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[推荐] 临证用药加减不当辨析

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发表于 2014-1-3 19:19:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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临证用药加减不当辨析

王金亮 山西省平遥县中医院

  中医治病重在辨证论治。但疾病原因往往是复杂的,症候表现有时也有疑似之处,故遣方用药稍不留意则差之毫厘,失之千里。
  外感表虚证
  王某,女,47岁,2005年11月6日初诊。
  诉外感10余日,始发热,体温38.7℃,曾服扑热息痛好转,热势虽退,但仍恶风汗出不止,经当地乡医治疗数日未果,查其处方,用桂枝汤去姜枣加收敛止汗之品:龙骨18克,牡蛎12克,麻黄根6克,浮小麦30克。
  笔者观患者面容憔悴,着厚衣裤,神疲乏力,肌肤汗出不止,脉浮缓,重按无力,舌淡苔白,脉证合参,证属太阳中风表虚证,然前医以桂枝汤立方何而无效,细思其去姜枣加大量龙牡并麻黄根、浮小麦等敛汗之品,则失桂枝汤调和营卫之功,且收涩之药致敛邪不去。
  笔者处方仍以桂枝汤原方合玉屏风散主之:桂枝10克,白芍10克,生黄芪15克,白术15克,防风6克,甘草6克,生姜3片,大枣3枚,3剂水煎服。
  二诊,汗出恶风大减,精神好转,立方玉屏风散3剂,诸症悉平。
  崩漏证
  李某,女,32岁,2007年8月2日初诊。
  主诉:不规则阴道出血10天。出血量多,每有紫黑血块,伴少腹疼痛不适,面色萎黄,神疲懒言,四肢不温。问其病史,一月前因意外怀孕行药物流产,流产后出血自行停止,然本次月经来潮则呈崩漏之势,其言日前曾经当地中医治疗,观其方药以少腹逐瘀汤加阿胶、黑艾叶、龙骨、海螵蛸、仙鹤草。
  此患者流产后月经复来成崩之势,必乃瘀血作祟。前医立方以少腹逐瘀汤本应取效。当观其加减以止血收敛之品,则成活血与止血相互矛盾之势,故血崩不止反剧。笔者仍以少腹逐瘀汤为治。
  组方:炒小茴香3克,炒干姜5克,延胡索9克,炒五灵脂6克,没药5克,当归15克,生蒲黄9克,肉桂5克,赤芍9克,水煎服,3剂。
  二诊,药后有血块排出,块出腹痛减轻,出血渐停,立方以八珍汤气血双补,以复其后。
  带下证
  张某,女,41岁,2009年2月初诊。
  主诉:带下清稀量多,少腹冷痛,四肢不温,经水推后。问其病史,患者言其带下量多已半年有余,带下色白黏稠,曾经当地中医治疗,查其所服方药:完带汤加金银花15克,鱼腥草12克,蒲公英12克,黄柏9克,栀子9克。共服5剂。
  服药后带下由稠转清稀,量多不止,同时伴少腹冷痛,诊其脉沉迟,舌淡苔白。带下一证以湿为多,湿邪成患多责脾虚,《傅青主女科》完带汤即为脾湿带下而设,此患者服完带汤当为辨证恰当,本应收效。
  但其加以诸多苦寒之品,其本意以清热消炎立意,而不知脾虚带下用之苦寒则反成“寒生湿”之虑,故患者反而带下清稀量多,经久难愈,故仍以完带汤加减。
  组方:焦白术30克,炒山药30克,芥穗炭5克,柴胡3克,陈皮3克,车前子9克,苍术9克,党参9克,炒白芍15克,炒薏仁15克,肉桂5克。水煎服,5剂,每日一剂。
  二诊,服药后带下量渐少,精神好转,已无腹痛,嘱其服金匮肾气丸3盒以巩固疗效,后带下病无复发。
  “医者意也”为医之道重在辨证,处方用药务在专而精。张仲景创经方当为楷模,然当今之士遣方用药受多种原因影响,临症之时加减失当,常使经方变味,时方失效。笔者立此篇以供临证医者共讨之。

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发表于 2014-1-4 08:32:05 | 显示全部楼层
实践出真知。观病之难难于辩证,辩证之难在于理明,学习了[s:187]
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发表于 2014-1-4 10:26:36 | 显示全部楼层
第一次处方 少了生姜大枣,乱改医圣处方 故不效很正常
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