痞硬。呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（145）
        太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
        柴胡半斤，黄苓三两，芍药三两，半夏半升（洗）
        生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）
        上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
诠释：小柴胡汤证兼里热者，为大柴胡汤证。《宋本》无大黄，《金匮要略》《时后方》《千金方》《外台秘要》皆有大黄，从方剂来看，本方的主要作用在于治疗半表半里证与阳明合病，当加大黄。枳实、芍药、大黄三味药配合，泻下作用极强，每日可达十五六次，缺一不可，可见中药配伍的重要性。临床多见于胆囊炎、胰腺炎。
        2、大柴胡汤适应证
原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136）
诠释：本证为阳明病影响半表半里者。全方和解表里，通下里实。三部六病调胃汤即有本方化裁而来，临床只要有聚关脉和阴明实即可使用，其泻下作用不亚于大承气汤。
        三、柴胡加芒硝汤证
        原文：伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。……潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
        柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢（本云，五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两
        上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解，更作。
诠释：本证为小柴胡汤证兼里实证。潮热为阳明热型，为燥屎内结的外证，本证较大柴胡汤证轻，大柴胡汤为二阳合证，本方证为先表后里。临床多见于胆石症。