瘀热可温通 寒实可苦寒攻下——学经典临床发挥

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瘀热可温通 寒实可苦寒攻下——学经典临床发挥

中国中医药报 第2731期

    医圣张仲景《伤寒杂病论》于寒热并用治法，论之甚详。辛开苦降、寒温杂投，治寒热错杂、中气塞之痞满腹痛、呕利诸证，自不待言，更有泄热逐瘀为主，佐以温通，治瘀热互结、下焦蓄血之少腹急结硬满、如狂发狂以及温里散寒，佐以苦寒泄下，治寒实内结，胁下偏痛、便秘脉弦者。临证行之，其功甚伟。

    泄热逐瘀为主，佐以温通法治疗瘀热互结、下焦蓄血证，在《伤寒论》相关方剂有桃核承气汤等方。方以调胃承气汤加桃仁，清热泄下，活血逐瘀，乃《内经》“血实者宜决之”之法。所以可治“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……外解已，但少腹急结者”，即外感病不解，邪热下陷，与瘀血互结下焦之“蓄血证”。瘀热互结证，方中何以用桂枝？笔者考诸《金匮要略》桂枝茯苓丸、土瓜根散方意，以为药用桂枝乃意在温通活血，以血得热则行故也。《素问·调经论》所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之”，意亦在提示活血不能专用寒凉之理。

    曾治一农妇赵某，36岁。失眠健忘年余，每日睡眠不足4小时，遇事转瞬即忘，生活难以自理，月经失调，数月不至，饮食尚调，小便如常，大便偏干。诊查：扪双侧少腹有局限深压痛，舌质暗有紫斑，苔薄腻，脉象弦数。辨证属瘀血内结，瘀热扰心，治拟逐瘀泻热、活血散结。方取桂枝茯苓丸、桃核承气汤意，给予桂枝、赤白芍、茯苓、桃仁、丹皮、酒军，送服云南白药。服药2剂，月经自下，再进1剂，顿下恶血如注，裹夹鹅蛋大污黑血块。至此，神疲思睡，日后其病如失。随访多年，睡眠良好。此例即瘀热互结于下焦，乃西医所谓妇女盆腔瘀血综合征之类，以突出失眠健忘、烦躁如狂，伴有腹痛、腰痛、月经痛、性交痛、痔疮痛诸痛症，而客观检查无所见为临床特点。曾用补益心脾、滋阴养血、清心宁神中药无效，即提示病机非虚。舌暗而有紫斑，脉弦数，且月经数月不至，扪双侧少腹有局限深压痛，则为瘀血内结之明证。瘀血日久化热，必成瘀热互结之势。治当逐瘀泻热、活血散结。处方用桂枝配合大黄等寒温同用者，意在借桂枝温通活血通经也。
    糖尿病诸多并发症，尤其是糖尿病足坏疽一症，既有热毒壅郁之证候，更有血脉痹阻之病机。故其治疗大剂清热解毒之下，需略加温通之药，如桂枝、白芷、鹿角片、白芥子之类，温以通之。曾治老年女性蒋氏，年72岁。糖尿病10余年，发生足坏疽3月有余。左足五趾俱受累，局部黑烂，骨露于外，流水，味臭，皮肤溃烂已至足背，伴有肢体麻木，夜间痛甚，影响睡眠，大便数日1行。痛苦异常。诊查：肌肤甲错，双手爪甲枯萎，舌质暗红，苔腻略黄，脉象沉细而滑。辨证属于气阴两虚，络脉血瘀，热毒壅滞。治拟益气活血通络，清热散结解毒。方取黄芪桂枝五物汤及补阳还五汤、四妙勇安汤之意，药用黄芪、桃仁、红花、赤白芍、川怀牛膝、木瓜、玄参、丹参、鬼箭羽、仙灵脾、桂枝、银花、黄连、生当归、甘草、水蛭、地龙等，配合中药散剂(珍珠粉、五倍子粉等)外用。服药30剂，肢体疼痛减轻，足背创面缩小，后以原方加减出入，治疗4月余，足坏疽治愈，精神体力均佳，五趾中中趾自然脱落，其他四趾完全愈合。随访3年，病情持续稳定。足坏疽未再复发。此例即典型糖尿病足坏疽患者，乃消渴病日久，失治误治，内热伤阴耗气，久病入络，络脉瘀结，加以热毒壅结所致。其未发生坏疽之时，可治以益气养阴活血通络，固然可用搜风通络虫类、舒筋活络藤类和温通中药，而已发生坏疽者，亦当重视清热解毒治法，并处理好清热与温通、扶正治本与祛邪治标、内治与外治之关系。此例方中大剂清热解毒而配用桂枝、仙灵脾者，亦桃核承气汤用桂枝之意趣。

    而温里散寒为主，佐以苦寒泄下法治疗寒实内结、腑气不通证，在《金匮要略》有所谓大黄附子汤证。方中药用附子大辛大热，温里散寒而破结，有冲墙倒壁之功，用细辛辛温散寒，亦走而不守，故适用于里寒内结之实证。既为寒实，用苦寒攻下之大黄何意？古人有谓之“制性存用”也。大黄号为将军，苦寒沉降，有攻邪泄下、推陈致新之用，与附子、细辛诸热药相合，则寒性为制而泄下功用独存焉。今日临证常用治急腹症、慢性肾衰尿毒症等，屡取佳效。曾见一中年男子，病腰腹剧痛难忍，医者以为泌尿系结石，证属湿热，用清利湿热剂无效，强用度冷丁止痛，所以渐有麻醉药成瘾之势。后见其腰腹疼痛偏于右侧，弓背蜷身，虽有低热而畏寒喜温，口不渴，舌苔灰腻而滑，脉沉弦不数，B超提示胆囊炎，认为辨证当属寒实内结，改投大黄附子汤加味，3剂病安。岂可见结石、炎症、腻苔即谓湿热耶？晚辈临证还常师日本汉方医家矢数道明大黄附子汤治疗偏侧疼痛之经验，用该方治疗腰椎退行性病变偏侧腿痛等，亦有卓效。如曾治陈某女性，年近花甲，病腰髋部酸痛牵及右下肢疼痛半年余不解。经X线摄片等检查，西医诊断为腰椎骨质增生，退行性病变，遂求中医诊治。刻下腰髋部酸痛，牵及右侧下肢，影响正常步履，活动后尤甚，畏寒背冷，小便尚调，大便每日1次。舌质暗红，苔腻，脉象细弦。辨证属于肝肾亏虚，气虚血瘀，筋骨失养，兼以寒湿凝滞经络气血。投方大黄附子汤合芍药甘草汤加味，结果3剂而腰腿痛减，改方滋补肝肾、强筋壮骨调理而安。此先用大黄附子汤合芍药甘草汤者，意在温经散寒，破结祛瘀，缓急以止痛也。虽治标之法，取效则速。此又仲景方治现代疑难病之巧也。(赵进喜 北京中医药大学东直门医院)

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曾治一农妇赵某，36岁。失眠健忘年余，每日睡眠不足4小时，遇事转瞬即忘，生活难以自理，月经失调，数月不至，饮食尚调，小便如常，大便偏干。诊查：扪双侧少腹有局限深压痛，舌质暗有紫斑，苔薄腻，脉象弦数。
辨证属瘀血内结，瘀热扰心，治拟逐瘀泻热、活血散结。方取桂枝茯苓丸、桃核承气汤意，给予桂枝、赤白芍、茯苓、桃仁、丹皮、酒军，送服云南白药。服药2剂，月经自下，再进1剂，顿下恶血如注，裹夹鹅蛋大污黑血块。至此，神疲思睡，日后其病如失。随访多年，睡眠良好。
此例即瘀热互结于下焦，乃西医所谓妇女盆腔瘀血综合征之类，以突出失眠健忘、烦躁如狂，伴有腹痛、腰痛、月经痛、性交痛、痔疮痛诸痛症，而客观检查无所见为临床特点。舌暗而有紫斑，脉弦数，且月经数月不至，扪双侧少腹有局限深压痛，则为瘀血内结之明证。瘀血日久化热，必成瘀热互结之势。治当逐瘀泻热、活血散结。处方用桂枝配合大黄等寒温同用者，意在借桂枝温通活血通经也。

糖尿病诸多并发症，尤其是糖尿病足坏疽一症，既有热毒壅郁之证候，更有血脉痹阻之病机。故其治疗大剂清热解毒之下，需略加温通之药，如桂枝、白芷、鹿角片、白芥子之类，温以通之。
曾治女性蒋氏，72岁。糖尿病10余年，发生足坏疽3月有余。左足五趾俱受累，局部黑烂，骨露于外，流水，味臭，皮肤溃烂已至足背，伴有肢体麻木，夜间痛甚，影响睡眠，大便数日1行。痛苦异常。诊查：肌肤甲错，双手爪甲枯萎，舌质暗红，苔腻略黄，脉象沉细而滑。辨证属于气阴两虚，络脉血瘀，热毒壅滞。治拟益气活血通络，清热散结解毒。
方取黄芪桂枝五物汤及补阳还五汤、四妙勇安汤之意，药用黄芪、桃仁、红花、赤白芍、川怀牛膝、木瓜、玄参、丹参、鬼箭羽、仙灵脾、桂枝、银花、黄连、生当归、甘草、水蛭、地龙等，配合中药散剂(珍珠粉、五倍子粉等)外用。
服药30剂，肢体疼痛减轻，足背创面缩小，后以原方加减出入，治疗4月余，足坏疽治愈，精神体力均佳，五趾中中趾自然脱落，其他四趾完全愈合。